從“陰病治陽”論蒙醫(yī)醫(yī)療實踐?

思瓔桀，王乘御，宋欣陽

(1. 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032； 2. 上海中醫(yī)藥大學，上海 201203)

蒙醫(yī)自元朝起應用及影響逐漸廣泛，蒙醫(yī)醫(yī)家結合《黃帝內經(jīng)》《四部醫(yī)典》以及印度醫(yī)學理論，將五行學說、“氣、膽、痰”學說、阿育吠陀四大元素(土、水、火、風)學說與本地醫(yī)藥實踐相結合，形成了蒙醫(yī)的“三根、五元、七素”理論[1]，并得到廣泛應用，故總結蒙醫(yī)的治法特點對于發(fā)展蒙醫(yī)學和指導臨床具有現(xiàn)實意義。

1 “陰病治陽”在蒙醫(yī)理論中的重要作用

蒙古高原常年陰寒干燥，寒證、四肢痹證多發(fā)，具有獨特的地域及疾病譜特點，其病機及治法偏向于“陰病治陽”理論?！瓣幉≈侮枴币辉~最早出自《素問·陰陽應象大論篇》：“陽病治陰，陰病治陽，定其血氣，各守其鄉(xiāng)，血實宜決之，氣虛宜掣引之”一句，其意為陰寒內盛或陽氣不足而顯現(xiàn)陰寒病證，治法宜溫陽。《素問·異法方宜論篇》中將此類地區(qū)患者的病因病機及治療方法總結為：“北方者,天地所閉藏之域也,其地高陵居,風寒冰冽,其民樂野處而乳食,臟寒生滿病,其治宜灸焫。故灸焫者，亦從北方來?！北狈降貐^(qū)陰寒較盛，人民多遷徙奔波，需要人體陽氣充盛抵抗寒邪，其高熱量的飲食亦需要脾胃陽氣加以充分運化，因此易發(fā)陰寒之病，表現(xiàn)為以脾陽虛衰的腹脹和腎陽虛衰的下肢水腫為代表的“滿病”，治療亦偏于灸法溫陽散寒。王冰在《黃帝內經(jīng)》注文中說：“壯水之主，以制陽光, 益火之源, 以消陰翳……取心者不必齊以熱，取腎者不必齊以寒”[2]，指出“陰病治陽”即以扶陽益火之法，消退陰翳。外感寒邪較重，壅塞經(jīng)絡，或久病陽氣虛衰，內生陰寒之證時，治法上可通過振奮陽氣使腎陽充盛，脾胃健運、升降出入調和，從而使得衛(wèi)氣在外得固，氣血生化有源。

蒙醫(yī)理論重視生理“陽”的方面、“寒”的病因和溫陽的治法，與“陰病治陽”有頗多契合之處。蒙醫(yī)因地制宜的治療方法、豐富的處方用藥、傳統(tǒng)的制劑類型決定了其對西伯利亞嚴寒造成的寒邪痹證有較強針對性。蒙醫(yī)認為，疾病主要由“三根”即“赫依”(屬氣、風，功能之本，屬陽，司呼吸、循環(huán)等生命活動)“希拉”(屬熱，陽性基礎，屬陽，主管消化、熱量、精神)“巴達干”(寒，陰性基礎，主管力、睡眠、體液和潤滑)的偏盛偏衰造成[3]。并認為生理上三根二者屬陽，一者屬陰，說明其對屬陽的生理元素較重視。臟腑理論上，蒙醫(yī)認為人體功能的基礎臟器即五臟屬陽，易受巴達干(寒)侵襲。除肝多發(fā)希拉(熱)以外，其余四臟均以巴達干(寒)病證為主。病理上蒙醫(yī)對寒病的認識較熱病多，且對寒證的認識更細致而精確。如寒不消化證(脾胃寒證)辨證分為濁不消化證、輕不消化證、遷延性不消化證，并發(fā)性寒證則有分并赫依、并希拉、并血、并黃水、并蟲、并黏毒的細致辨證；部位性寒證則對每個臟、腑各有辨證分類。從辨證的細致性可以反證陰寒疾病在蒙古高原的高發(fā)病率。治法理論上蒙醫(yī)重視溫陽，三根病中巴達干(寒)病與赫依病均需要以溫陽法治療，故有“溫陽鎮(zhèn)赫依，溫陽祛巴達干”的主要治則。因此，蒙醫(yī)在理論認識、病機分析以及治法上與“陰病治陽”密不可分。

2 溫陽藥在蒙醫(yī)藥物運用中的主導作用

表1示，蒙醫(yī)溫陽藥物應用歷史悠久，如蒙古高原特產(chǎn)藥物肉蓯蓉早在公元6世紀便有人工種植。溫陽藥在蒙醫(yī)處方中出現(xiàn)的概率較大，如溫肺平喘之訶子、溫胃散寒之肉豆蔻等。蒙藥在應用中尤重胃與腎中之陽氣，對溫助胃火最為重視，與葉天士“有一分胃氣便有一分生機”的理論不謀而合?，F(xiàn)今在方劑中應用的蒙藥有500多種，獨有藥物較多占60%以上[4]，其中載入現(xiàn)代蒙醫(yī)教材的100種常用藥物[5]中，具有溫熱、助陽作用的藥物42種，占比最大。溫陽藥中以溫脾胃陽氣、助胃火者居多，有20種；溫肺腎之陽、固本扶元者次之為17種；針對寒性病證病理產(chǎn)物，清巴達干為主的藥物有5種。

表1 蒙醫(yī)常用溫陽藥物比較

需要注意的是，蒙醫(yī)對溫陽藥的認識與一些常見本草著作既有重合又有區(qū)別。如《本草綱目》中認為，玉竹“萎蕤，性平，味甘，柔潤可食……予每用治虛勞寒熱、痁瘧及一切不足之癥，用代參、芪，不寒不燥，大有殊功”[6]?！睹伤幷洹分袆t認為玉竹“味辛、澀、甘”，其中一類品種用于熏洗腫痛、敷用[7]。后世蒙醫(yī)應用玉竹有滋補強壯、燥希拉烏素、祛腎寒、抑赫依、調胃火的作用[8]，可溫腎陽并將其作為溫陽藥物使用。

蒙醫(yī)對性味辛熱的藥物研究較為深入，發(fā)現(xiàn)許多延伸藥性。以草烏為例，蒙醫(yī)對其應用不僅停留于溫陽散寒[9]，《認藥白晶鑒》中還記載草烏葉與草烏具有“殺黏(外感邪毒)、止痛、除風濕、療心赫依(心氣不足)、牙痛”的功效[10]，可見受極寒地域的影響，大熱藥應用更為廣泛而常見。草烏、草烏葉、紫花高烏頭、水銀、巴豆油等大熱有毒的植物藥在蒙醫(yī)處方中多以常用藥的形式出現(xiàn)[11]。

3 溫陽藥組在蒙醫(yī)方劑組成中的基礎地位

圖1示，蒙醫(yī)方劑體系完整，因此可從組方的結構基礎中一窺用藥的突出特點。常用157種蒙藥方劑中[12]，91種方劑在組方主體中加入了3味以上溫陽蒙藥。加入溫陽藥組的方劑在各類方劑中均占一定比例，如瀉下劑、黏病方劑、巴達干病方劑及赫依病方劑中，幾乎均有溫陽作用的蒙藥出現(xiàn)，平性方劑、清熱方劑等不以溫陽為目的的方劑亦會在組方中加入肉豆蔻、白豆蔻、烏頭等溫胃溫腎藥物，即便以清熱為主的希拉病方劑亦有44%含有溫陽藥組。蒙醫(yī)對溫腎陽、溫胃火的重視程度可見一斑。常用的清熱解毒蒙藥如十六味胡黃連丸中，亦加入了草烏、角茴香2味溫胃腎之藥，由此可見溫陽是蒙醫(yī)治病防病的重要手段。

圖1 含溫陽藥組方劑在蒙藥常用方劑中占比圖

圖2 蒙醫(yī)傳統(tǒng)療法寒熱偏性對比圖

4 蒙醫(yī)“陰病治陽”外治法豐富

圖2示，“陰病治陽”的理念不僅體現(xiàn)在方藥中，在外治法中亦有所表現(xiàn)。目前仍在應用的26種蒙醫(yī)外治法中，21種具有寒熱偏性。偏溫性的治療方法較偏寒涼性治法多，亦可從中反證蒙醫(yī)對溫熱療法的重視。

“陰病治陽”外治法在針灸中也有廣泛體現(xiàn)。金·李東垣《脾胃論》中載“……胃氣不行，勞役飲食不節(jié)繼之，則元氣乃傷。當從胃合三里穴中推而揚之，以伸元氣，故曰從陰引陽”[13]，即以針刺足三里引動陽氣的方式治療胃不消谷、胃寒隱痛的病證?！夺樉木塾ⅰるy經(jīng)》載: “表陽里陰。調陰陽之氣者，如從陽引陰，從陰引陽，陽病治陰，陰病治陽之類也。[14]”表為陽，里為陰，如脾腎虧虛所致的腸鳴腹痛、慢性泄瀉，取體表的神闕、天樞、足三里、公孫等諸穴合用，健脾溫腎，固本止瀉。而蒙醫(yī)之溫陽散寒外治法則更為豐富，蒙醫(yī)經(jīng)典《四部甘露》中便包含較多寒痹的外治療法，包括藥浴鹽療、羊糞療法等。灸療術、溫針、溫灸、五療藥浴、銀針(火針、溫針)等特色療法得到廣泛應用，對寒證、痛證、情志病、失眠都有較好療效[15]，至今仍有較大受眾，應用面仍在不斷拓展。如內蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院不僅將五療、火針應用于陰寒性關節(jié)、骨疾病，更將其運用到內源性抑郁癥等陽氣不足、里虛寒型心身疾病的治療中。已列入國家級非物質文化遺產(chǎn)名錄的贊巴拉道爾吉溫針、火針療法、蒙醫(yī)正骨療法亦成為蒙古高原人民推崇的輔助療法。

5 發(fā)展“陰病治陽”特殊療法

蒙醫(yī)中長于溫陽散寒的治療方法多種多樣，發(fā)展出許多獨特的療法，其中臟療最具特色，其理法被稱為“溫陽鎮(zhèn)赫依”。外治法以13世紀產(chǎn)生的“瑟必素”療法為代表，即用剛宰殺的綿羊、山羊、牛馬等牲畜4 d內反芻物、器官熱敷在患處治療疾病，在外傷、急救方面得到廣泛應用。據(jù)《清史稿》記載，都統(tǒng)武拜身中數(shù)十箭不省人事，脈微欲絕，蒙醫(yī)家綽爾濟·莫爾根剖開白駝腹，將武拜裹于駝腹腔內以回陽救逆，其不久后蘇醒獲愈[16]。除外治臟療法外，蒙醫(yī)臟療內服法亦應用至今。《飲膳正要》記載：“治中風，頭眩，羸瘦，手足無力。白羊頭(一枚，洗凈)上件，蒸令爛熟，細切，以五味汁調和膾，空腹食之。[17]”另外，蒙醫(yī)還有用于應對蒙古高原陰寒氣候的動物臟器食療，如牛腎加紫豆蔻煮熟食之，治腎虛及腎氣不足引起的耳鳴耳聾等。

6 蒙醫(yī)“陰病治陽”理論的應用前景

因地制宜的傳統(tǒng)醫(yī)學對其發(fā)源地的疾病譜有較強的適應性。2018年，一項有關蒙醫(yī)醫(yī)院與西醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)療質量、患者體驗、依從性和期望值的調查中發(fā)現(xiàn)，蒙醫(yī)醫(yī)院患者的依從性和期望值較西醫(yī)醫(yī)院高[18]，表明患者對蒙醫(yī)療法充分信賴，亦說明蒙醫(yī)特色療法獲得的療效與價值。得益于對陰寒、痛證的較多應用，蒙醫(yī)醫(yī)療實踐更偏向于“陰病治陽?！痹谟盟?、方劑、外治法、特色療法方面都以溫性、陽性的藥物應用為多，對溫性藥物特別是具有毒性的大辛大熱藥、礦石類溫陽藥、動物臟器類藥的臨床應用都有其獨到經(jīng)驗，值得借鑒。另外，其“陰病治陽”理論指導下的外治法也不僅局限于針灸，還有鹽療、藥浴、灸療等20余種不同的治療方法。其中，藥浴、鹽療等兼具醫(yī)養(yǎng)特色的溫陽治法，可操作性強，對內具有醫(yī)療旅游商業(yè)價值，對外可效仿印度瑜伽，在蒙醫(yī)基礎較好的俄羅斯、哈薩克斯坦等國進行“再包裝”[19]，可能成為蒙醫(yī)傳播的良好載體。蒙醫(yī)溫陽治法可針對西伯利亞地區(qū)疾病譜，對豐富俄羅斯傳統(tǒng)醫(yī)學應用、緩解學術偏斜[20]、提高我國傳統(tǒng)醫(yī)學影響力有積極意義。無論國內實踐還是對外發(fā)展，蒙醫(yī)“陰病治陽”實踐及研究豐富、相關特色醫(yī)療服務將會是未來蒙醫(yī)發(fā)展的較好方向。