健脾化濕方聯(lián)合復(fù)方α-酮酸對腹膜透析患者微炎癥狀態(tài)及腹膜功能的影響?

王 東，王億平，魏 玲，胡順金，呂 勇，程 皖，劉家生，茅燕萍，胡 嵐

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥 230031)

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)在終末期腎病(end-stagerenaldisease,ESRD)的治療中占有重要地位[1]。研究表明[2-3]，PD 能更好地保護殘余腎功能(residual renalfuRnction,RRF)，而腹膜纖維化(peritoneal fibrosis,PF)是持續(xù)性非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)常見并發(fā)癥之一，嚴重影響患者的RRF，是導(dǎo)致CAPD失敗的重要因素。中醫(yī)藥治療本病顯示出獨特的優(yōu)勢。本研究采用中藥健脾化濕方聯(lián)合復(fù)方α-酮酸對ESRD 接受CAPD 患者進行治療，探討其對微炎癥狀態(tài)及腹膜功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我科收治的ESRD 接受CAPD 患者80 例，按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各40例。治療組男性22 例，女性18例；平均年齡(45.52±10.71)歲；RRF 平均(4.62±1.45)mL/min，日超濾量平均(781.23±198.62)mL/d。對照組男性24 例，女性16 例；平均年齡(46.90±11.25)歲；RRF 平均(4.82±1.35)mL/min，日超濾量平均(787.53±200.22)mL/d。2 組年齡、性別等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 中醫(yī)辨證標準

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則·中藥新藥治療慢性腎功能衰竭臨床研究指導(dǎo)原則》中的脾虛濕盛證的診斷標準[4]。癥狀：納差，胸脘痞悶，肢體困重，乏力，腸鳴泄瀉，口中黏膩，舌淡紅，苔白膩，脈細。中醫(yī)癥狀量化評分標準分為輕、中、重度，分別記2分、4分、6分。

1.3 納入與排除標準

納入標準：PD 穩(wěn)定≥3 個月；RRF>2 mL/min；尿量>400 mL/d；符合中醫(yī)脾虛濕盛證辨證標準；自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：嚴重心功能不全、肝功能損害、惡性腫瘤、已知對該研究用藥某些成分過敏者；已參加其他臨床試驗者。

1.4 治療方法

所有患者均接受常規(guī)CAPD治療，對照組每天給予低蛋白飲食0.8 g/(kg·d)，同時服用復(fù)方α-酮酸0.12 g/(kg·d)(商品名開同，北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批準文號國藥準字H20041442)；治療組在對照組基礎(chǔ)上加服健脾化濕方(黃芪、白術(shù)、陳皮、山藥、丹參、茯苓等)，水煎服，每日1劑，分2次口服，2組患者均持續(xù)治療6個月后進行評價。

1.5 觀察指標

1.5.1 中醫(yī)證候積分值 治療前、治療6個月后分別記錄患者中醫(yī)癥狀變化情況，并根據(jù)癥狀量化評分標準記分[4]。

1.5.2 殘余腎功能指標 分別于治療前、治療6個月后采集空腹靜脈血，使用全自動生化儀測定血肌酐(SCr)和尿素氮(BUN)水平；收集24 h尿液和超濾量，記錄24 h 尿量和超濾量，使用全自動生化儀測定尿肌酐、尿素氮水平；RRF采用殘余腎肌酐清除率表示，殘余腎肌酐清除率=(尿肌酐/SCr +尿素氮/BUN)×24 h尿量×7×0.5。

1.5.3 炎癥指標含量 分別于治療前、治療6個月后采集空腹靜脈血，使用全自動生化儀測定血清超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)水平；使用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清白細胞介素-6(interleukin 6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor,TNF-α)、轉(zhuǎn)化生長因子β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、纖維連接蛋白(fibronectin,FN)水平，以及腹透液中TGF-β1、VEGF、FN水平。主要設(shè)備采用全自動生化儀、通用臺式離心機、脫色搖床、Multiskan Ex酶標儀、恒溫金屬浴。采用IL-6、TNF-α、TGF-β1、VEGF、FN試劑盒均購自武漢博士德生物有限公司，批號分別為20161012A，20160813A，20160920A，20161108A，20161218A。主要步驟分別以5000 r/min離心10 min，1500 r/min 離心5 min，留取血清及腹透液。具體如下：放置室溫下平衡30 min，依次加入標準品和待測樣本各50 μL，再加入25 μL酶聯(lián)親和物，置37 ℃恒溫箱中孵育1 h，依次加入底物Ⅰ和底物Ⅱ各50 μL，置室溫下避光反應(yīng)15 min，加入終止液50 μL，選擇450 nm波長，空白孔調(diào)零，在30 min內(nèi)使用酶標儀測定各孔OD值。根據(jù)樣品的OD值由標準曲線測算IL-6、TNF-α、TGF-β1、VEGF、FN水平。

1.6 中醫(yī)證候療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》《中藥新藥治療慢性腎功能衰竭臨床研究指導(dǎo)原則》中的診斷標準[4]：臨床痊愈、顯效、有效、無效。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候療效

表1示，治療組中醫(yī)證候療效總有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表1 2組患者中醫(yī)證候療效比較[例(%)]

2.2 中醫(yī)證候積分值比較

表2示，治療后2組患者中醫(yī)證候積分值均較治療前降低(P<0.05或P<0.01)，治療組優(yōu)于對照組(P<0.01)。

表2 2組患者中醫(yī)證候積分值變化比較

2.3 2組治療前后24 h尿量、24 h超濾量、RRF比較

表3示，治療6個月后2組24 h尿量、24 h超濾量、RRF均較治療前下降(P<0.05)，治療組下降幅度均小于對照組(P<0.05)。

表3 2組患者治療前后24 h尿量、24 h超濾量、RRF比較

2.4 2 組患者治療前后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、TGF-β1、VEGF、FN水平比較

表4示，2組患者治療后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、TGF-β1、VEGF、FN水平均較治療前下降(P<0.05)，治療組下降幅度均大于對照組(P<0.05)。

表4 2組患者治療前后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、TGF-β1、VEGF、FN水平比較

2.5 2組患者治療前后腹透液中TGF-β1、VEGF、FN水平比較

表5示，2組治療后腹透液中TGF-β1、VEGF、FN水平均較治療前升高(P<0.05)，治療組升高幅度均小于對照組(P<0.05)。

表5 2組患者治療前后腹透液中TGF-β1、VEGF、FN水平比較

3 討論

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)發(fā)病率逐年升高，患者普遍處于微炎癥狀態(tài)，炎癥因子對腎臟的持續(xù)性損害，最終導(dǎo)致ESRD的發(fā)生[5-6]。CAPD由于透析不充分，不能有效控制飲水量，導(dǎo)致RRF 下降，加重機體微炎癥狀態(tài)，從而使心腦血管意外及死亡率明顯升高[7-8]。ESRD以內(nèi)環(huán)境紊亂為特征，激活單核巨噬細胞系統(tǒng)，釋放hs-CRP、IL-6、TNF-α 等為主的炎癥因子，引發(fā)持續(xù)存在的微炎癥反應(yīng)[9]。有研究報道[10]，CAPD 患者血清CRP、IL-6、TNF-α等炎癥因子水平明顯高于正常人，表明ESRD 患者存在明顯微炎癥狀態(tài)。機體的微炎癥反應(yīng)可使CAPD 患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率明顯升高，這也是引起死亡的主要原因之一[3]。因此，美國腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南(K/DOQI)指出，對CAPD 患者推薦使用高蛋白飲食1.2～1.3 g/(kg·d) 來預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生，但高蛋白飲食會帶來諸多不利影響。復(fù)方α-酮酸為必需氨基酸和酮基類似物的混合制劑，可以有效補充人體的必需氨基酸，配合低蛋白飲食0.8 g/(kg·d)，可有效糾正ESRD患者營養(yǎng)不良，減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)[11]。

機體微炎癥狀態(tài)可導(dǎo)致腹膜結(jié)構(gòu)與功能的改變，亦可導(dǎo)致TGF-β1和VEGF的過度表達。TGF-β1為公認的致纖維化因子，腹膜間皮細胞可過度表達TGF-β1，最終導(dǎo)致PF 的發(fā)生[12]。VEGF是重要的細胞因子，具有促進血管生成修復(fù)及內(nèi)皮細胞增殖的功能，而新生血管過度增生是PF 重要的組織學(xué)特征[13]。研究證實[14]，大鼠腹膜間皮細胞過度表達TGF-β1和VEGF 可使細胞基質(zhì)沉積增加，是大鼠PF 發(fā)生的主要原因，有效抑制腹膜中TGF-β1和VEGF 的合成，可延緩PF而改善腹膜功能。CAPD患者由于大量腹膜透析液留置腹腔，常表現(xiàn)腹脹、納差、惡心、嘔吐等脾氣虧虛癥狀。由于臟腑功能衰敗，泌濁失司，阻滯中焦，脾失健運，最終出現(xiàn)上述癥狀。正氣虧虛屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”范疇，以脾虛表現(xiàn)為主，濕熱證很少見。故本文采用健脾化濕法治療，自擬健脾化濕方(黃芪、白術(shù)、陳皮、山藥、丹參、茯苓等)。本方具有增進食欲，改善患者營養(yǎng)不良，抑制機體炎癥反應(yīng)，提高免疫功能的療效。研究發(fā)現(xiàn)[15]，黃芪注射液能減少CAPD患者炎癥因子IL-6、TNF-α水平，升高血白蛋白水平，表明其能減輕患者的微炎癥狀態(tài)，改善營養(yǎng)不良，亦可有效減少腹膜血管的過度增生形成，抑制VEGF的過度表達和分泌，降低腹膜硬化的發(fā)生率[16]。黃芪的有效成分黃芪甲苷能減少高糖刺激下誘導(dǎo)人腹膜間皮細胞TGF-β1、VEGF的表達，延緩RF的發(fā)展[17]。丹參可有效降低CAPD患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平，改善患者的微炎癥狀態(tài)[18]；其有效成分丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液能減輕脂多糖-高糖腹膜透析液誘導(dǎo)的人腹膜間皮細胞TGF-β1的分泌，從而保護腹膜細胞和拮抗RF[19]。FN 是細胞外基質(zhì)的重要組成成分，其合成增多是細胞外基質(zhì)生成過多的重要因素[20]。健脾化濕方可以增進食欲，補充營養(yǎng)物質(zhì)，配合復(fù)方α-酮酸，將非必需氨基酸的氮轉(zhuǎn)化為氨基酸，減少尿素合成及毒性產(chǎn)物的蓄積，這樣又可增進患者食欲并有效改善營養(yǎng)不良。本結(jié)果顯示，健脾化濕方聯(lián)合復(fù)方α-酮酸能改善患者臨床癥狀，有效降低hs-CRP、IL-6、TNF-α、TGF-β1、VEGF、FN水平，改善機體微炎癥狀態(tài)，優(yōu)于單純復(fù)方α-酮酸組。

綜上所述，健脾化濕方聯(lián)合復(fù)方α-酮酸可改善CAPD脾虛濕盛證患者的臨床癥狀，對患者的血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、TGF-β1、VEGF、FN水平及腹透液中TGF-β1、VEGF、FN水平具有顯著改善作用。健脾化濕方聯(lián)合復(fù)方α-酮酸能夠改善CAPD脾虛濕盛證患者機體微炎癥狀態(tài)，抑制PF，保護腹膜功能，延緩殘腎功能下降，提高患者生活質(zhì)量。