針刺調(diào)控神經(jīng)再生治療缺血性腦中風(fēng)實(shí)驗(yàn)研究的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析?

吳春曉，徐影珊，唐純志

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510006)

缺血性腦中風(fēng)會(huì)產(chǎn)生一系列氧化應(yīng)激、炎癥以及興奮性氨基毒性等病理反應(yīng)[1-2]，造成大量的神經(jīng)細(xì)胞丟失以及損傷。神經(jīng)元減少和損傷是導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損的主要原因，因此神經(jīng)元的再生與修復(fù)是治療缺血性腦中風(fēng)的關(guān)鍵。有研究表明，腦損傷后機(jī)體自身的神經(jīng)元修復(fù)和增殖是有限的，內(nèi)源性神經(jīng)元的新增數(shù)量還不到腦損傷丟失的1%[3]，遠(yuǎn)無法滿足腦損傷神經(jīng)元的修復(fù)和補(bǔ)充。腦室區(qū)域的神經(jīng)干細(xì)胞雖有分化增殖作用，然而在腦中風(fēng)過程中分化出來的大部分是膠質(zhì)細(xì)胞[4]，因此促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞分化增殖為功能性神經(jīng)元對治療缺血性腦中風(fēng)具有重要意義。

研究表明，針刺治療能促進(jìn)缺血性腦中風(fēng)腦內(nèi)神經(jīng)干細(xì)胞的分化增殖，促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞增生和轉(zhuǎn)化成功能性神經(jīng)元，從而改善缺血性腦中風(fēng)的神經(jīng)功能缺損癥狀[5-6]。然而目前從針刺調(diào)控神經(jīng)再生的機(jī)制研究中，發(fā)現(xiàn)針刺治療方法多樣、選穴各異，但未形成規(guī)范統(tǒng)一的方案。因此，本研究通過文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法，將近年來針灸調(diào)控神經(jīng)再生治療缺血性腦中風(fēng)的文獻(xiàn)研究進(jìn)行整理分析，以便了解目前實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展以及尋求最佳治療和選穴方案，為后續(xù)的基礎(chǔ)與臨床研究提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

通過Medline(OVID)、Embase(OVID)、Cochrane library、中國知網(wǎng)(CNKI)、重慶維普(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CBM)、萬方7個(gè)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索時(shí)間從入庫至2019年1月10日。

1.2 檢索策略

針灸檢索詞(A):針灸、針刺、電針、頭針、毫針、火針、皮內(nèi)針、耳針、針法、圓利針、手捻針、頭皮針、體針、溫針、長針、巨針、鋒針、鈹針、大針、穴位；有關(guān)缺血性腦中風(fēng)檢索詞(B): 中風(fēng)、卒中、腦血管、腦梗塞、腦梗死、腦栓塞、腦缺血、腦缺血再灌注；神經(jīng)再生檢索詞(C)：神經(jīng)再生、再生，檢索式為A and B and C。

1.3 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

針灸療法調(diào)控神經(jīng)再生機(jī)制治療缺血性腦中風(fēng)的實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)；針灸療法主要為針刺(包括電針、手針、頭皮針等)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)發(fā)表、臨床研究、綜述、系統(tǒng)評價(jià)、病例報(bào)道文獻(xiàn)等。

1.5 數(shù)據(jù)提取與統(tǒng)計(jì)

文獻(xiàn)篩查由2名研究者獨(dú)立執(zhí)行，意見不同則由有經(jīng)驗(yàn)的第三者協(xié)商而定。采用Excel 2016版本將文獻(xiàn)相關(guān)信息進(jìn)行提取，主要包括論文題目、發(fā)表年份、文獻(xiàn)類型、發(fā)表期刊、期刊類型、第一作者單位、基金資助、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物種類以及性別、造模方法、選穴方案、擇經(jīng)規(guī)律以及針刺方法。運(yùn)用Excel統(tǒng)計(jì)功能將分類的相關(guān)信息進(jìn)行綜合統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)結(jié)果

圖1示，中外7個(gè)數(shù)據(jù)庫共檢索出462篇文獻(xiàn)，通過閱讀文獻(xiàn)和摘要篩除重復(fù)文獻(xiàn)152篇，綜述類文獻(xiàn)55篇，與主題不相關(guān)文獻(xiàn)108篇；剩余147篇下載全文進(jìn)行閱讀，篩除重復(fù)文獻(xiàn) 6篇，會(huì)議摘要3篇，綜述類文獻(xiàn)6篇，干預(yù)方法非針灸3篇，研究對象非缺血性腦中風(fēng)3篇，非動(dòng)物實(shí)驗(yàn)1篇，非神經(jīng)再生機(jī)制69篇，最終納入56篇進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析。

圖1 文獻(xiàn)篩查流程

2.2 文獻(xiàn)特征

2.2.1 年度發(fā)文 56篇文獻(xiàn)中，2016、2010年各7篇，2015年6篇，2013年5篇，2018、2014、2007、2006年各4篇，2011、2009年各3篇，2017、2008年各2篇，2012、2005、2004、2003、2002年各1篇。2001～2010年發(fā)文總量24篇，2011～2019年發(fā)文總量32篇。

2.2.2 文獻(xiàn)收錄類型 56篇文獻(xiàn)中，SCI期刊收錄16篇(28.6%)，CSCD期刊收錄14篇(24.5%)，中文核心期刊收錄2篇(3.5%)，科技核心期刊收錄8篇(14.03%)，普通期刊收錄2篇(3.5%)，學(xué)位論文收錄14篇(24.56%)。如雜志被多個(gè)數(shù)據(jù)庫收錄，按高一級(jí)數(shù)據(jù)庫為主進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，即SCI>CSCD>中文核心>科技核心>普通期刊。

2.2.3 發(fā)文文獻(xiàn)的單位情況(表1)

2.2.4 基金資助 56篇文獻(xiàn)中，共36篇(64.4%)文獻(xiàn)有相關(guān)基金的資助。其中國家級(jí)基金資助共20篇(國家自然科學(xué)基金19篇，973國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃1篇)，省部級(jí)基金資助共20篇(省自然科學(xué)基金16篇，省科技計(jì)劃項(xiàng)目4篇)，廳局級(jí)基金資助共2篇(省中醫(yī)藥管理局2篇)，市級(jí)基金1篇，其他資金資助4篇。

表1 第一作者單位發(fā)表文獻(xiàn)分布情況比較

2.3 納入文獻(xiàn)的實(shí)驗(yàn)特征

2.3.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 納入研究的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物按品種統(tǒng)計(jì)，其中SD大鼠39篇，Wistar 大鼠15篇，C57BL/6 小鼠2篇；按動(dòng)物性別分析，其中雄性動(dòng)物49篇，雌性動(dòng)物2篇，雌雄兼用3篇，未提及性別2篇。

2.3.2 造模方法 缺血性腦中風(fēng)的動(dòng)物模型制備方法主要為大腦中動(dòng)脈堵塞模型(MCAO)，其中MCAO線栓法48篇，MCAO化學(xué)法4篇，MCAO(電凝法凝閉MCA)3篇，胡須體覺皮層局灶性腦缺血以及腦缺血缺氧模型各1篇。

2.3.3 主要觀察指標(biāo) 納入文獻(xiàn)的觀察指標(biāo)為調(diào)控缺血性腦中風(fēng)相關(guān)的神經(jīng)再生指標(biāo)。其中以神經(jīng)功能缺損癥狀為指標(biāo)的有25篇，巢蛋白(nestin) 21篇，Brud 16篇，GFAP 15篇，GAP-43 12篇，動(dòng)物行為學(xué)實(shí)驗(yàn)7篇，PCNA、SYN、PSD、PSA-NCAM為指標(biāo)的2篇，NeuN、MAP-2 4篇，Bdoublecortin(DCX) 5篇。

2.3.4 穴位選用 圖2示，納入56篇文獻(xiàn)中共涉及穴位28個(gè)，主要為14經(jīng)經(jīng)穴。從使用頻次看，使用頻次最高的為百會(huì)穴共38次，占總頻數(shù)的67.9%，其次為水溝穴19次(33.9%)，大椎16次(28.6%)，足三里13次(23.2%)，曲池10次(17.9%)，內(nèi)關(guān)8次(14.3%)，關(guān)元和風(fēng)府各4次(各7.1%),腎俞3次(5.4%)，氣海、肝俞、承漿、合谷各2次(各3.6%)，肺俞、心俞、膈俞、中脘、膻中、脊中、風(fēng)隆、外關(guān)、地機(jī)、筋縮、頸夾脊、伏兔、手三里、頂顳前斜線、頂顳后斜線各1次(各1.8%)。

圖2 針刺調(diào)控神經(jīng)再生治療缺血性腦中風(fēng)的實(shí)驗(yàn)選穴頻次圖

圖3 針刺調(diào)控神經(jīng)再生治療缺血性腦中風(fēng)的實(shí)驗(yàn)研究擇經(jīng)分布圖

2.3.5 擇經(jīng)規(guī)律 圖3示，56篇文獻(xiàn)中共涉及9條經(jīng)脈，選用經(jīng)脈頻次依次為督脈44次，胃經(jīng)13次，大腸經(jīng)10次，心包經(jīng)8次，膀胱經(jīng)6次，任脈4次，脾經(jīng)3次，膽經(jīng)1次，經(jīng)外奇脈1次。

2.3.6 治療方法 56篇文獻(xiàn)中，單純電針治療44篇，電針結(jié)合藥物治療8篇，剩余4篇為單純手針治療。

3 討論

3.1 文獻(xiàn)研究特征分析

從發(fā)文數(shù)量看，關(guān)于針刺對神經(jīng)再生機(jī)制的研究集中在近10年期間，尤以近5年發(fā)文量較多，表明針刺調(diào)控神經(jīng)再生機(jī)制治療缺血性腦中風(fēng)為近年研究的熱點(diǎn)。統(tǒng)計(jì)納入分析文獻(xiàn)雜志的收錄情況，發(fā)現(xiàn)對于神經(jīng)再生相關(guān)的研究，發(fā)表在SCI國際期刊者占據(jù)首位，發(fā)表在國內(nèi)的文章也主要為核心期刊以上。據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)表在核心期刊以上期刊者占總納入文獻(xiàn)的82.47%，一方面表明關(guān)于針刺調(diào)控神經(jīng)再生在缺血性中風(fēng)領(lǐng)域的研究在國際上有較高的認(rèn)可度，另一方面可為后續(xù)相關(guān)基礎(chǔ)研究提供較高質(zhì)量的文獻(xiàn)證據(jù)支持。從發(fā)文單位看，主要集中在中醫(yī)院校及其附屬醫(yī)院，排名前三位的中醫(yī)院校為廣州中醫(yī)藥大學(xué)、北京中醫(yī)藥大學(xué)和黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，表明目前對于針刺調(diào)控神經(jīng)再生機(jī)制的研究主要集中在中醫(yī)院校，而尤以廣州中醫(yī)藥大學(xué)在此方面研究最多。而綜合性西醫(yī)院校在神經(jīng)再生領(lǐng)域也有所涉及，重慶醫(yī)科大學(xué)和皖南醫(yī)學(xué)院在神經(jīng)再生機(jī)制研究領(lǐng)域發(fā)文量也較大，表明多學(xué)科交融能促進(jìn)針刺機(jī)制的研究開展。在實(shí)驗(yàn)研究資金資助方面，有64.3%的研究得到基金資助，其中國家級(jí)基金資助者占55.6%，位居第一位，其次為省部級(jí)的基金資助，表明國家近年來對于針灸機(jī)制研究進(jìn)行了大力資助，保障資金來源充足，確保機(jī)制實(shí)驗(yàn)順利開展。

3.2 實(shí)驗(yàn)特征分析

3.2.1 模型動(dòng)物選擇 納入分析實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的文獻(xiàn)主要有SD大鼠、Wistar 大鼠、C57BL/6 3種動(dòng)物，而96.4%的研究者選用大鼠作為實(shí)驗(yàn)對象。選用大鼠制作缺血性腦中風(fēng)模型的原因主要是大鼠價(jià)格較為低廉，腦血管解剖和生理功能近似人類，動(dòng)物存活時(shí)間較長，且用大鼠制作缺血性腦中風(fēng)MCAO模型與小鼠相比，造模成功率以及存活率均更高。大鼠的MCAO模型是目前國際上比較公認(rèn)的研究缺血性腦中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)模型之一[7-8]。然而仍有少部分研究者采用小鼠進(jìn)行模型制作。因?yàn)樾∈笾谱髂Ｐ驮诤罄m(xù)取材、切片以及病理生化檢測方面也具有較好的優(yōu)勢，特別對于轉(zhuǎn)基因型動(dòng)物的研究尚需采用小鼠進(jìn)行模型制作，提示運(yùn)用小鼠進(jìn)行MCAO的模型制作對于多角度、多層次研究針刺治療缺血性腦中風(fēng)的機(jī)制也是一個(gè)新的發(fā)展趨勢。而對于動(dòng)物性別的選擇，87.5%的研究者選用雄性，研究表明雌性動(dòng)物由于雌激素的影響可能在腦代謝、行為學(xué)以及手術(shù)耐受性諸方面與雄性動(dòng)物有所區(qū)別，對干預(yù)的結(jié)果可能有所影響，故大部分研究者采用雄鼠作為干預(yù)對象[9-10]。在缺血性腦中風(fēng)模型的制作上，85.7%的研究者采用MCAO(線拴法)進(jìn)行模型制備，這是由于線拴法具有損傷小、可重復(fù)性操作以及控制缺血和再灌注時(shí)間等優(yōu)勢，實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ鸵草^為穩(wěn)定，而且能較近似地模擬臨床中風(fēng)病的各種癥狀以及病理生理過程[11-12]。觀察指標(biāo)方面主要檢測內(nèi)源性干細(xì)胞以及突觸可塑性標(biāo)志物，內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞主要以nestin、Brud、DCX、PSA-NCAM、GFAP為主要指標(biāo)，突觸軸突的再生則以GAP-43、SYN、PSD為主要指標(biāo)，此類標(biāo)記物為研究神經(jīng)再生的代表性指標(biāo)。然而經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，對內(nèi)源性干細(xì)胞神經(jīng)再生轉(zhuǎn)化增殖為功能性神經(jīng)元的檢測指標(biāo)較少涉及，且在突觸重構(gòu)及突觸功能相關(guān)指標(biāo)研究方面也相對較為薄弱，后續(xù)的相關(guān)神經(jīng)再生研究可重點(diǎn)關(guān)注此類標(biāo)記物。

3.2.2 選穴擇經(jīng)規(guī)律 根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，頭項(xiàng)部主要選用督脈穴位，其中百會(huì)、水溝、大椎為高頻選用穴位，軀體則選用足三里、曲池為多。督脈為陽經(jīng)之海，統(tǒng)籌全身經(jīng)脈氣血，《素問》中提及“督脈入屬于腦，絡(luò)腎”，與腦髓、腎均密切相關(guān)。督脈上通于腦，下聯(lián)通腎，將腎中精髓經(jīng)督脈上輸于腦，濡養(yǎng)腦髓，協(xié)助腦絡(luò)生長修復(fù)，所以選用督脈穴位能促進(jìn)缺血性腦中風(fēng)神經(jīng)細(xì)胞再生，故針刺督脈穴位可起到益精生髓、修復(fù)損傷的作用。而百會(huì)位于顛頂，為諸陽之會(huì)，可激發(fā)周身陽氣促進(jìn)其生長和修復(fù)；水溝為任、督二脈交會(huì)之處，可調(diào)整陰陽平衡、填精益髓[13]。大椎則為手足三陽經(jīng)與督脈交會(huì)穴，為陽氣的集中點(diǎn)，通過督脈統(tǒng)領(lǐng)協(xié)調(diào)經(jīng)絡(luò)功能。有研究表明，該穴的配合運(yùn)用，具有腦保護(hù)及促進(jìn)突觸可塑性形成的作用[14-15]。足三里、曲池穴為陽明經(jīng)合穴，缺血性中風(fēng)由于氣血精氣不足，導(dǎo)致一側(cè)肢體偏癱痿廢，根據(jù)《素問·痿論篇》“治痿獨(dú)取陽明”理論，可選用足三里、曲池改善神經(jīng)缺損癥狀，促進(jìn)神經(jīng)缺損功能的恢復(fù)。因此，百會(huì)、大椎、水溝、足三里、曲池均為治療缺血性腦中風(fēng)的高頻用穴，可作為研究針灸調(diào)控神經(jīng)再生治療腦中風(fēng)相關(guān)機(jī)制的選穴依據(jù)。

3.2.3 針刺方法 納入的文獻(xiàn)中，78.6%的研究者采用單純電針作為干預(yù)手段。電針操作較手針規(guī)范、統(tǒng)一、可量化，能準(zhǔn)確控制電流、電壓、頻率等參數(shù)，較好地控制干預(yù)方法的一致性。相關(guān)研究也表明，電針在改善神經(jīng)功能缺損癥狀以及促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞的分化增殖和突觸的重塑方面與手針相比具有一定的優(yōu)勢[16-17]。因此，在促進(jìn)神經(jīng)再生方面的研究中，電針為首選針刺方法。

綜上，通過文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析，總結(jié)了實(shí)驗(yàn)動(dòng)物類型、造模方法、選穴擇經(jīng)以及針刺方法在神經(jīng)再生領(lǐng)域研究的特點(diǎn)以及規(guī)律，即對于動(dòng)物模型可選用MCAO(線栓法)，選穴擇經(jīng)則可選擇高頻的督脈百會(huì)、大椎、水溝作為主穴以及配合軀體部高頻穴位足三里、曲池，而針刺方法則首選電針治療。通過上述總結(jié)的規(guī)律特點(diǎn)，可為后續(xù)針刺調(diào)控神經(jīng)再生在治療缺血性腦中風(fēng)方面的研究提供較為有效、規(guī)范化的選穴和治療方案。