基于數(shù)據(jù)挖掘分析胡天成治療小兒多發(fā)性抽動癥用藥規(guī)律

李正茂，劉楠楠，周 江，胡天成△

(1. 成都中醫(yī)藥大學(xué),成都 610075； 2. 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610072)

多發(fā)性抽動癥是一種兒童期起病、以慢性多發(fā)運動性抽動和(或)發(fā)聲抽動為特征的神經(jīng)精神性疾病，常伴有強迫、多動等行為和情緒障礙。本病病程較長，易反復(fù)，西藥副作用較多，嚴重影響患兒的身心健康及學(xué)業(yè)[1]。胡天成教授從醫(yī)50余年，潛心研究小兒多發(fā)性抽動癥的臨床治療，經(jīng)驗頗豐，療效顯著。本文通過對其診治患兒的臨床資料進行回顧，應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，旨在總結(jié)其治療小兒多發(fā)性抽動癥的核心處方及隨癥加減用藥規(guī)律，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入選的抽動癥患兒均來自于2017年10月至2018年9月胡天成在成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院名醫(yī)堂出診就診的患兒448例840張?zhí)幏?，其中男性患?76例,女性患兒72例；年齡3～18歲,平均年齡(7.56±3.52)歲；病程0.25～50個月,平均病程(8.36±5.54)個月。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參照1994年美國《精神疾病診斷統(tǒng)計手冊》第4版(DSM-IV)診斷標準[2]。中醫(yī)診斷標準參照衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)兒科學(xué)》[3]。

1.3 納入標準

符合以上中西醫(yī)診斷標準；在本院門診接受治療且相關(guān)病例資料完善者。

1.4 排除標準

不符合診斷標準者；患者基本資料采集不完整或不明確；病歷書寫不完整且缺失診療重要信息；合并有其他疾病者。

1.5 數(shù)據(jù)錄入方法

將448例次小兒多發(fā)性抽動癥病例信息，包括患者的姓名、性別、年齡、就診日期、初復(fù)診情況、證型診斷及處方用藥，2人雙對照錄入Epidate3.0數(shù)據(jù)處理軟件表格，以保證數(shù)據(jù)錄入的準確性。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進行描述性統(tǒng)計，使用Clementine12.0軟件進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

收集448例患兒病歷資料，使用中藥湯劑840首中藥129味，總使用頻次10094次，平均每首處方用藥12.02味。參照《中華人民共和國藥典》[4]確定藥物的歸經(jīng)分類，數(shù)據(jù)處理后得出藥物的出現(xiàn)頻次和使用頻率。

2.1 常用藥物歸經(jīng)分析

表1示，胡天成治療小兒多發(fā)性抽動癥使用入肝經(jīng)的藥物最多，其后依次為肺脾心腎經(jīng)，表現(xiàn)出其從肝論治小兒多發(fā)性抽動癥的思路，且治療時常兼及肺脾的用藥特點。

2.2 用藥頻次分析

表2～4示，對所收集的所有處方用藥進行統(tǒng)計，使用頻次在84以上者共涉及中藥32味。其中包括使用頻率>50%的中藥，使用頻率在50%～20%的中藥，使用頻率在20%～10%的中藥。

表2 使用頻率>50%的中藥

表3 使用頻率在50%～20%之間的中藥

表4 使用頻率在20%～10%之間的中藥

2.3 功效分類使用比例分析結(jié)果

表5示，在治療小兒多發(fā)性抽動癥所使用的129味中藥中，按照功效分類所占比例統(tǒng)計分析，使用比例(%)為使用頻次除以所有湯劑中用藥的總次數(shù)(即10094次)。從表2～5可看出，平肝息風(fēng)藥使用比例達28.0%居于首位，其次為解表藥、清熱藥、化痰止咳平喘藥。平肝息風(fēng)藥使用最多者為僵蠶、全蝎、蜈蚣、刺蒺藜，解表藥中使用最多者為蟬蛻、防風(fēng)、紫蘇葉、蒼耳子，清熱藥中使用最多者為炒梔子、夏枯草、牡丹皮、連翹，化痰止咳平喘藥使用最多者為桔梗、杏仁，化濕藥使用最多者為藿香、厚樸。

表5 功效分類使用頻次比例(%)

2.4 數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果

表6示，將最小支持度設(shè)置為20%，最小置信度設(shè)置為80%，最大前項數(shù)設(shè)為1，獲取129味中藥間的關(guān)聯(lián)關(guān)系共23組。歸納藥對15組，按藥對的支持度排序依次為僵蠶、蟬蛻，全蝎、蜈蚣，僵蠶、全蝎，僵蠶、蜈蚣，藿香、炒梔子，防風(fēng)、炒梔子，杏仁、厚樸，夏枯草、刺蒺藜，桔梗、枳殼，厚樸、紫蘇葉，杏仁、紫蘇葉，海桐皮、姜黃，牡丹皮、炒梔子，葛根、伸筋草，木賊、刺蒺藜。其中僵蠶、蟬蛻規(guī)則支持度最高達92.86%，表明此藥對組合在小兒多發(fā)性抽動癥840份處方中出現(xiàn)的頻數(shù)及頻率最高；蟬蛻、僵蠶，蜈蚣、全蝎，厚樸、杏仁，紫蘇葉、厚樸，枳殼、桔梗，海桐皮、姜黃，伸筋草、葛根的置信度最高達100%，說明處方中出現(xiàn)前項藥物時，同時出現(xiàn)后項藥物的概率為100%。

3 討論

本研究采用統(tǒng)計分析及關(guān)聯(lián)規(guī)則等方法，提煉出胡天成對小兒多發(fā)性抽動癥的病機和治法認識以及治療的基礎(chǔ)處方，研究結(jié)果較全面地總結(jié)了其治療小兒多發(fā)性抽動癥的經(jīng)驗及用藥特色，現(xiàn)介紹如下。

3.1 清熱瀉脾，肝風(fēng)自息

表2、3、6示，炒梔子、藿香、防風(fēng)使用頻率、支持度較高，此3味藥以瀉黃散為基礎(chǔ)。脾主肌肉，多發(fā)性抽動癥以肌肉的抽動為主要特征，故與脾密切相關(guān)。脾主運化水濕，脾失健運，水濕內(nèi)生則苔膩。脾為生痰之源，脾胃積熱時易致痰熱內(nèi)生，擾動心神故煩躁多動[5]。胡天成認為脾胃濕熱是本病的重要病機，治宜瀉脾清熱、祛風(fēng)化濕，臨床常以瀉黃散(炒梔子、藿香、防風(fēng)、生石膏)為基礎(chǔ)處方進行加減。瀉黃散出自《小兒藥證直訣》，方中梔子清熱利濕、瀉火除煩，炒制后減少其苦寒之性，可避免傷及脾陽、出現(xiàn)腹瀉的副作用；藿香芳香醒脾、兼化濕濁；防風(fēng)升發(fā)脾中伏火，又能于土中瀉木；生石膏可清熱瀉火除煩，全方共奏清熱瀉脾、祛風(fēng)化濕之功。臨床運用時胡天成常配伍清熱藥，如牡丹皮、夏枯草、連翹等以清瀉肝脾之積熱，使積熱去，肝風(fēng)息，躁擾除，抽動止。

表6 小兒多發(fā)性抽動癥中藥的關(guān)聯(lián)關(guān)系

3.2 擅用蟲藥，安全有效

表2、6示，僵蠶、蟬蛻、全蝎、蜈蚣4味蟲藥使用頻率、支持度最高，均在80%以上，可見胡天成治療抽動癥時對蟲藥運用之廣泛，加味止痙散也正是由此4味藥物組成。胡天成認為全蝎、蜈蚣兩藥息風(fēng)止痙必不可少[6]。蜈蚣辛溫有毒,歸肝經(jīng),性善走竄，為息風(fēng)止痙之要藥,與全蝎相伍相須為用,通行內(nèi)外，息風(fēng)解痙之效更為顯著。僵蠶咸辛平,歸肝肺經(jīng),息風(fēng)止痙,兼有化痰之功；蟬蛻甘寒,歸肺肝經(jīng),涼肝息風(fēng)止痙兼有疏散風(fēng)熱之效。但蜈蚣、全蝎兩藥均有一定毒性,所以必須嚴格把握好用量和服用時間。胡天成一般處方常用藥量為全蝎3～10 g,蜈蚣1～2條，給藥途徑為煎服或烘干打粉后分3次隨湯藥沖服以提高療效。經(jīng)過大量臨床及實驗室觀察，上述劑量使用安全,未見毒副反應(yīng)。使用本方初期病情較重時每日1劑,待病情緩解后則改為每1～2 d 1劑，抽動偶發(fā)時則減全蝎、蜈蚣，僅保留僵蠶、蟬蛻。

3.3 祛風(fēng)散邪，內(nèi)外并治

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰:“風(fēng)勝則動?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩?“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”胡天成認為不論任何部位的抽動，皆屬中醫(yī)學(xué)“風(fēng)”證范疇。抽動癥患兒眨眼、皺鼻、張口、點頭、扭脖、聳肩、跺腳、口鼻發(fā)聲等癥狀概為風(fēng)象?！帮L(fēng)為陽邪，其性善行而數(shù)變”，臨床上常以多種抽動癥狀交替出現(xiàn)且緩解后易于復(fù)發(fā)。基于以上認識，胡天成認為息風(fēng)止痙是治療本病的基本原則，給予加味止痙散以息風(fēng)止痙、搜風(fēng)通絡(luò)，各臨床證型皆可以此方加減[5]。風(fēng)又可分為“內(nèi)風(fēng)”和“外風(fēng)”，外風(fēng)主要因為感受外來之邪，內(nèi)風(fēng)則因陰不制陽、陽升無制所致。抽動癥雖多系“內(nèi)風(fēng)”引發(fā)，但其發(fā)作多有因“外風(fēng)”引動“內(nèi)風(fēng)”導(dǎo)致病情反復(fù)遷延難愈者。臨床發(fā)現(xiàn)，感冒常常會導(dǎo)致多發(fā)性抽動癥患兒抽動癥狀的反復(fù)或加重，故胡天成在運用平肝息風(fēng)藥的基礎(chǔ)上，常配伍發(fā)散解表藥，如蟬蛻、防風(fēng)、紫蘇葉、蒼耳子等以驅(qū)散外風(fēng)，有效防治抽動癥的加重及復(fù)發(fā)。正合其“外風(fēng)宜祛,內(nèi)風(fēng)宜息”[6]的治療總則。若抽動癥患兒罹患急性發(fā)熱、咳嗽，癥狀較重者則需要先治療外感疾病，待外感病證治愈后再對抽動癥進行治療。

3.4 巧用藥對，隨癥加減

藥對常以2味功用相近的藥物組成，兩者相須為用，可增加療效。表6示，通過數(shù)據(jù)挖掘可以總結(jié)得出胡天成臨證時常用的藥對。

3.4.1 “杏仁、厚樸、紫蘇葉” 杏仁降氣止咳平喘，厚樸寬中理氣、化濕開郁，紫蘇葉解表散寒、行氣寬中解郁，配伍使用可解郁化痰，利咽除聲，常用于治療以發(fā)聲、吼叫、頻繁清嗓等咽喉部肌肉抽動為主要癥狀者。

3.4.2 “夏枯草、刺蒺藜” 夏枯草清肝散結(jié)，刺蒺藜散風(fēng)明目，配伍使用祛風(fēng)、清肝明目，常用于治療以擠眉、眨眼、皺鼻、噘嘴等面部抽動為主要癥狀者。

3.4.3 “桔梗、枳殼” 桔梗開宣肺氣，枳殼行氣寬中，配伍使用宣暢氣機、調(diào)達升降，常用于治療以挺胸、扭腰、鼓腹等軀干腹部抽動為主要癥狀者。

3.4.4 “海桐皮、姜黃” 海桐皮祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，姜黃行氣活血、通經(jīng)止痛，配伍使用增加舒筋活絡(luò)之功效，常用于治療以甩手、跺腳、抖腳等四肢抽動為主要癥狀者。

3.4.5 “牡丹皮、炒梔子” 牡丹皮清熱涼血，炒梔子瀉火除煩，兩者同歸心經(jīng)，相互配伍用于治療抽動癥兼有煩躁易怒表現(xiàn)者，以達到清熱除煩之效。

3.4.6 “葛根、伸筋草” 葛根解肌退熱，伸筋草祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)，配伍使用生津祛風(fēng)、舒筋活絡(luò)，常用于以搖頭、伸頸、扭脖、聳肩等頭頸部抽動為主要癥狀者。

3.4.7 “木賊、刺蒺藜” 木賊疏散風(fēng)熱、明目退翳，刺蒺藜平肝疏肝、祛風(fēng)明目，配伍使用清熱祛風(fēng)明目，常用于以眨眼、擠眉、翻白眼等眼部抽動為主要癥狀者。

綜上，本文基于840例小兒多發(fā)性抽動癥臨床病例，綜合運用統(tǒng)計分析和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，初步揭示了胡天成臨床辨治小兒多發(fā)性抽動癥的診療規(guī)律，為梳理、學(xué)習(xí)、總結(jié)胡天成的臨床經(jīng)驗提供了一定的數(shù)據(jù)支撐和理論依據(jù)。