老年髖部骨折患者術后吸入性肺炎危險因素及短期預后的分析

姜駱永 黃曉陽 謝偉 岑景文 李瑛 王滿宜 孫煒

深圳大學第一附屬醫(yī)院/深圳市第二人民醫(yī)院1骨科，2老年醫(yī)學科（廣東深圳518000）

肺炎是老年髖部骨折患者術后最常見的并發(fā)癥[1]，發(fā)生率為3.2%～18%[2-3]。它與老年髖部骨折患者術后病死率增加密切相關，其危險因素已被確定[4]。老年髖部骨折患者年齡大、伴有多種內科疾病，機體各項生理功能減退，生理反射減弱，口咽部或胃內容物易誤吸入呼吸道導致吸入性肺炎[5]。而骨折發(fā)生以后，疼痛加上住院治療導致周圍環(huán)境的改變，易誘發(fā)認知功能障礙，骨折后長時間臥床，又增加了誤吸的風險。因此，吸入性肺炎是肺炎的常見類型，占70歲以上所有肺炎病例的70%～80%，病死率高達40%～60%[6]?？紤]到老年虛弱患者吸入性肺炎的高發(fā)病率及病死率，在老年髖部骨折術后患者中識別吸入性肺炎的危險因素變得越來越重要。然而，以往關于老年髖部骨折并發(fā)癥的研究主要報道肺炎，但很少有研究吸入性肺炎及其危險因素以及對預后的影響[7]。本研究回顧性分析本院2016年1月至2019年12月收治的545例老年髖部骨折，旨在探討老年髖部骨折患者術后吸入性肺炎的危險因素，對其短期預后的影響，為老年髖部骨折術后患者圍手術期有效防范和治療吸入性肺炎提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究屬于回顧性研究，在醫(yī)院倫理委員會的批準下，選取2016年1月至2019年12月于深圳市第二人民醫(yī)院接受手術治療的老年髖部骨折患者共545例，其中男162例，女383例；股骨頸骨折349例、股骨轉子間骨折196例；行人工股骨頭置換手術290例，全髖關節(jié)置換83例，股骨髓內釘內固定172例。

1.2 納入和排除標準納入標準：（1）年齡≥65歲；（2）低能量損傷；（3）診斷為新鮮髖部骨折（股骨頸骨折或股骨轉子間骨折）并且接受了關節(jié)置換和股骨近端髓內釘手術的患者。排除標準：（1）腫瘤轉移導致的病理性骨折患者；（2）假體周圍骨折患者；（3）多發(fā)骨折患者。

患者有誘發(fā)吸入性肺炎的危險因素，包括有飲水、進食嗆咳史，餐后反流史。X線胸片或者CT上有新發(fā)的肺浸潤性病灶并伴有下列表現(xiàn)之一：（1）發(fā)熱；（2）咳嗽，咳膿痰或痰內混合有食物殘渣；（3）肺部新出現(xiàn)濕啰音和（或）肺實變體征；（4）血常規(guī)白細胞總數(shù)或中性粒細胞升高。一些患者需要進行吞咽激發(fā)實驗和吞水實驗來協(xié)助診斷[8]。

1.3 研究方法根據(jù)是否確診吸入性肺炎，分為吸入性肺炎組和無吸入性肺炎組（對照組），收集患者的臨床資料，包括：（1）年齡、性別、體質指數(shù)（BMI）和美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分類情況。（2）既往病史，包括糖尿病、癡呆和腦卒中，與呼吸系統(tǒng)有關的病史（如慢性阻塞性肺病和哮喘）。（3）手術相關資料，包括手術時間、損傷與術前等待時間、麻醉方法、術后譫妄等。（4）實驗室檢查，包括入院時的白蛋白。（5）預后指標，包括住院時間、入住重癥監(jiān)護病房（ICU）的病例數(shù)和院內病死率。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料（年齡、住院時間、術前等待時間、BMI、白蛋白水平、ASA評分、手術時間、麻醉時間、入住ICU病例數(shù)）符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料（性別、麻醉方式、手術方式、腦血管病史、譫妄發(fā)生率、住院病死率）以例（%）表示，采用χ2檢驗。多因素分析中采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 吸入性肺炎組和對照組患者相關危險因素分析545例患者中男162例（29.7%），女383例（70.3%），患者的平均年齡為（79.2±7.6）歲。其中吸入性肺炎組28例（5.1%），平均年齡為（82.8±6.7）歲，男12例（42.9%），女16例（57.1%）。對照組517例，男150例，女367例，平均年齡為（79.0±7.5）歲。吸入性肺炎組患者年齡比對照組大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

吸入性肺炎組的BMI[（16.2±3.2）kg/m2]明顯低于對照組BMI（21.8±3.9）kg/m2]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。在吸入性肺炎組患者中，營養(yǎng)不良和術后譫妄的發(fā)生率為64.3%和32.1%，而對照組為8.8%和15.1%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。在吸入性肺炎患者中，腦卒中的發(fā)生率為60.7%，明顯高于對照組（13.3%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。吸入性肺炎組ASA評分≥3的患者占比（82.1%）明顯高于對照組比（29.6%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

吸入性肺炎組手術時間[（89.0±25.7）min]明顯長于對照組[（68.3±18.30）min]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。吸入性肺炎組傷后至手術時間間隔≥48 h的患者比例（87.5%）顯著高于對照組（61.9%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。麻醉方法在兩組比較中差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 Logistic回歸分析經(jīng)單因素回歸分析，年齡、BMI、ASA分級、譫妄、腦卒中、營養(yǎng)不良、術中時間和術前等待時間延長（手術與損傷之間的時間間隔≥48 h）是吸入性肺炎的重要危險因素（表2）。

多因素分析顯示，年齡、低BMI、營養(yǎng)不良、術中時間和術前等待時間延長均為吸入性肺炎的獨立危險因素（表2）。

表1 老年髖部骨折吸入性肺炎組和對照組患者相關危險因素分析Tab.1 Analysis of related risk factors in the elderly hip fracture aspiration pneumonia group and control group例（%）

表2 單因素及多因素Logistic回歸分析結果Tab.2 Single&Multi factor Logistic regression analysis results

2.3 短期預后比較吸入性肺炎患者的平均住院時間（19.23±4.56）d，明顯長于對照組（9.86±2.35）d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。吸入性肺炎組需要進入ICU的病例數(shù)量15例（46.9%），明顯高于對照組13例（2.5%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。吸入性肺炎組的院內病死率也高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 老年髖部骨折吸入性肺炎組與對照組患者的短期預后比較Tab.3 Comparison of short-term pro gnosis between the elderly hip fracture aspiration pneumonia group and the control group例（%）

3 討論

隨著人口老齡化進程的加速，老年髖部骨折的發(fā)病率迅速增加。吸入性肺炎也呈現(xiàn)逐漸增長趨勢并且與年齡成正比[9]，它是老年人髖部骨折術后常見并發(fā)癥之一，也是老年患者死亡的原因之一，占所有老年肺炎死亡數(shù)量的1/3[10]。它分為化學性吸入性肺炎和感染性吸入性肺炎，老年人吸入性肺炎大多屬于后者，是由吸入口咽部分泌物中繁殖的病原菌所致的感染過程[11]。由于其臨床表現(xiàn)不典型，常表現(xiàn)為隱匿誤吸，可以在睡眠時發(fā)生，早期診斷困難，影像學改變滯后，易漏診或誤診。因此，當老年骨折患者有惡心、嘔吐病史，神志精神狀態(tài)及肺部體征發(fā)生變化時，需警惕吸入性肺炎的可能，此時應結合X線胸片或CT、纖維支氣管鏡檢查明確診斷。

回顧性研究表明，血紅蛋白、血清總蛋白水平、血清白蛋白水平是與吸入性肺炎高度相關的因素[12]，營養(yǎng)不良也與吸入性肺炎的發(fā)生密切相關[13]，高齡也被證實為髖部骨折患者術后并發(fā)癥和病死率的危險因素[9]，死于肺炎的患者BMI 顯著下降，吞咽困難的患病率較高[14]，而吞咽困難又會導致吸入性肺炎。本研究結果顯示年齡增加、低BMI、營養(yǎng)不良是吸入性肺炎的危險因素。因此，低BMI和營養(yǎng)不良與老年髖部骨折術后患者吞咽困難引起的吸入性肺炎密切相關，癡呆和譫妄被認為是吸入性肺炎的另外兩個危險因素[15-16]。在本研究中，吸入性肺炎患者中癡呆未反應出顯著差異，可能與研究病例數(shù)較少有關，缺乏關于疾病的臨床分級數(shù)據(jù)也可能是導致結果差異無統(tǒng)計學意義的原因。與對照組相比，單因素分析顯示吸入性肺炎組術后譫妄所占比例更高，但多元回歸分析顯示，譫妄也不是獨立危險因素。另一些研究中男性、ASA分類被確定為吸入性肺炎的危險因素[17]。在目前的研究中，吸入性肺炎患者男性占比更高，ASA評分更高，然而，除了ASA評分≥3的患者占比之外，本研究中并沒有表現(xiàn)出統(tǒng)計學上的顯著差異。

研究表明，較長的手術時間和術前等待時間被認為是吸入性肺炎的危險因素[18]。縮短術前等待時間（損傷與手術間隔的時間）可以降低老年髖部骨折患者術后肺炎的發(fā)生[19-20]。合并1種內科疾病主要影響術前等待時間（平均延長0.6～3 d），其中呼吸系統(tǒng)疾病影響最大[21]。手術持續(xù)時間較長可能歸因于多種因素，如麻醉的影響，醫(yī)生手術的熟練程度和骨折的類型，而延遲手術可能是由于患者伴有嚴重內科合并癥或者患者在受傷數(shù)天后才來醫(yī)院就診。雖然外科醫(yī)生不能完全控制手術的持續(xù)時間和術前等待時間，但應盡可能縮短入院后的術前等待時間。

本研究不僅研究了肺炎相關的危險因素，而且還研究了已知的吞咽困難和吸入性肺炎的危險因素，腦卒中患者常常出現(xiàn)吞咽困難，吞咽困難患者發(fā)生吸入性肺炎發(fā)生率增加4.69倍，吞咽困難是中風患者吸入性肺炎和病死率的關鍵因素[22]。本研究中，年齡增加、BMI 低、營養(yǎng)不良、譫妄、癡呆、腦卒中、術中時間和術前等待時間延長均被確定為吸入性肺炎的危險因素。與非吸入性肺炎患者相比，吸入性肺炎患者住院時間更長，進入ICU的頻率更高，住院病死率更高，表明這種情況確實會導致更差的預后結果。

由于本研究為回顧性分析，有其特定的局限性，存在一些患者的臨床觀察期各不相同。另外，由于吸入性肺炎和非吸入性肺炎鑒別診斷的困難，其基礎疾病較多，尤其是原來就有肺部疾病的患者，發(fā)病率可能被高估或者低估。在本研究中，5.14%的髖部骨折患者被診斷為吸入性肺炎，與無吸入性肺炎的患者相比，髖部骨折后發(fā)生吸入性肺炎的老年患者住院時間更長，進入ICU的頻率更高，住院期間病死率更高。較長的手術時間和術前等待時間、年齡增加、低體質指數(shù)和營養(yǎng)不良，被確定為吸入性肺炎的危險因素。因此，外科醫(yī)生在治療老年髖部骨折時，尤其是那些吸入性肺炎危險因素不可改變的患者，應盡量縮短手術時間和損傷與手術之間的時間間隔。同時，通過多學科合作方式，對所有可能產(chǎn)生誤吸的環(huán)節(jié)加以注意，加強護理，評估老齡患者的營養(yǎng)、認知、功能狀況及合并癥，以期改善預后、縮短住院時間和節(jié)省住院費用。