不同給藥方式對(duì)小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)后疼痛的影響

王 銘，司小萌，陳 歡

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院麻醉科，南陽(yáng) 473006)

腹腔鏡闌尾切除術(shù)是小兒外科常見(jiàn)的手術(shù)，術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響患兒的身心健康，阿片類(lèi)藥物是目前患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用的藥物，但其伴隨的不良反應(yīng)也常常困擾醫(yī)務(wù)人員[1]。術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛可以有效減少阿片類(lèi)藥物用量，減少不良反應(yīng)，提高鎮(zhèn)痛效果[1-2]。研究表明[3]，切口局部浸潤(rùn)阻滯(local infiltration block，LIB)和腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block，TAPB)均可有效緩解腹部切口疼痛，減少對(duì)阿片類(lèi)藥物的需求、減輕不良反應(yīng)。羅哌卡因是中長(zhǎng)效局部麻醉藥，常用于TAPB阻滯和腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛[4]。有研究報(bào)道[5-7]，在羅哌卡因中加入地塞米松可以延遲局部麻醉藥的作用時(shí)間，但其在小兒人群中的應(yīng)用尚處于探索階段。本研究主要考察羅哌卡因+地塞米松用于TAPB和LIB對(duì)小兒腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)后疼痛影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得南陽(yáng)市中心醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，以2018年4～11月我院收治的在全身麻醉下行腹腔鏡(三孔)闌尾炎切除術(shù)的188例單純性闌尾炎患兒(6～12歲)為研究對(duì)象。與患兒法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。

納入研究標(biāo)準(zhǔn)：① 我院收治的在全身麻醉下行腹腔鏡(三孔)闌尾炎切除術(shù)的患兒。② 年齡6～12歲者。③ 法定監(jiān)護(hù)人同意術(shù)后鎮(zhèn)痛者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有出生缺陷或有先天性疾病者。② 合并其他疾病(如呼吸道感染、凝血異常等)者。③ 全身感染嚴(yán)重或者休克者。④ 闌尾化膿或者闌尾周?chē)撃[者。⑤ 存在器官功能障礙或智力障礙者。⑥ 不能理解和配合VAS評(píng)分者。

根據(jù)患兒住院號(hào)將患兒分為靜脈自控鎮(zhèn)痛組(PCIA組，住院號(hào)尾號(hào)為1、5、7)、切口局部浸潤(rùn)阻滯組(LIB組，住院號(hào)尾號(hào)為2、4、8)和腹橫肌平面阻滯組(TAPB組，住院號(hào)尾號(hào)為3、6、9)。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方案

術(shù)前均禁食8 h，禁飲2 h，無(wú)術(shù)前用藥。入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心電圖和無(wú)創(chuàng)血壓。麻醉誘導(dǎo)：8%七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：N9826F，規(guī)格：1 ml∶50 μg)+氧流量6 L/min吸入，待患兒意識(shí)消失后調(diào)為3%七氟烷+2 L/min氧流量吸入。開(kāi)放靜脈通道，麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射2.5 mg/kg丙泊酚[阿斯利康藥業(yè)(中國(guó))有限公司，批號(hào)：X15182B，規(guī)格：20 ml∶200 mg]+0.1 mg/kg順苯磺酸阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：20160901N，規(guī)格：10 mg)+2 μg/kg芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：81D2221，規(guī)格：2 ml∶0.1 mg)，行氣管插管機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)：潮氣量8 ml/kg、吸呼比1∶1.5，調(diào)節(jié)呼吸頻率維持呼氣末二氧化碳35～45 mmHg。麻醉維持：1%～2%七氟烷+3 mg/(kg·h)丙泊酚+0.05 μg/(kg·h)瑞芬太尼+2 μg/(kg·h)順苯磺酸阿曲庫(kù)銨。

手術(shù)結(jié)束后，PCIA組靜脈注射0.1 μg/kg舒芬太尼(EuroCept BV公司，批號(hào)：161028，規(guī)格：1 ml∶50 μg)作為術(shù)后鎮(zhèn)痛負(fù)荷劑量，隨后接PCI泵，配方：2 μg/kg舒芬太尼+0.9%氯化鈉注射液配制為100 ml溶液；PCI泵參數(shù)設(shè)置為：持續(xù)輸注2 ml/h，單次按壓沖擊量0.5 ml，間隔時(shí)間為10 min。LIB組在關(guān)腹前由手術(shù)醫(yī)師用0.25%羅哌卡因(AstraZeneca公司，批號(hào)：LAYY，規(guī)格：10 ml∶75 mg)+0.1 mg/kg地塞米松(廣州白云天心制藥股份有限公司，批號(hào)：XRE1113，規(guī)格：1 ml∶5 mg)混懸液0.5 ml/kg作切口周?chē)饘泳植拷?rùn)阻滯，局部麻醉藥的劑量按照主操作孔∶副操作孔∶鏡孔=0.4∶0.3∶0.3的比例分配[8]。TAPB組參照文獻(xiàn)方法[9]，消毒鋪巾后，于雙側(cè)腋中線、肋緣和髂嵴之間用6-13MH線陣探頭(索諾聲公司)清晰顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)行進(jìn)針，將穿刺針置于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的筋膜處，回抽無(wú)血后注射0.5 ml 0.9%氯化鈉注射液確認(rèn)位置后，注射0.25%羅哌卡因+0.1 mg/kg地塞米松混懸液0.25 ml/kg(最大4 mg)。對(duì)側(cè)采用相同方法阻滯。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患兒拔管后2、6、12、24、36、48 h FLACC評(píng)分和VAS評(píng)分；若FLACC評(píng)分≥4分，則靜脈注射0.05 mg/kg嗎啡作為補(bǔ)救鎮(zhèn)痛；記錄患兒術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間；48 h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率、嗎啡使用頻次與劑量、惡心嘔吐、低血壓(BP降低大于基礎(chǔ)值的20%)、心動(dòng)過(guò)緩(HR低于70次/min)、呼吸抑制(呼吸頻率小于10次/min或者平靜呼吸SPO2小于90%)、鎮(zhèn)靜過(guò)度(Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分≥3分)、皮膚瘙癢、局部麻醉的相關(guān)并發(fā)癥(穿刺部位血腫、感染、局部麻醉藥中毒、穿破腹膜等)發(fā)生率以及切口愈合等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

三組患兒在年齡、性別比例、體重、手術(shù)時(shí)間和出血量方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組患兒基本情況

2.2 術(shù)后疼痛評(píng)分

與PCIA組和TAPB組比較，LIB組除了術(shù)后12 h VAS評(píng)分低于PCIA組外，其余各時(shí)間點(diǎn)FLACC評(píng)分和VAS評(píng)分均較高(P<0.05)；與PCIA組比較，TAPB組術(shù)后2、6、12、24 h FLACC評(píng)分和術(shù)后12、24 h VAS評(píng)分較高(P<0.05)。見(jiàn)表2和表3。

表2 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)FLACC評(píng)分比較 分，

表3 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 分，

2.3 術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率、嗎啡使用頻次與劑量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間

與PCIA組比較，LIB組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率、嗎啡使用頻次與劑量較高(P<0.05)，TAPB組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率、嗎啡使用頻次與劑量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.1)；與LIB組比較，TAPB組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率、嗎啡使用頻次與劑量較低(P<0.05)。與PCIA組比較，LIB組和TAPB組術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間縮短(P<0.05)，LIB組與TAPB組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.1)。見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率、嗎啡使用頻次與劑量、腸功能恢復(fù)時(shí)間比較

2.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

與PCIA組比較，LIB組和TAPB組術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過(guò)度、瘙癢發(fā)生率較低(P<0.05)；與PCIA組和TAPB組比較，LIB組切口乙級(jí)愈合的發(fā)生率較高。TAPB組患兒心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率低于PCIA組和LIB組(P<0.05)。三組患兒低血壓發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。LIB組和TAPB組患兒未出現(xiàn)局部麻醉藥中毒和穿刺并發(fā)癥。

表5 術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n(%)

3 討論

腹腔鏡闌尾切除術(shù)是小兒外科治療急性闌尾炎的常見(jiàn)方法，由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，有研究統(tǒng)計(jì)[10]此類(lèi)患兒術(shù)后疼痛常常被外科醫(yī)師忽視。由于小兒生理和心理發(fā)育尚不成熟以及對(duì)醫(yī)師和手術(shù)的恐懼，術(shù)后疼痛往往被患兒主觀放大，對(duì)患兒身心發(fā)育產(chǎn)生嚴(yán)重影響[11-12]。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)患兒康復(fù)至關(guān)重要。

單純闌尾炎患兒腹腔感染較局限、全身感染較輕、炎癥刺激弱，腹腔鏡術(shù)后疼痛主要與腹壁切口創(chuàng)傷有關(guān)。LIB和TAPB可以單獨(dú)或者聯(lián)合阿片類(lèi)藥物用于此類(lèi)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減輕阿片類(lèi)藥物導(dǎo)致的胃腸功能恢復(fù)延遲等不良反應(yīng)[2]。本研究數(shù)據(jù)顯示，與阿片類(lèi)藥物使用量較大的PCIA組比較，LIB組和TAPB組術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間縮短。靜脈注射地塞米松能降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。Naja等[13]研究報(bào)道，在局部浸潤(rùn)阻滯中使用地塞米松具有同等程度的抗術(shù)后惡心嘔吐的作用。在本研究中，筆者也觀察到LIB組和TAPB組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率低于PCIA組。PCIA組術(shù)后呼吸抑制和瘙癢的發(fā)生率高于LIB組和TAPB組，這可能與PCIA組使用了舒芬太尼有關(guān)。

腹腔鏡切口術(shù)后疼痛通常持續(xù)至術(shù)后48 h[14]，由于局部麻醉藥的作用時(shí)間有限，要想獲得良好的鎮(zhèn)痛效果通常需要持續(xù)給藥，存在諸多不便，也增加了患者的費(fèi)用。有研究報(bào)道[15]，在局部麻醉藥中加入地塞米松或者右美托咪定可以成倍地延長(zhǎng)局部麻醉藥的作用時(shí)間并增加阻滯效果。Kilinc等[16]報(bào)道，在局部浸潤(rùn)阻滯的布比卡因中加入地塞米松，阻滯時(shí)間可以持續(xù)至術(shù)后72 h。本研究在局部麻醉時(shí)加入0.1 mg/kg地塞米松，結(jié)果顯示在12 h內(nèi)LIB組和TAPB組均有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果(FLACC評(píng)分和VAS評(píng)分均<4分)。超過(guò)12 h后，LIB組鎮(zhèn)痛效果減弱，術(shù)后24、36 h的FLACC評(píng)分和VAS評(píng)分均>4分，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛發(fā)生率較高。而TAPB組在12 h后仍能提供良好的鎮(zhèn)痛效果，僅在24 h時(shí)出現(xiàn)VAS評(píng)分>4分(4.13分)，其余各時(shí)間點(diǎn)FLACC評(píng)分和VAS評(píng)分均<4分；與PCIA組相比，TAPB組術(shù)后2、6、12、24 h FLACC評(píng)分和術(shù)后12、24 h VAS評(píng)分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。這可能是因?yàn)門(mén)APB組局部麻醉藥注射在筋膜內(nèi)吸收比LIB組慢，地塞米松進(jìn)一步延緩了吸收過(guò)程[16]。而在LIB組局部麻醉藥注射后導(dǎo)致的切口周?chē)[脹壓迫神經(jīng)，雖然，地塞米松具有強(qiáng)大的抗炎作用，但切口的腫脹在術(shù)后較長(zhǎng)一段時(shí)間仍然較明顯，這也導(dǎo)致LIB組切口乙級(jí)愈合發(fā)生率增加。當(dāng)局部麻醉藥作用消失后，腫脹使切口疼痛加劇，這可能是LIB組12 h后疼痛評(píng)分較高的原因。

綜上，PCIA、LIB以及TAPB用于小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)后鎮(zhèn)痛均有良好效果；相較而言，PCIA和TAPB作用時(shí)間更長(zhǎng)、疼痛評(píng)分更低；與PCIA比較，TAPB并發(fā)癥發(fā)生率更少。