胚胎型大腦后動脈與后循環(huán)腦梗死的相關(guān)性分析

馬 蕊，馬湘喬，牛玉軍

（1.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，遼寧 錦州 121001；2.中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110042）

Willis 環(huán)是腦內(nèi)重要的側(cè)支循環(huán)，主要由雙側(cè)大腦前動脈A1 段、前交通動脈、雙側(cè)大腦后動脈P1 段及后交通動脈構(gòu)成［1-2］。Willis 環(huán)的主要功能是維持大腦足夠的血液供應(yīng)，尤其是在腦血管疾病危險因素作用下一條或幾條大動脈狹窄或閉塞時使腦部血液重新分配，起到一定程度的代償作用。研究［3］報道，Willis 環(huán)存在解剖學(xué)變異，在我國人群中高達(dá)73%。胚胎型大腦后動脈（fetal posterior cerebral artery，F(xiàn)PCA）在引起Willis 環(huán)結(jié)構(gòu)不完整變異血管中較多見。文獻(xiàn)［4-5］報道，F(xiàn)PCA 可導(dǎo)致后循環(huán)腦梗死，引起患者頭暈、頭痛等多種癥狀。本研究選取因神經(jīng)系統(tǒng)癥狀行頭頸部CTA 及MRI 檢查的患者，分析FPCA 與后循環(huán)腦梗死之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月至2019 年5 月因頭暈、頭痛、神經(jīng)功能障礙等在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行頭頸部CTA 及MRI 平掃的291 例患者，其中男194 例，女97 例；年齡45～95 歲，平均（62.7±8.8）歲；均無腦出血、腦外傷、手術(shù)等病史，均無急性發(fā)病癥狀?；颊咝蠧TA 和MRI 檢查的時間間隔＜1周。急性腦梗死患者除外。

依據(jù)頭頸部CTA 圖像上是否存在FPCA，將291例分為觀察組99 例和對照組192 例，觀察組又分為完全型FPCA （complete fetal posterior cerebral artery，cFPCA）組（單側(cè)cFPCA 組及雙側(cè)cFPCA 組）和部分型FPCA（partial fetal posterior cerebral artery，pFPCA）［6-7］組（單側(cè)pFPCA 組及雙側(cè)pFPCA 組）；無FPCA 為對照組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) FPCA 診斷標(biāo)準(zhǔn)：頸內(nèi)動脈發(fā)出后交通動脈并直接延續(xù)為同側(cè)大腦后動脈，且后交通動脈外徑大于同側(cè)大腦后動脈的P1 段，P1 段不存在時稱為cFPCA（圖1），P1 段存在時為pFPCA（圖2）。腦梗死診斷以《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》為標(biāo)準(zhǔn)［8］，即患者有頭痛、眩暈、言語障礙、面癱、共濟(jì)失調(diào)等臨床癥狀且有腦梗死的MRI 表現(xiàn)，T1WI 呈低信號，T2WI 及FLAIR 呈高信號。

1.3 儀器與方法 頭頸部CTA 檢查使用GE Discover 750 HDCT 掃描儀，掃描范圍自主動脈弓以下1 cm 至顱頂，掃描方向自足側(cè)向頭側(cè)。采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入對比劑碘佛醇100 mL（碘濃度320 mg/mL），后注入生理鹽水30 mL，流率4.0 mL/s。掃描參數(shù)：120 kV，400 mA，螺距0.98，層厚0.625 mm。圖像傳至Advantage Workstation 4.6 工作站行MPR、MIP、VR。頭部MRI 掃描使用Siemens Novas 1.5 T MRI 掃描儀，分別行軸位、冠狀面及矢狀面的T1WI和T2WI 掃描，掃描參數(shù)：T1WI，TR 450 ms，TE 8 ms；T2WI TR 4 000 ms，TE 116 ms；FLAIR TR 9 000 ms，TE 120 ms。

1.4 圖像分析 所有圖像由2 位有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立分析，結(jié)果不一致時請第3 位醫(yī)師評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，組間對比行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)（當(dāng)1≤T＜5 時需使用校正公式），以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對照組腦缺血高危因素比較（表1）

2 組各項(xiàng)腦血管病高危因素的分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。

表1 2 組腦缺血高危因素比較

2.2 觀察組FPCA 發(fā)生情況 cFPCA 組24 例中，右側(cè)變異13 例，左側(cè)變異7 例，雙側(cè)變異4 例。pFPCA組75 例中，右側(cè)變異29 例，左側(cè)變異28 例，雙側(cè)變異18 例。

2.3 不同性別FPCA 發(fā)生情況比較 291 例中，男194 例，其中FPCA 64 例（33.0%）；女97 例，其中FPCA 35 例（36.1%）；不同性別FPCA 發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.276，P=0.599）。

2.4 各組發(fā)生腦缺血情況對比（表2） 觀察組中后循環(huán)梗死61 例，占61.6%；對照組中后循環(huán)梗死84例，占43.8%。單側(cè)pFPCA 組后循環(huán)梗死發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.456，P=0.035）；雙側(cè)pFPCA 組、單側(cè)cFPCA 組及雙側(cè)cFPCA 組后循環(huán)梗死發(fā)生率與對照組相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.002，P=0.157；χ2=3.295，P=0.069；χ2=0.543，P=0.461）。

2.5 不同性別FPCA 患者動脈硬化及后循環(huán)缺血情況比較 64 例男性FPCA 患者中腦動脈硬化43 例（67.2%），后循環(huán)梗死45 例（70.3%）；35 例女性FPCA患者中腦動脈硬化16 例（45.7%），后循環(huán)梗死16 例（40.0%）；男性FPCA 患者動脈硬化與后循環(huán)梗死發(fā)生率均高于女性，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.333，P=0.037；χ2=5.789，P=0.016）。

表2 各組發(fā)生腦梗死情況的對比 例（%）

3 討論

后循環(huán)腦梗死是指由于后循環(huán)血管狹窄、血栓形成或栓塞導(dǎo)致腦組織缺血壞死，從而引起的一組臨床綜合征，約占缺血性腦血管疾病的20%，死亡率較高［9］。

近年來，隨著影像技術(shù)的飛速發(fā)展和腦部血管成像技術(shù)的逐漸成熟，CTA 因其掃描速度快、效率高、可通過多種技術(shù)較好地顯示病變等優(yōu)勢，目前已廣泛應(yīng)用于頭頸部檢查［10］。林麗紅等［4］研究表明，MSCTA 能夠較準(zhǔn)確地診斷是否存在FPCA，并判斷其類型。本研究發(fā)現(xiàn)，CTA 檢查可明確患者是否存在FPCA，并能判斷其變異類型；且不同性別FPCA發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與既往研究一致。

圖1 男，56 歲，因頭痛、走路不穩(wěn)入院 圖1a CTA VR 像，示右側(cè)完全型胚胎型大腦后動脈（箭頭） 圖1b MRI T2WI 橫軸位，示右側(cè)小腦半球梗死，見斑片狀高信號（箭頭）圖2 男，45 歲，因頭痛、頭暈、意識障礙入院 圖2a CTA VR 像，示左側(cè)部分型胚胎型大腦后動脈（箭頭） 圖2b MRI T2WI 橫軸位，示腦干梗死，見斑片狀高信號（箭頭）

當(dāng)存在FPCA 時，由于頸內(nèi)動脈同時提供前后循環(huán)的血供，使前后循環(huán)血流重新分配，頸內(nèi)動脈血流量增加，而基底動脈血流量減少，易導(dǎo)致后循環(huán)腦梗死［11-12］。同時，長期處于低血流量狀態(tài)的基底動脈逐漸變細(xì)、清除栓子的能力下降，其小的分支也可能出現(xiàn)減少或閉塞的情況，進(jìn)一步增加了腦梗死的發(fā)生率［13-14］。本研究結(jié)果表明：單側(cè)pFPCA 組后循環(huán)腦梗死發(fā)生率高于無FPCA 組，而雙側(cè)pFPCA 組、單側(cè)cFPCA 組及雙側(cè)cFPCA 組后循環(huán)腦梗死發(fā)生率與無FPCA 組相近，此結(jié)果與既往研究結(jié)果大致相符。單側(cè)pFPCA 導(dǎo)致后循環(huán)腦梗死的原因可能有：①pFPCA 通過后交通動脈部分由大腦前循環(huán)供血，當(dāng)前循環(huán)腦梗死時后循環(huán)供血區(qū)血流量相應(yīng)減少，從而導(dǎo)致后循環(huán)腦梗死；②動脈粥樣硬化時，硬化的血管壁斑塊形成，CTA 示大腦后動脈P1 段管腔變窄，被誤判為pFPCA［15-17］；③腦缺血時，大腦前、后動脈可代償部分缺血區(qū)的血供，主要通過軟腦膜吻合建立側(cè)支循環(huán)。cFPCA 血液供應(yīng)均來自頸內(nèi)動脈，缺少吻合側(cè)支的建立。然而，即使在pFPCA，P1 段可能仍由后交通動脈反向灌注，因此在前、后循環(huán)間仍難以形成有效的側(cè)支循環(huán)［5］。研究［12，18-19］表明，pFPCA 是發(fā)生腦梗死的危險因素，單雙側(cè)pFPCA 均可導(dǎo)致后循環(huán)血流量減少，從而在灌注成像中出現(xiàn)類似梗死的表現(xiàn)。而本研究顯示，單側(cè)pFPCA 與大腦后循環(huán)腦梗死存在相關(guān)性，pFPCA 導(dǎo)致后循環(huán)腦梗死的概率更高，與文獻(xiàn)［12，18-19］報道不符的原因可能是其檢查方式為灌注成像，而本研究僅通過MRI 進(jìn)行診斷。本研究中其余類型的FPCA 與對照組相比導(dǎo)致后循環(huán)腦梗死的概率大致相同，原因可能是樣本量較小、診斷腦梗死的標(biāo)準(zhǔn)不同等。因此，不能說明其與后循環(huán)腦梗死無關(guān)。也有文獻(xiàn)［20］報道，F(xiàn)PCA 的存在可能在一定程度上降低腦白質(zhì)病變甚至腦梗死的發(fā)生率，原因可能是FPCA 可能會增加血液的流動速度，進(jìn)一步增加了血流灌注，從而降低了腦白質(zhì)病變的發(fā)生；其與本研究結(jié)果不一致，可能是因?yàn)橛^察對象不同，此文獻(xiàn)主要觀察FPCA 與腦白質(zhì)病之間的關(guān)系，而本研究主要分析FPCA 與后循環(huán)腦梗死之間的關(guān)系。

本研究中男性FPCA 患者相較于女性患者腦動脈硬化及后循環(huán)腦梗死發(fā)生率更高，原因可能是男性人群中吸煙、喝酒及肥胖者所占比例更高，更易發(fā)生動脈粥樣硬化，引起腦供血不足。因本研究女性患者所占比例較低，今后還需加大樣本進(jìn)一步研究。

綜上所述，F(xiàn)PCA 可發(fā)生部分型變異、完全型變異、單側(cè)變異或雙側(cè)變異，且其與后循環(huán)腦梗死存在相關(guān)性，但單側(cè)pFPCA 導(dǎo)致后循環(huán)腦梗死的概率更高。故臨床工作中，對因神經(jīng)系統(tǒng)癥狀行頭頸部CTA及MRI 檢查的患者，放射科醫(yī)師應(yīng)觀察其有無大腦后動脈變異，在MRI 圖像上仔細(xì)尋找腦梗死灶，為臨床提供有價值的影像信息，使臨床醫(yī)師盡早干預(yù)腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展。