藥師干預(yù)對(duì)住院患者質(zhì)子泵抑制劑合理使用的影響

余長春 陸嫦萍 呂碧君 植偉文 陸少雁

【摘要】 目的 通過對(duì)比干預(yù)前后本院住院患者質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的應(yīng)用情況， 促進(jìn)其合理應(yīng)用。方法 選取藥師干預(yù)前（2017年6月1日～2018月5月31日）的299例使用PPI患者出院病歷， 再隨機(jī)抽取藥師干預(yù)后（2018年6月1日～2019月5月31日）的301例使用PPI患者進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)， 比較藥師干預(yù)前后PPI預(yù)防性使用率、用藥療程以及PPI合理使用率。結(jié)果 藥師干預(yù)后的PPI預(yù)防性使用率29.57%低于干預(yù)前的37.79%， PPI合理使用率69.10%高于干預(yù)前的45.15%， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。藥師干預(yù)前， 患者用藥療程為1～37 d， 平均用藥療程（8.76±9.42）d， 干預(yù)后患者用藥療程為1～26 d， 平均用藥療程（4.56±7.15）d， 藥師干預(yù)后患者平均用藥療程短于干預(yù)前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 藥師干預(yù)有效促進(jìn)本院住院患者PPI的合理使用， 其干預(yù)方式可以用于門診PPI及其他藥品的合理應(yīng)用管理。

【關(guān)鍵詞】 藥師;質(zhì)子泵抑制劑;干預(yù);合理性分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.24.059

【Abstract】 Objective? ?To promote the rational use of proton pump inhibitor （PPI） by comparing the application of PPI in hospitalized patients before and after the intervention. Methods? ?There were 299 discharged patients using PPI before pharmacist intervention （June 1， 2017 - May 31， 2018）， and then 301 patients using PPI after pharmacist intervention （June 1， 2018 - May 31， 2019）. The preventive use rate of PPI， treatment course and the rational use rate of PPI were compared before and after pharmacist intervention. Results? ?The preventive use rate of PPI 29.57% after pharmacist intervention was lower than that before pharmacist intervention 37.79%， and rational use rate of PPI 69.10% was higher than that before pharmacist intervention 45.15%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Before pharmacist intervention， the treatment course of the patients was 1-37 d，?with an average of （8.76±9.42） d， after the intervention， the treatment course of the patients was 1-26 d， with an average of （4.56±7.15） d. The average treatment course of the patients after pharmacist intervention was shorter than that before intervention， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Pharmacists intervention can effectively promote the rational use of PPI in hospitalized patients， and its intervention methods can be used for the rational application and management of outpatient PPI and other drugs.

【Key words】 Pharmacist; Proton pump inhibitors; Intervention; Rationality analysis

質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor， PPI）是治療胃酸相關(guān)性疾病的首選藥物， 其通過抑制H+-K+-ATP酶的活性而起到抑制胃酸分泌的作用， 可以有效抑制基礎(chǔ)胃酸的分泌及各種刺激引起的胃酸分泌， 具有抑酸作用強(qiáng)、特異性高、持續(xù)時(shí)間長的特點(diǎn)[1]。由于PPI長效有力的抑酸作用， 迅速廣泛在世界范圍內(nèi)用于胃酸反流、胃酸分泌過多， 或者胃酸分泌亢進(jìn)等疾病的治療。IMS數(shù)據(jù)顯示， 2017年我國PPI總銷售金額僅次于抗生素， 美國研究顯示， PPI是美國處方量排名第三的常用藥。然而， 隨著PPI的廣泛應(yīng)用， 其潛在風(fēng)險(xiǎn)和不合理應(yīng)用問題逐漸凸顯， 特別是無指征預(yù)防應(yīng)用PPI[2， 3]。本文通過對(duì)比本院住院患者PPI干預(yù)前（2017年6月1日～2018月5月31日）和干預(yù)后（2018年6月1日～2019月5月31日）的合理用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)， 分析本院住院患者PPI在藥師干預(yù)后的合理使用情況， 為臨床有效并規(guī)范使用PPI提供參考。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 利用本院醫(yī)院信息系統(tǒng)， 選取藥師干預(yù)前（2017年6月1日～2018月5月31日）的299例使用PPI患者出院病歷， 再隨機(jī)抽取藥師干預(yù)后（2018年6月1日～2019月5月31日）的301例使用PPI患者出院病歷進(jìn)行合理性的比較分析。干預(yù)前后的患者一般資料比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：2017年6月1日～2019月5月31日使用PPI（包括口服劑型和注射劑）患者的病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床死亡病歷， 當(dāng)天出入院病歷， 住院期間未使用PPI病歷。

1. 3 方法 采用回顧性調(diào)查法， 應(yīng)用Excel電子表格收集患者基本信息（姓名、住院號(hào)、性別、年齡、出入院時(shí)間、入院診斷）、PPI使用情況（PPI品種、劑量頻次、給藥途徑、用藥療程、是否與存在相互作用的藥物合用）、PPI使用合理性評(píng)價(jià)（是否有使用指征、使用依據(jù)、合理性評(píng)價(jià)等）。

1. 4 干預(yù)措施 干預(yù)前調(diào)查分析顯示， 主要存在重復(fù)用藥、用法用量不適宜和聯(lián)合用藥不適宜等問題， 藥師針對(duì)存在問題制定詳細(xì)并具有可行性的干預(yù)措施， 具體如下。

1. 4. 1 制定本院合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)本院在用的PPI藥品說明書， 結(jié)合《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號(hào)）、《新編藥物學(xué)》（第17版）、《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)》及《湖南省質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（試行）》等制定本院臨床合理使用PPI的用藥標(biāo)準(zhǔn)。

1. 4. 2 開展院內(nèi)PPI合理用藥培訓(xùn) 開展院內(nèi)合理規(guī)范性應(yīng)用PPI的培訓(xùn)， 另外安排臨床藥師每月到PPI使用合理率最低的科室進(jìn)行相應(yīng)的講解。

1. 4. 3 開展PPI專項(xiàng)點(diǎn)評(píng) 持續(xù)對(duì)醫(yī)囑實(shí)行按月點(diǎn)評(píng)、實(shí)時(shí)溝通、通報(bào)考核。

1. 4. 4 臨床藥師每日深入臨床 發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況， 及時(shí)與醫(yī)師溝通。

1. 4. 5 定期公示PPI藥品使用排名及不合理使用率排名。

1. 5 觀察指標(biāo) 比較藥師干預(yù)前后PPI預(yù)防性使用率、用藥療程以及PPI合理使用率。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 藥師干預(yù)前后PPI預(yù)防性使用率比較 藥師干預(yù)前PPI預(yù)防性使用113例（37.79%）;藥師干預(yù)后PPI預(yù)防性使用89例（29.57%）， 藥師干預(yù)后的PPI預(yù)防性使用率低于干預(yù)前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 2 藥師干預(yù)前后用藥療程比較 藥師干預(yù)前， 患者用藥療程為1～37 d， 平均用藥療程（8.76±9.42）d， 干預(yù)后患者用藥療程為1～26 d， 平均用藥療程（4.56±7.15）d， 藥師干預(yù)后患者平均用藥療程短于干預(yù)前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 3 藥師干預(yù)前后PPI合理使用率比較 藥師干預(yù)前， PPI合理使用135例， 不合理使用164例， PPI合理使用率為45.15% ;干預(yù)后， PPI合理使用208例， 不合理使用93例， PPI合理使用率為69.10%， 藥師干預(yù)后PPI合理使用率高于干預(yù)前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

3. 1 干預(yù)必要性分析 PPI是目前應(yīng)用最為廣泛的藥物之一， 它不僅成為治療胃食管反流?。℅ERD）、巴雷特食管（Barrett）病、幽門螺桿菌感染等疾病的一線藥物， 還成為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的一線藥物[4-6]。據(jù)IMS數(shù)據(jù)和國內(nèi)研究顯示， 我國PPI總銷售金額快速上升， 2008～2017年， 總銷售金額由54.1億元左右上升至235.6億元;PPI處方量也逐年上升， 2004～2013年增長10.4倍[3， 7]。盡管PPI適應(yīng)證廣， 不良反應(yīng)少， 但是過度應(yīng)用PPI會(huì)帶來一系列的風(fēng)險(xiǎn)， 主要包括腎臟疾病、癡呆、骨折 、心肌梗死、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、艱難梭菌感染、肺炎、微量營養(yǎng)素缺乏癥和胃腸道惡性腫瘤等風(fēng)險(xiǎn)[4]。風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生不僅會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 還可能會(huì)延長患者的住院時(shí)間， 甚至?xí)绊懟颊叩纳黐8]。因此促進(jìn)PPI合理使用不僅是提高療效、減少PPI不良反應(yīng)發(fā)生的關(guān)鍵， 還能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 避免不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。

3. 2 PPI使用不合理情況分析 調(diào)查結(jié)果顯示， 本院住院患者的PPI的使用仍然存在較多問題， 主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：①重復(fù)用藥。干預(yù)后仍存在較多PPI注射劑和口服劑型在同一天使用。②用法用量不適宜。此次調(diào)查顯示主要為使用注射用PPI的溶媒選擇過大或過少。③聯(lián)合用藥不適宜。主要表現(xiàn)為部分醫(yī)師不清楚奧美拉唑會(huì)影響氯吡格雷活性代謝物的生成， 導(dǎo)致氯吡格雷的藥效降低， 在給予氯吡格雷治療的同時(shí)， 開具奧美拉唑抑酸護(hù)胃[9， 10]。④適應(yīng)證不適宜。部分患者無使用PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的指征， 但未對(duì)其進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍發(fā)生可能性的有效評(píng)估， 直接開具PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍， 缺乏使用PPI的指征。⑤遴選的PPI不適宜。此次調(diào)查中， 部分無口服PPI禁忌的患者優(yōu)先使用注射用PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

盡管此次調(diào)查中仍然存在較多的問題， 但是PPI合理使用問題已受到臨床的關(guān)注， 同時(shí)臨床醫(yī)師也積極參與到PPI合理使用的學(xué)習(xí)， 共同規(guī)范PPI的臨床使用。

3. 3 藥師干預(yù)效果分析 本研究結(jié)果顯示， 藥師干預(yù)后的PPI預(yù)防性使用率29.57%低于干預(yù)前的37.79%， PPI合理使用率69.10%高于干預(yù)前的45.15%， 藥師干預(yù)后患者平均用藥療程短于干預(yù)前， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。從結(jié)果中可以看到， 藥師采取了制定本院PPI使用和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、開展院內(nèi)PPI合理用藥培訓(xùn)、PPI專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、定期監(jiān)測(cè)、內(nèi)網(wǎng)公示PPI使用排名和合理率等手段進(jìn)行干預(yù)， 對(duì)規(guī)范PPI的合理使用起到一定的效果。但是， 此次調(diào)查中， 也發(fā)現(xiàn)藥師干預(yù)存在一定的局限性。①干預(yù)人員不足：使用PPI的住院患者人數(shù)較多， 但本院藥師人數(shù)有限， 未能全面且及時(shí)發(fā)現(xiàn)使用PPI不合理醫(yī)囑。②藥師無法判斷醫(yī)囑的合理性：藥師對(duì)患者情況了解不足， 不能準(zhǔn)確且快速判斷處方的合理性。

綜上所述， 盡管藥師干預(yù)方式有待進(jìn)一步完善， 但是藥師干預(yù)有效促進(jìn)了本院住院患者PPI的合理使用， 其干預(yù)方式可以適當(dāng)延展至門診PPI及其他藥品的合理應(yīng)用管理。

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[收稿日期：2020-04-13]