中醫(yī)藥治療克雅氏病1例?

李海燕，莊 銳，陳 旭，果海嬌，楊保林，衛(wèi)景沛

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700)

克雅氏病(creutzfeldt-jakob disease,CJD)又稱為皮質(zhì)-紋狀體-脊髓變性或者亞急性海綿狀腦病，是一種以進(jìn)行性癡呆、肌陣攣、錐體束、椎體外系、小腦障礙、視力障礙、無動性緘默、睡眠障礙等為臨床表現(xiàn)的退行性病變，確診需依靠病理學(xué)腦組織活檢發(fā)現(xiàn)海綿狀變性和PrPsc，臨床診斷中主要依靠腦脊液中14-3-3蛋白測定陽性、腦電圖典型的三相尖慢或棘慢波以及頭顱核磁DWI上異常高信號即“飄帶征”“花邊征”或“花瓣征”。本病根據(jù)其發(fā)病原因可分為散發(fā)型CJD(sCJD)、遺傳型CJD (gCJD/fCJD)、 醫(yī)源型CJD(iCJD)、庫魯病(kuru)、致死性家族性失眠癥(FFI)、吉斯特曼-施特勞斯綜合征(GSS)、新變異型CJD (vCJD/nvCJD)[2]，其中散發(fā)型最為常見約占85%。本病好發(fā)年齡多為60歲左右，潛伏期較長，15～40年不等，病程較短，發(fā)病后多在1年內(nèi)死亡。目前無特效治療方法，只能對癥支持，中醫(yī)藥可針對其并發(fā)癥進(jìn)行有效改善。

1 典型病案

注：圖(1)(2)為雙側(cè)基底節(jié)區(qū)彌散像高信號(配合欠佳)呈花邊征；(3)(4)為周期性三相波

患者，男，62歲，主因“左側(cè)肢體活動不利4月余”于2017年4月27日入院。患者于2017年1月上旬無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，行走不穩(wěn)，伴四肢麻木，偶有飲水嗆咳，反應(yīng)下降，記憶減退，查頸椎核磁提示頸椎病,考慮頸椎病手術(shù)治療,術(shù)后上述癥狀未見改善,此后病情呈進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)言語減少，偶有失神發(fā)作，伴有一過性左側(cè)肢體陣攣，日常生活能力下降，為系統(tǒng)治療就診我院。查體示神清、精神一般，言語含糊低微，體溫36.8 ℃，脈搏90次/min，呼吸頻率20次/min,血壓143/96 mmHg，心肺腹部查體未見明顯異常，雙下肢無水腫。?？茩z查神志清、言語流利，記憶力、計算力輕度下降，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力5-級，左上肢指鼻試驗、輪替試驗及左下肢跟膝脛試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)。輔助血、尿、便常規(guī)、生化、凝血、甲狀腺檢查及感染8項示，腫瘤標(biāo)志物、動脈硬化風(fēng)險因子均正常，頭顱CT提示腔隙性腦梗死(因頸部術(shù)后無法配合頭顱核磁檢查)，完善24 h腦電圖等相關(guān)檢查，初步考慮為腦梗死恢復(fù)期。入院后給予常規(guī)抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、活血化瘀等治療，10 d后上述癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為四肢運(yùn)動失調(diào)，言語含糊，飲水嗆咳，肌陣攣頻繁發(fā)作，智能進(jìn)行性減退，癡呆明顯。神經(jīng)系統(tǒng)查體示神清，反應(yīng)遲鈍，記憶力、計算力明顯下降，發(fā)作性肌陣攣，前沖步態(tài)、構(gòu)音欠佳，面部表情減少，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力IV級，左手失用，四肢肌張力無明顯異常，雙側(cè)病理征可疑陽性。考慮克雅病可能，病毒性腦炎待除外，完善腦脊液檢查、頭顱核磁、復(fù)查腦電圖等，給予鹽酸多奈哌齊片改善認(rèn)知功能，阿昔洛韋抗病毒等治療。經(jīng)積極治療后患者癥狀仍然加重，逐漸出現(xiàn)緘默狀態(tài)，對疼痛刺激無反應(yīng)，偶有自主睜眼，肌陣攣較前頻次明顯增多，右側(cè)肢體肌張力較前增高，右手可見搓丸樣不自主動作，雙下肢病理征陽性，于2017年5月19日出現(xiàn)昏睡狀，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，光反射(++)。左上肢屈肌、右上肢伸肌張力增高，雙下肢伸肌張力增高，雙下肢病理征陽性。圖1、2示，頭顱核磁雙側(cè)基底節(jié)區(qū)彌散像高信號(配合欠佳)。圖3、4示，腦電圖為典型周期性三相波，腦脊液檢查回報14-3-3蛋白陽性，克雅氏病臨床診斷明確，因本病未見有效治療方法，故停用阿昔洛韋抗病毒治療繼續(xù)給予對癥治療。住院期間，患者肺部感染，反復(fù)高熱，先后給予物理降溫、賴氨匹林肌注、吲哚美辛納肛退熱、氨曲南+哌拉西林舒巴坦抗感染等處理，體溫下降不明顯，感染控制不佳，病情惡化，最終于2017年6月11日死于多臟器功能衰竭。

刻診：神清、精神一般，左側(cè)肢體活動不利，行走不穩(wěn)，四肢麻木，記憶力減退，頭暈，口干口苦，下唇皰疹，納可，夜寐欠佳，大便干結(jié)，小便淋漓，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)，肝風(fēng)內(nèi)動兼痰熱內(nèi)擾證，治以息風(fēng)清熱化痰，方用羚角鉤藤湯加減：羚羊角面0.3 g,鉤藤 9 g,赤芍20 g,白芍20 g,夏枯草9 g,黃芩9 g,炒梔子6 g,煅龍骨9 g,僵蠶6 g,清半夏9 g,麩炒白術(shù)10 g,石菖蒲10 g,遠(yuǎn)志10 g,蓮子心3 g,鹽沙苑子10 g,川牛膝10 g,炒蒺藜10 g,炒苦杏仁10 g，7劑水煎服，每日2次。服藥后患者仍左側(cè)肢體活動不利，四肢麻木較前改善，頭暈好轉(zhuǎn)，無口干口苦，下唇皰疹明顯減少，大便可，小便淋漓，夜寐安，舌質(zhì)暗淡，苔黃膩，脈弦。

2017年5月12日二診：神清，緘默狀態(tài)，左側(cè)肢體活動不利并肌陣攣，右上肢搓丸樣動作，面色暗紅，呼吸急促，喉中痰鳴，言語含糊，腹脹，大便黏，小便淋漓，夜寐欠佳，夢多囈語，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷癡呆，證屬痰濕內(nèi)熱證，治宜以清熱利濕化痰為主。方用三仁湯加減：白蔻9 g,苦杏仁9 g,生薏苡仁30 g,黃芩9 g,浙貝母10 g,滑石20 g,厚樸6 g,蒼術(shù)10 g,炒梔子10 g,連翹15 g,淡竹葉10 g,生甘草9 g,柴胡6 g,白芍12 g,薄荷6 g，5劑水煎服，每日2次。服藥后患者精神較前改善，搓丸樣動作頻率減少，痰鳴氣促較前改善，無腹脹，二便調(diào)，眠可。

2017年5月22日三診：患者高熱39.9 ℃(西藥抗感染、藥物降溫等治療無效)，汗多神昏，面赤，大便不通，小便少，舌質(zhì)紅苔黃，脈洪大。中醫(yī)辨證屬痰熱腑實，給予安宮牛黃丸半丸，每日2次。湯藥以清熱化痰通腑為主，方用白虎湯加銀翹散：生石膏30 g,知母15 g,白芍15 g,連翹10 g,銀花10 g,桔梗10 g,薄荷10 g,竹葉10 g,生甘草6 g,淡豆豉10 g,牛蒡子10 g，3劑水煎服，濃煎100 ml,每日2次分服。服藥后患者體溫波動在36.8～37.8 ℃之間，較前明顯改善，汗出減，二便可，舌淡紅苔白，脈弦滑。

2 討論

克雅氏病是一種致死性極高的退行性疾病，近10年內(nèi)我國監(jiān)測的病例數(shù)量逐年增加[3]。本病臨床表現(xiàn)以記憶力減退為首發(fā)癥狀并呈進(jìn)行性癡呆，可伴隨出現(xiàn)肌陣攣等表現(xiàn)，體征中可見巴氏征陽性、腱反射亢進(jìn)、肌張力增高等。本例患者相繼出現(xiàn)上述癥狀和體征，結(jié)合輔助檢查腦電圖典型三相波及DWI影像上明顯的花邊征，克雅氏病診斷明確，而這些臨床表現(xiàn)及體征均可出現(xiàn)在其他中樞性疾病中，不具有特異性和典型性，在疾病早期診斷中容易出現(xiàn)誤診和漏診情況。目前市場未見到可以治療克雅氏病的有效藥物，即便一些針對朊病毒有一定積極作用的藥物或者其他相關(guān)化合物，都有較強(qiáng)的毒性及其他缺點(diǎn)，不能用于該病的治療。

從中醫(yī)藥辨病辨證論治方面，其基本病機(jī)可表現(xiàn)為患者年老肝腎之陰素虧，不可潛藏肝陽，肝陽抗逆化風(fēng)，風(fēng)邪上擾陽位，故見頭暈；肝火內(nèi)熱，煉液成痰，痰熱內(nèi)盛進(jìn)而生風(fēng)，風(fēng)陽挾痰熱而橫竄經(jīng)絡(luò)，上蒙清竅，蒙蔽神竅，故見肢體活動不利、行走不穩(wěn)、記憶減退等癥狀，舌紅苔黃膩均為熱象，據(jù)證舌脈，四診合參，故初期辨證屬肝風(fēng)內(nèi)動兼痰熱內(nèi)擾證。本病案于疾病早期針對患者肝風(fēng)內(nèi)動兼痰熱內(nèi)擾證從肝論治，用羚角鉤藤湯加減涼肝息風(fēng)，增液緩筋。方中羚羊角主入肝、心經(jīng)，清泄肝熱；鉤藤清熱平肝息風(fēng)，兩藥相合涼肝息風(fēng)共為君藥；白芍柔肝舒筋，滋陰養(yǎng)血；炒梔子、黃芩、沙苑子、夏枯草清肝瀉火；煅龍骨鎮(zhèn)靜安神；僵蠶息風(fēng)止痙，化痰散結(jié)；半夏、白術(shù)燥濕化痰；石菖蒲開竅豁痰；遠(yuǎn)志安神祛痰益智；蓮子心清心安神，沙苑子、炒蒺藜、川牛膝補(bǔ)益肝腎，苦杏仁降氣潤腸通便。隨著疾病發(fā)展痰熱內(nèi)盛、濕熱內(nèi)阻，患者變現(xiàn)出喉中痰鳴，舌苔黃膩，濕阻氣機(jī)，胸悶不暢，脾胃受困，故見腹脹、大便黏膩，清竅被蒙表現(xiàn)亦更突出，旨在清熱利濕化痰、宣暢氣機(jī)，方用吳鞠通《溫病條辨》中三仁湯。此方為濕溫初期濕重于熱的代表方劑，但多項研究表明，三仁湯對神經(jīng)系統(tǒng)疾病出現(xiàn)的痰蒙清竅證有較好療效[4-6]。方中杏仁宣暢氣機(jī)，主宣通上焦肺氣；白豆蔻芳香化痰濕，行氣寬中，宣暢中焦；生薏苡仁滲濕健脾利水疏導(dǎo)下焦，使得邪從下焦而出。三仁合用分消三焦，薄荷杏仁輕宣氣機(jī)；黃芩、連翹炒梔子清熱瀉火；蒼術(shù)、厚樸行氣燥濕；浙貝母化痰，柴胡、白芍柔肝斂陰，淡竹葉瀉熱除煩、通利小便，甘草調(diào)和諸藥?；颊咴诩膊『笃诔霈F(xiàn)高熱不退，結(jié)合其臨床表現(xiàn)以實證為主，針對外感熱病兼有痰熱腑實證方選銀翹白虎湯，為辛涼解表之重劑，用于發(fā)熱惡寒均重、無汗、邪氣盛之重癥，具有較強(qiáng)的清熱及抗病毒作用。其中銀花連翹芳香清解，既能辛涼透邪清熱，又可芳香辟穢解毒；薄荷牛蒡子辛涼，疏散風(fēng)熱；淡豆豉助君藥清熱透邪；桔梗宣肺；石膏內(nèi)清外透，瀉熱通腑；知母助石膏清瀉肺胃之熱，潤燥生津；銀翹散主治衛(wèi)分證，白虎湯主治氣分證，安宮牛黃丸清熱解毒，醒神開竅。現(xiàn)代藥理研究表明，金銀花含有肌醇、草木屑素等具有有效抗炎、抗病毒等作用，提高了治療效果。經(jīng)過中藥積極治療，本患者在體溫方面有一定改善，充分體現(xiàn)出中醫(yī)藥療效的優(yōu)勢。

在疾病發(fā)生發(fā)展過程中，及時結(jié)合患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行中醫(yī)辨病辨證思考與論治，急則治標(biāo)，緩則治本，并將異病同治、同病異治的中醫(yī)哲學(xué)理論更好地運(yùn)用到實踐中，是我們每位醫(yī)者應(yīng)該不斷努力的方向。