無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)病例的臨床特征及影響因素分析

陳麗媛 徐詠 王輝 徐曉昕 謝建生

南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院醫(yī)學(xué)遺傳中心（廣東深圳518000）

無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)（non-invasive prenatal testing，NIPT）是通過(guò)對(duì)母體血液中循環(huán)的游離DNA 進(jìn)行平行測(cè)序，估算出胎兒染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)率的一種檢測(cè)方法，不僅能篩查胎兒21-三體（trisomy 21，T21）、18-三體（trisomy 18，T18）、13-三體（trisomy 13，T13），也能發(fā)現(xiàn)部分其他染色體非整倍體或結(jié)構(gòu)異常。2016年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《規(guī)范有序開(kāi)展孕婦外周血胎兒游離DNA 產(chǎn)前篩查與診斷工作的通知》指出NIPT的目標(biāo)疾病為T21、T18、T13。既往研究及國(guó)外指南提出NIPT可無(wú)年齡限制，篩查測(cè)范圍也不局限于3 對(duì)常見(jiàn)（T21、T18、T13）染色體非整倍[1]。據(jù)報(bào)道[2]，NIPT 作為一線篩查方案時(shí)，高危孕婦和低危孕婦的非整倍體胎兒的檢出率可分別增加5.9%和12.4%，異常胎兒的出生率分別降低29.9%和33.4%；侵入性產(chǎn)前診斷率分別下降71.7%和60.0%，與其相關(guān)的胎兒丟失率分別下降90.9%和73.5%。與傳統(tǒng)的生化和超聲篩查相比，NIPT 有許多優(yōu)勢(shì)，如更高的敏感性和特異性[3-4]。盡管NIPT 存在許多優(yōu)勢(shì)，但是在我國(guó)臨床實(shí)踐中NIPT篩查的適用人群及篩查目標(biāo)疾病譜還存在著許多爭(zhēng)議，需要廣泛的驗(yàn)證來(lái)確定其在不同人群和不同目標(biāo)疾病中的篩查效率。

為此，本研究通過(guò)回顧性分析19 895例在深圳市成功行NIPT檢測(cè)的高風(fēng)險(xiǎn)病例的特點(diǎn)，評(píng)估NIPT 在不同臨床特征人群及不同目標(biāo)疾病的陽(yáng)性檢出率，探討影響NIPT高風(fēng)險(xiǎn)病例產(chǎn)前診斷、PPV及妊娠結(jié)局的可能因素，為NIPT個(gè)體化遺傳咨詢提供更可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料自2018年1月1日至2018年12月31日在南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院成功行NIPT的孕婦共19 895例，1年內(nèi)無(wú)輸血、器官移植、骨髓移植、免疫治療等異體細(xì)胞輸入史。

1.2 儀器與試劑（1）NIPT：采用胎兒染色體非整倍體（T21、T18、T13）檢測(cè)試劑盒（聯(lián)合探針錨定連接測(cè)序法）在BGISEQ500 測(cè)序平臺(tái)（均購(gòu)自武漢華大基因科技有限公司）進(jìn)行全基因組大規(guī)模平行測(cè)序。（2）染色體檢查：染色體診斷方法包括G顯帶核型分析及染色體微陣列分析（chromosome microarray analysis，CMA）（CytoScanTM 750K，美國(guó)Affymetrix公司）

1.3 方法回顧性分析19 895例在南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院成功行NIPT檢測(cè)的孕婦臨床資料，分別按孕婦年齡、血清學(xué)篩查結(jié)果、NT、USM分組統(tǒng)計(jì)分析染色體疾病的高風(fēng)險(xiǎn)檢出率、染色體驗(yàn)證率、PPV及妊娠選擇。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel 2007及SPSS 20.0 軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率表示，分類變量采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NIPT結(jié)果NIPT 共檢出高風(fēng)險(xiǎn)病例200例，高風(fēng)險(xiǎn)檢出率為1.01%（200/19 895）。高風(fēng)險(xiǎn)病例中包括：52例T21（26.00%）、14例T18（7.00%）、8例T13（4.00%）、83例性染色體數(shù)目異常（41.50%）、43例其它染色體異常（21.50%）。按孕婦年齡、血清學(xué)篩查情況、胎兒NT結(jié)果、胎兒超聲軟指標(biāo)結(jié)果分別計(jì)算NIPT高風(fēng)險(xiǎn)率，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，見(jiàn)表1。

2.2 NIPT高風(fēng)險(xiǎn)病例的染色體核型驗(yàn)證情況及染色體結(jié)果分析200例NIPT篩查高風(fēng)險(xiǎn)病例中10例因失訪染色體核型驗(yàn)證情況未知，154例高風(fēng)險(xiǎn)病例選擇染色體檢查，36例拒絕染色體檢查，染色體驗(yàn)證率為81.05%（154/190）。染色體結(jié)果與NIPT 結(jié)果符合的98例，總體PPV為63.63%（98/154），染色體結(jié)果與NIPT 不符合病例56例，假陽(yáng)性率為36.36%（56/154）。按NIPT高風(fēng)險(xiǎn)類型、孕婦年齡、血清學(xué)篩查、NT、USM分類計(jì)算NIPT高風(fēng)險(xiǎn)病例的染色體驗(yàn)證率及PPV，分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，見(jiàn)表2。

2.3 NIPT篩查高風(fēng)險(xiǎn)病例的妊娠選擇200例NIPT篩查高風(fēng)險(xiǎn)病例10例失訪（5.00%），190例獲得妊娠隨訪結(jié)果（95.00%）。（1）98例NIPT 結(jié)果與染色體結(jié)果符合的病例中，19例選擇繼續(xù)妊娠（19.39%），其中包含1例T21，18例SCA，79例選擇終止妊娠（80.61%）。（2）36例拒絕染色體檢查的未確診家庭中19例擇繼續(xù)妊娠（52.8%）；17例終止妊娠（47.3%）。按不同NIPT高風(fēng)險(xiǎn)類型、孕婦年齡、血清學(xué)篩查情況、胎兒NT 結(jié)果、胎兒超聲軟指標(biāo)分別分類的NIPT高風(fēng)險(xiǎn)染色體確診及拒絕染色體確診病例的妊娠選擇見(jiàn)表3。

表1 19 895例孕婦按不同臨床指標(biāo)分類的NIPT高風(fēng)險(xiǎn)率分析Tab.1 Analysis for high-risk detection rates of NIPT according to 19 895 pregnancies clinical characteristic

表2 NIPT高風(fēng)險(xiǎn)病例的染色體驗(yàn)證情況及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分析Tab.2 Analysis for prenatal diagnosis rates and PPVs of NIPT-high risk cases

表3 NIPT高風(fēng)險(xiǎn)染色體確診及拒絕染色體確診病例的妊娠選擇分析Tab.3 Analysis for pregnancy outcomes of cases confirmed as abnormal results and declined prenatal diagnosis

3 討論

前期研究提示NIPT 具有較高的檢出率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、敏感性、特異度，檢測(cè)疾病譜較傳統(tǒng)篩查要寬[4-6]。2016年美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)會(huì)NIPT 臨床應(yīng)用的指南推薦“告知所有孕婦NIPT是T13、T18、T21 敏感性最高的篩查方法”，建議向所有孕婦提供NIPT[1]。在深圳政府的大力支持下深圳的NIPT檢測(cè)費(fèi)用已降至855 元，同時(shí)該項(xiàng)目已經(jīng)納入醫(yī)保范疇，因此NIPT的臨床應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，深圳市的NIPT篩查人群及篩查效率可能會(huì)有別于其它地區(qū)，本研究的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)對(duì)本地區(qū)的NIPT 遺傳咨詢更具有指導(dǎo)意義，同時(shí)也可為其它地區(qū)產(chǎn)前篩查衛(wèi)生政策的制定提供借鑒作用。

回顧在本中心成功完成NIPT檢測(cè)的19 895例孕婦，共檢出高風(fēng)險(xiǎn)病例200例，篩查高風(fēng)險(xiǎn)率為1.01%，與前期報(bào)道[7]相近。發(fā)現(xiàn)NIPT的高風(fēng)險(xiǎn)檢出率受孕婦年齡、血清學(xué)篩查結(jié)果、胎兒NT及胎兒軟指標(biāo)影響；孕婦高齡、血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)、NT ≥0.3 cm、胎兒超聲軟指標(biāo)異常人群的NIPT高風(fēng)險(xiǎn)檢出率均較高，與既往研究[8-10]相符。200例NIPT高風(fēng)險(xiǎn)病例中構(gòu)成比由高到低分別為：SCA（41.50%）、T21（26.00%）、其它常染色體異常（21.50%）、T18（7.00%）、T13（4.00%），說(shuō)明在進(jìn)行目標(biāo)疾病篩查的同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)大量其它異常，與前期報(bào)道相符[9，11]，對(duì)于是否應(yīng)該進(jìn)行胎兒SCA及其它染色體異常的常規(guī)產(chǎn)前篩查，目前尚無(wú)共識(shí)，目前大部分檢測(cè)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)其它染色體異常均會(huì)以附加報(bào)告的形式告知孕婦及家屬，因此隨著NIPT的普及，臨床咨詢時(shí)將發(fā)現(xiàn)大量其它類型染色體異常。

本研究190例隨訪成功的NIPT篩查高風(fēng)險(xiǎn)病例染色體驗(yàn)證率為81.05%（154/190），前期研究也提出高風(fēng)險(xiǎn)病例拒絕確診是NIPT篩查后不可忽視的問(wèn)題[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)病例染色體驗(yàn)證率受胎兒NT 影響；NT ≥0.3 cm的人群染色體驗(yàn)證率最低，在深圳市NIPT篩查高風(fēng)險(xiǎn)病例的產(chǎn)前診斷費(fèi)用大部分由檢測(cè)機(jī)構(gòu)提供給篩查者的保險(xiǎn)支付，推測(cè)拒絕確診的原因可能與NT ≥0.3 cm 合并NIPT篩查高風(fēng)險(xiǎn)病例更傾向于認(rèn)定胎兒存在異常直接引產(chǎn)有關(guān)，因此臨床醫(yī)師對(duì)于NT ≥0.3 cm的孕婦在選擇下一步檢查時(shí)需要慎重，前期研究建議該類孕婦首選產(chǎn)前診斷而非NIPT[14-15]。

本研究154例選擇染色體驗(yàn)證病例的總體PPV為63.63%（98/154），各類型染色體異常的PPV由高到低分別為T21（97.62%）、SCA（68.25%）、T18（66.67%）、T13（40.00%）、其它染色體非整倍體（17.14%），T21的假陽(yáng)性率最低，其余染色體疾病的假陽(yáng)性率偏高，這與前期研究[5，11-12]相符。造成NIPT 假陽(yáng)性率的原因包括技術(shù)因素，胎兒因素，母體因素[16-18]，目前尚不可避免，因此NIPT 技術(shù)的明確定位仍然是“篩查技術(shù)”，不能僅憑NIPT篩查結(jié)果做出妊娠選擇。同時(shí)本研究也提示在沒(méi)有其它篩查方法的前提下NIPT 對(duì)于SCA及其它染色體異常的篩查具有潛在的價(jià)值，與前期研究結(jié)果相似[19]。本研究中NT ≥0.3 cm及胎兒超聲軟指標(biāo)異常人群的PPV 顯著升高，與既往的研究結(jié)果相符[8-10]，說(shuō)明在NT ≥0.3 cm及胎兒超聲軟指標(biāo)異常人群染色體異常的發(fā)生率較高，這類人群如果拒絕產(chǎn)前診斷，NIPT 作為候選篩查方法也具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

98例染色體結(jié)果與NIPT 結(jié)果符合病例的總體終止妊娠率為80.61%（79/98），其妊娠終止率與NIPT高風(fēng)險(xiǎn)類型及胎兒超聲軟指標(biāo)結(jié)果有關(guān)，各類型染色體異常妊娠終止率由高到低分別為T18（100%）、T13（100%）、其它染色體非整倍體（100%）、T21（97.56%）、SCA（58.14%），說(shuō)明篩查者對(duì)性染色體非整倍體異常及無(wú)超聲軟指標(biāo)異常的胎兒接受度較高，與前期報(bào)道相符[13，20-21]。36例拒絕確診的NIPT高風(fēng)險(xiǎn)病例中17例選擇直接終止妊娠，其妊娠終止率與NIPT高風(fēng)險(xiǎn)類型、血清學(xué)篩查情況、胎兒NT 結(jié)果、胎兒超聲軟指標(biāo)結(jié)果有關(guān)，其中T21 高風(fēng)險(xiǎn)、血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)、NT ≥0.3 cm及胎兒超聲軟指標(biāo)結(jié)果異常人群的妊娠中終止率均高于同分類人群，說(shuō)明NIPT 21-三體高風(fēng)險(xiǎn)及NIPT高風(fēng)險(xiǎn)合并血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)/NT ≥0.3 cm/胎兒超聲軟指標(biāo)異常家庭更容易拒絕確診直接終止妊娠。其原因可能與外界宣傳NIPT 技術(shù)對(duì)篩查T21“99.99%”的高檢出率，導(dǎo)致孕婦甚至部分遺傳咨詢醫(yī)師混淆了NIPT 技術(shù)的檢出率和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值的概念，造成部分孕婦在篩查出T21 等高風(fēng)險(xiǎn)后，錯(cuò)誤地拒絕介入性產(chǎn)前診斷而直接選擇終止妊娠。前期研究證實(shí)PPV 在臨床咨詢及后續(xù)處理中更具有參考價(jià)值和指導(dǎo)意義[22]，檢測(cè)機(jī)構(gòu)應(yīng)該告知孕婦及醫(yī)師的相應(yīng)的PPV，同時(shí)需要在臨床醫(yī)師中不斷加強(qiáng)培訓(xùn)及宣傳，提高NIPT 臨床應(yīng)用的后續(xù)咨詢處置水平。

本研究中的不足之處包括：10例NIPT高風(fēng)險(xiǎn)孕婦失訪，36例NIPT高風(fēng)險(xiǎn)家庭拒絕產(chǎn)前診斷，未能對(duì)NIPT篩查假陽(yáng)性病例進(jìn)行孕婦外周血及胎盤檢測(cè)。在今后的研究中需要著重強(qiáng)調(diào)高風(fēng)險(xiǎn)病例產(chǎn)前診斷的必要性，建議假陽(yáng)性病例盡經(jīng)可能的行進(jìn)一步檢測(cè)，明確假陽(yáng)性的原因，完善隨訪方案，降低失訪率。

綜上所述，本研究基于深圳市孕婦不同的臨床特征分組統(tǒng)計(jì)NIPT高風(fēng)險(xiǎn)檢出率、高風(fēng)險(xiǎn)病例染色體驗(yàn)證率、NIPT的PPV、妊娠選擇，前期研究這類統(tǒng)計(jì)分析較少。本研究發(fā)現(xiàn)具有不同臨床特征孕婦的NIPT高風(fēng)險(xiǎn)檢出率、高風(fēng)險(xiǎn)病例染色體驗(yàn)證率、NIPT的PPV、妊娠選擇存在差異，因此NIPT 遺傳咨詢時(shí)的側(cè)重點(diǎn)需要個(gè)體化。本研究的數(shù)據(jù)可為臨床個(gè)體化遺傳咨詢及處理提供的參考；對(duì)于產(chǎn)前篩查衛(wèi)生政策的制定有一定意義。