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    1例迷走右鎖骨下動(dòng)脈合并主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)急性腦栓塞的護(hù)理

    2020-09-23 07:56:32李伊娜林麗霞
    健康必讀(上旬刊) 2020年7期
    關(guān)鍵詞:主動(dòng)脈夾層術(shù)后護(hù)理

    李伊娜 林麗霞

    【摘 ?要】本文就1例合并迷走右鎖骨下動(dòng)脈的DeBakeyIII主動(dòng)脈夾層患者行右頸總動(dòng)脈-右鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈旁路移植術(shù)及冠脈造影術(shù)+主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后并發(fā)急性腦梗塞的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié),其護(hù)理重點(diǎn)主要包括做好術(shù)后血壓的監(jiān)測(cè)與護(hù)理、雜交術(shù)后的觀察與護(hù)理、急性腦梗塞介入術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理和針對(duì)性的心理疏導(dǎo)等。本例患者通過(guò)我們的精心護(hù)理,成功康復(fù)出院。

    【關(guān)鍵詞】迷走右鎖骨下動(dòng)脈;主動(dòng)脈夾層;急性腦栓塞;術(shù)后;護(hù)理

    【中圖分類(lèi)號(hào)】R473 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ?【文章編號(hào)】1672-3783(2020)07-0117-02

    迷走右鎖骨下動(dòng)脈(aberrant right subclavianartery,ARSA)是主動(dòng)脈弓的一種先天性血管畸形,直接開(kāi)口于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端的左位降主動(dòng)脈上部[1]。該型患者主動(dòng)脈弓直徑及曲率多較小,由此會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈血流對(duì)右鎖骨下動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈之間的主動(dòng)脈壁組織具有更高的剪切力,易造成主動(dòng)脈壁組織的內(nèi)膜破損而致主動(dòng)脈夾層的發(fā)病。主動(dòng)脈夾層(aortic dissection,AD)是指由于各種病因造成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜撕裂,血液進(jìn)入主動(dòng)脈中層,導(dǎo)致血管壁分層,從而使主動(dòng)脈管腔呈現(xiàn)真假“雙腔主動(dòng)脈”的一種病理狀態(tài)[2],主動(dòng)脈夾層起病急,進(jìn)展快,是一種非常兇險(xiǎn)的疾病,目前我國(guó)的總體病死率仍高達(dá)10.3%[3]。主動(dòng)脈夾層合并迷走右鎖骨下動(dòng)脈較為罕見(jiàn),雜交手術(shù)將面對(duì)更大的挑戰(zhàn),術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)也有所不同。2019年2月,我科收治1例合并迷走右鎖骨下動(dòng)脈的DeBakeyIII主動(dòng)脈夾層患者雜交術(shù)后并發(fā)急性腦栓塞的患者,通過(guò)積極的治療和精心的護(hù)理,取得良好效果?,F(xiàn)將護(hù)理措施具體報(bào)道如下。

    1. 臨床資料

    患者,女,62歲,于入院前兩天休息時(shí)出現(xiàn)腰背部較劇烈游走性疼痛,后逐漸出現(xiàn)胸悶,癥狀持續(xù)不能緩解就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,CT平掃提升“主動(dòng)脈夾層可能”于2019年2月收入我院。患者既往有高血壓病史10余年,采用波依定1#qd治療,血壓控制良好(130/80mmHg左右),患者入院時(shí)行主動(dòng)脈CTA:考慮主動(dòng)脈夾層(DeBakeyIII)予以亞寧定降壓,艾司洛爾及合貝爽控制心率等藥物治療,癥狀好轉(zhuǎn),無(wú)腰背痛再發(fā)。診斷為:主動(dòng)脈夾層(任何部分)(DeBakeyIII型,StanfordB型;鎖骨下動(dòng)脈起源異常(迷走下右鎖骨下動(dòng)脈)。于2月27日在氣管插管全麻下行動(dòng)脈旁路移植術(shù),2月28日行冠脈造影術(shù)+主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)。手術(shù)結(jié)束返CCU,15分鐘后突發(fā)意識(shí)喪失,呼之不應(yīng),瞳孔2.5mm/2.5mm,對(duì)光反射靈敏,竇性心律78次/分,血壓:124/60mmHg,立即改儲(chǔ)氧面罩高流量吸氧,16:00呼吸減慢至10次/分,予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣,16:40送行CT檢查,17:10檢查完返回后見(jiàn)瞳孔2.5mm/3mm,對(duì)光反射遲鈍,經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科急會(huì)診,立即予甘露醇靜脈滴注,18:10送行介入室行腦血管造影及取栓術(shù),術(shù)后患者神志轉(zhuǎn)清,術(shù)后四肢肌力約2級(jí),請(qǐng)神經(jīng)科及康復(fù)科會(huì)診,協(xié)助康復(fù)治療,上肢肌力可達(dá)3級(jí),下肢肌力正常,15d后康復(fù)出院。

    2.護(hù)理

    2.1 血壓的監(jiān)測(cè)與護(hù)理

    嚴(yán)密觀察生命體征變化,合適的血壓、心率是預(yù)防夾層破裂的關(guān)鍵[4]。對(duì)于本例患者我們術(shù)前使用絡(luò)活喜、安博維、倍他樂(lè)克口服,合貝爽靜脈泵入,協(xié)助患者準(zhǔn)時(shí)服用降壓藥,其使用合貝爽恒速泵入控制血壓,提前2小時(shí)配好續(xù)泵藥物,避免出現(xiàn)停藥現(xiàn)象,該患者對(duì)合貝爽較為敏感時(shí),使用雙泵換藥,保證心率、血壓平穩(wěn)。術(shù)前控制心律在60-80次/分,血壓控制在100-120/60-70mmHg。該患者術(shù)中血壓偏低,考慮與麻醉有關(guān),停用術(shù)前使用的合貝爽。此患者術(shù)中右側(cè)血壓較左側(cè)高,術(shù)后雙上肢血壓基本對(duì)稱(chēng)。介入術(shù)后右上肢監(jiān)測(cè)外周血壓,左上肢留置動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓,30min觀察記錄雙上肢血壓情況,6h后q1h監(jiān)測(cè)雙上肢血壓;每日監(jiān)測(cè)四肢血壓,比較有無(wú)差異。雜交術(shù)后,術(shù)后早期產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血壓波動(dòng)較大,根據(jù)患者術(shù)前血壓和病情,為了保證橋血管的通暢性,外科醫(yī)生建議血壓維持在130-140/60-70mmHg。該患者搭橋術(shù)后血壓:98/60mmHg,結(jié)合外科搭橋術(shù)前禁食10h,考慮血容量不足,協(xié)助醫(yī)生B超查看下腔血容量,確診后立即快速加壓補(bǔ)液,血壓能夠回升至120/71mmHg,避免盲目調(diào)整升高血壓藥物。結(jié)合患者主動(dòng)脈夾層的特殊情況,該患者術(shù)后血壓基本控制在135-142/780mmHg,心率控制在 60-75次/min,未出現(xiàn)其他不良并發(fā)癥。

    2.2雜交術(shù)后的觀察與護(hù)理

    對(duì)ARSA的合理處理,是避免術(shù)后右上肢缺血壞死及腦竊血發(fā)生的關(guān)鍵[5]。傳統(tǒng)分流術(shù)是右鎖骨下動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈旁路移植術(shù),該患者27/2行左頸總動(dòng)脈-左鎖骨動(dòng)脈、右頸總動(dòng)脈-右鎖骨下動(dòng)脈,與傳統(tǒng)分流術(shù)不同,左頸總動(dòng)脈及右頸總動(dòng)脈均需阻斷分流,更易造成腦竊血發(fā)生,因此,術(shù)后密切重點(diǎn)觀察神志,麻醉未清醒前,15min觀察患者雙側(cè)瞳孔情況,并查看病理征?;颊呗樽硖K醒后,Q2H觀察雙側(cè)瞳孔情況。每班詢問(wèn)有無(wú)頭暈、突然眩暈、黑蒙、共濟(jì)失調(diào)、一側(cè)臉部或手腳麻木、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙、失語(yǔ)、嗜睡等腦供血不足的癥狀,該患者介入術(shù)后瞳孔2.5mm/2.5mm,對(duì)光靈敏。對(duì)于合并迷走右鎖骨下動(dòng)脈主動(dòng)脈夾層,右上肢的血運(yùn)觀察是手術(shù)成功與否的重要指標(biāo)。觀察右上肢尤其是否出現(xiàn)手指末端發(fā)白、溫度低、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)等現(xiàn)象。該患者術(shù)后重點(diǎn)觀察右上肢皮膚溫度、膚色、肌力、動(dòng)脈搏動(dòng)情況,以及雙側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)。并指導(dǎo)患者左手抓緊拳頭5秒松開(kāi)5秒,重復(fù)做抓握動(dòng)作。查看四肢肌力情況,與患者握手,讓其用力抓握,查看患者上肢的抓握力,囑患者抬高下肢,查看下肢對(duì)抗阻力的情況。介入術(shù)后15分鐘患者出現(xiàn)神志改變,血氧飽和度92%,立即調(diào)高氧流量,其后出現(xiàn)呼吸減慢加深,立即協(xié)助醫(yī)生行氣管接呼吸機(jī)輔助通氣,協(xié)呼吸囊及急救箱等送行CT檢查,CT提示急性腦栓塞,快速滴注甘露醇,做好腦血管介入術(shù)前準(zhǔn)備。

    2.3急性腦梗塞介入術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

    患者突發(fā)腦梗塞,GCS評(píng)分5分,術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)控血壓,遵醫(yī)囑使用丁苯酚氯化鈉靜脈滴注,改善腦循環(huán),嚴(yán)密觀察患者有無(wú)頭痛、惡心嘔吐等高顱內(nèi)壓癥狀,協(xié)助復(fù)查頭顱CT及控制血壓,該患者使用甘露醇125mlQ6H靜脈滴注,遵醫(yī)囑使用神經(jīng)保護(hù)劑和鈣通道阻滯劑減少再灌注損傷;并予持續(xù)中流量吸氧,維持正常氧飽和度,以減少腦缺血、缺氧時(shí)間;取栓治療最主要的并發(fā)癥是腦出血,該患者術(shù)后24小時(shí)復(fù)查頭顱CT未見(jiàn)其他異常,術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位滲血,便血或嚴(yán)重頭痛,血壓急劇升高,惡心嘔吐、意識(shí)障礙加深等,意識(shí)和肢體活動(dòng)一度恢復(fù),但很快就又出現(xiàn)意識(shí)障礙和肢體活動(dòng)障礙加重視是血管再閉塞的表現(xiàn);臥床期間應(yīng)指導(dǎo)患者做踝泵運(yùn)動(dòng),觀察患肢皮膚溫度、色澤、肢體感覺(jué)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況,使用空氣泵行氣壓治療。除此之外還要給予抗凝治療、監(jiān)測(cè)凝血功能。

    2.4 心理疏導(dǎo)

    由于本例患者發(fā)病急、病情危重,且其對(duì)該疾病認(rèn)知水平低,產(chǎn)生了一定的焦慮、恐懼和悲觀的負(fù)性情緒。此外,因?yàn)楸纠颊叩膭×姨弁锤惺蛊淝榫w異常緊張。對(duì)此,我們責(zé)任護(hù)士通過(guò)向其講解疾病相關(guān)知識(shí),介紹以往的成功案例,并根據(jù)其存在的心理問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo),緩解了其不良情緒,提高了治療依從性,進(jìn)而促進(jìn)了患者的康復(fù)進(jìn)展。

    3.小結(jié)

    雖然ARSA合并AD患者的發(fā)病率較低,但其危害性極大,應(yīng)該引起醫(yī)護(hù)人員的廣泛重視。目前國(guó)內(nèi)針對(duì)該類(lèi)患者的護(hù)理鮮見(jiàn)報(bào)道。在此,我們就我院收治的1例迷走右鎖骨下動(dòng)脈合并主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)急性腦栓塞患者的護(hù)理進(jìn)行了深入研究。本病例患者主動(dòng)脈夾層病因特殊,介入術(shù)后出現(xiàn)腦栓塞,經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員迅速識(shí)別,積極救治,最終脫離了生命危險(xiǎn)。責(zé)任護(hù)士不僅需要掌握主動(dòng)脈夾層常見(jiàn)病因,對(duì)于少見(jiàn)的ARSA也應(yīng)掌握其發(fā)病機(jī)制,掌握手術(shù)方式及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,有針對(duì)性地觀察病情,方能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危及生命的異常情況并給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù),才能最大限度的改善患者的病情。

    參考文獻(xiàn)

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    [2] 俞青,麻朋艷,張鈿鈿,等. Stanford B型主動(dòng)脈夾層合并迷走右鎖骨下動(dòng)脈畸形8例腔內(nèi)修復(fù)術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理[J]. 護(hù)理與康復(fù),2016,15(03):243-246

    [3] 涂文怡,謝強(qiáng)麗,李文玉.主動(dòng)脈夾層患者發(fā)生同室病友搶救真實(shí)體驗(yàn)的質(zhì)性研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2019,35(26):2001-2006.

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