冠脈血管內(nèi)超聲指導(dǎo)下對(duì)冠脈重度鈣化病變介入治療的臨床研究

蘇永才　張小樂(lè)　鄧斌　蘇良獻(xiàn)

[摘要]目的 研究冠脈血管內(nèi)超聲（IVUS）對(duì)重度鈣化病變介入治療指導(dǎo)的有效性和安全性。方法 選取2016年1月～2019年1月在我院診治的99例重度鈣化病變且需行冠脈介入治療的患者，按照冠脈介入治療術(shù)中是否使用IVUS分為IVUS顯像組（IVUS組，46例）和常規(guī)冠脈介入治療組（常規(guī)組，53例）。IVUS組患者行冠脈介入診治術(shù)中使用IVUS處理，而常規(guī)組患者在冠脈介入診治術(shù)中未使用IVUS。觀察比較兩組患者手術(shù)的支架植入成功率、術(shù)中和術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生率、住院期間及術(shù)后1年的臨床主要不良心臟事件的隨訪結(jié)果。結(jié)果 IVUS組的支架植入成功率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)中和術(shù)后住院期間的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪結(jié)果顯示，IVUS組術(shù)后1年的臨床主要不良心臟事件中心絞痛及心力衰竭發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 IVUS能提高冠脈重度鈣化病變介入治療的支架植入成功率，降低術(shù)后1年臨床主要不良心臟事件的發(fā)生率。IVUS對(duì)冠脈重度鈣化病變介入治療具有臨床指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞]冠脈血管內(nèi)超聲;冠心病;冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù);鈣化;介入治療

[中圖分類號(hào)] R445.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）6（c）-0038-04

Clinical study of coronary intravascular ultrasound imaging guide in the interventional therapy of severe calcification lesion

SU Yong-cai? ?ZHANG Xiao-le? ?DENG Bin? ?SU Liang-xian

Department of Cardiology， the First People′s Hospital of Zhaoqing City in Guangdong Province， Zhaoqing? ?526021， China

[Abstract] Objective To study the effectiveness and safety of coronary intravascular ultrasound （IVUS） imaging guide in the interventional therapy of severe calcification. Methods From January 2016 to January 2019， 99 patients with severe calcification treated in our hospital and requiring coronary intervention were selected as the research objects， and they were divided into the coronary IVUS imaging group （the IVUS group， 46 cases） and the routine coronary intervention group （the routine group， 53 cases） according to whether to use IVUS during coronary intervention. IVUS was used in the IVUS group， IVUS was not used in the routine group. The success rate of stent implantation， the incidence of complications during operation and hospitalization after operation， and the follow-up results of major adverse cardiac events during hospitalization and after operation at one year were observed and compared between the two groups. Results The success rate of stent implantation in the IVUS group was higher than that in the routine group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in the incidence of complications during operation and hospitalization after operation （P>0.05）. The follow-up results showed that the incidence of central colic and heart failure in the IVUS group after operation at one year were significantly lower than those in the routine group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion IVUS can improve the success rate of stent implantation and reduce the incidence of major clinical adverse cardiac events one year after operation， which has clinical significance in the interventional treatment of severe calcification of coronary artery.

[Key words] Coronary intravascular ultrasound; Coronary atherosclerotic heart disease; Rotational atherectomy; Calcification; Interventional therapy

隨著社會(huì)的發(fā)展，冠心病發(fā)病率越來(lái)越高，其對(duì)人們的危害越來(lái)越大[1]。除規(guī)范冠心病二級(jí)預(yù)防治療外，冠脈介入治療能有效治療冠脈重度狹窄的冠心病患者，但對(duì)于冠脈重度鈣化的患者行介入診治成功率及安全性都有待提高。冠脈血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）對(duì)于重度鈣化病變介入治療具有指導(dǎo)作用[2]，但目前臨床醫(yī)學(xué)工作者多對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，對(duì)冠脈重度鈣化病變行介入治療時(shí)未重視IVUS指導(dǎo)意義，未能使患者進(jìn)一步獲益。為提高對(duì)IVUS在冠脈重度鈣化病變介入治療時(shí)指導(dǎo)意義的認(rèn)識(shí)，本研究回顧分析本院的相關(guān)病例，主要探討IVUS對(duì)重度鈣化病變介入治療指導(dǎo)的有效性和安全性。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2019年1月在肇慶市第一人民醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈介入治療患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)重度鈣化病變且需行冠脈介入治療的99例患者，按照是否進(jìn)行冠脈血管內(nèi)超聲顯像檢查不同分為IVUS顯像組（IVUS組，46例）和常規(guī)冠脈介入治療組（常規(guī)組，53例）。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：全部病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)的急性冠脈綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，如合并高血壓、糖尿病的患者，要求近2個(gè)月內(nèi)血壓、血糖均控制良好;患者行冠脈介入治療術(shù)前經(jīng)冠脈CTA、冠脈造影檢查明確為冠脈重度鈣化病變，需接受冠脈介入治療的患者。IVUS組納入標(biāo)準(zhǔn)：患者接受冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行IVUS顯像檢查的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝、腎功能異常者及其他器官功能不全者;②系統(tǒng)性炎癥性疾?。L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）患者;③腫瘤患者;④周圍血管性疾病或栓塞性疾病患者;⑤近1個(gè)月內(nèi)有外傷手術(shù)史者;⑥無(wú)法接受規(guī)范冠心病二級(jí)預(yù)防治療及隨訪者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1研究對(duì)象的治療? 兩組患者均接受基礎(chǔ)藥物治療及血運(yùn)重建治療?；A(chǔ)藥物治療符合原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)及中國(guó)藥師協(xié)會(huì)制定的冠心病合理用藥指南治療方案[4]，給予監(jiān)控血壓、血糖，抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂等冠心病二級(jí)預(yù)防治療。血運(yùn)重建治療符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》的要求[5]，主支冠脈血管狹窄>70%，且患者臨床有缺血性胸悶、胸痛等相關(guān)表現(xiàn)以及患者及其家屬的知情同意權(quán)等決定是否行冠脈介入治療治療。IVUS組患者行冠脈介入診治術(shù)中使用IVUS處理，而常規(guī)組患者在冠脈介入診治術(shù)中未使用IVUS。

1.2.2實(shí)驗(yàn)主要實(shí)驗(yàn)儀器? 荷蘭飛利浦128排256層Brilliancei CT;荷蘭飛利浦FD20大平板數(shù)字減影血管造影機(jī);波士頓冠脈血管內(nèi)超聲（型號(hào)：H749iLab220CART0）及Atlantis SR Pro冠脈超聲成像導(dǎo)管（型號(hào)：H749389420）。

1.2.3 IVUS操作? 納入IVUS組的患者在冠脈支架植入術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均由同一操作團(tuán)隊(duì)進(jìn)行IVUS檢查，并且由同一影像診斷團(tuán)隊(duì)進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)診斷及指導(dǎo)。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)的支架植入成功率、術(shù)中和術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生率（主要包括冠脈夾層、血腫、穿孔等）、住院期間及術(shù)后1年的臨床主要不良心臟事件（包括心絞痛、心力衰竭、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常及冠心病死亡）的隨訪結(jié)果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)的支架植入成功率、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

IVUS組的支架植入成功率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的冠脈內(nèi)旋磨術(shù)、術(shù)中和術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.2兩組住院期間及術(shù)后1年臨床主要不良心臟事件隨訪結(jié)果的比較

臨床主要不良心臟事件主要包括復(fù)發(fā)心絞痛、心力衰竭、急性心肌梗死及嚴(yán)重心律失常。IVUS組的心絞痛及心力衰竭發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的急性心肌梗死及嚴(yán)重心律失常發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。兩組均無(wú)冠心病死亡病例。

3討論

目前，臨床上冠狀動(dòng)脈鈣化病變的診斷主要依靠影像學(xué)方法[6-11]，常用的方法主要有冠脈CTA、冠狀動(dòng)脈造影、IVUS和光學(xué)相干斷層顯像，其優(yōu)缺點(diǎn)主要如下：①冠脈CTA用冠狀動(dòng)脈鈣化積分來(lái)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈鈣化的嚴(yán)重程度，但由于鈣化的存在，其對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的測(cè)量很難。目前，冠脈CTA是鑒定和定量冠狀動(dòng)脈鈣化斑塊的主要無(wú)創(chuàng)手段。②冠狀動(dòng)脈造影診斷鈣化病變的敏感性較低（48%），特異性較高（89%），但冠脈鈣化病變?cè)赬線方面表現(xiàn)為沿血管走行的密度不均的高密度影像，故冠脈造影不能判斷鈣化與管腔的關(guān)系。③IVUS是目前檢測(cè)冠狀動(dòng)脈鈣化的金標(biāo)準(zhǔn)，其是通過(guò)一種導(dǎo)管技術(shù)利用安裝在心導(dǎo)管尖端的微型超聲探頭經(jīng)血管內(nèi)探查進(jìn)行顯像的方法。IVUS診斷鈣化病變的敏感性為90%，特異性為100%，可較好地判斷鈣化的位置和范圍，幫助制訂介入治療的策略[12-14]。④光學(xué)相干斷層顯像診斷冠脈鈣化病變的敏感性及特異性與IVUS相似，但其經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高，很多醫(yī)院未能配套相關(guān)儀器。

重度內(nèi)膜鈣化的冠脈鈣化病變?cè)黾恿斯诿}介入診治術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，兩組患者的冠脈支架植入成功率分別為100.00%、86.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），IVUS組的介入治療成功率高于常規(guī)組。兩組冠脈介入治療的冠脈內(nèi)旋磨術(shù)使用率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在冠脈重度鈣化的介入治療過(guò)程中，其主要的難度如下：①由于冠脈內(nèi)鈣化斑的摩擦及導(dǎo)致冠脈管腔狹窄，增加了介入相關(guān)器械通過(guò)的難度;②球囊擴(kuò)張時(shí)難以充分?jǐn)U張，通常需要較高的壓力擴(kuò)張鈣化病變，導(dǎo)致發(fā)生血管夾層、穿孔、破裂、無(wú)復(fù)流等概率明顯增加;③在未充分?jǐn)U張的鈣化病變段內(nèi)置入支架，容易出現(xiàn)支架膨脹不全、貼壁不良、支架不規(guī)則變形，從而導(dǎo)致各期的支架內(nèi)血栓、支架再狹窄等風(fēng)險(xiǎn)增加[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，IVUS組的術(shù)中和術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。其中兩組患者術(shù)中并發(fā)癥均為冠脈出現(xiàn)夾層或血腫，而常規(guī)組發(fā)生3例術(shù)后住院期間并發(fā)癥，均為術(shù)后4 h內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)缺血性胸痛，復(fù)查造影顯示為冠脈慢血流，均予以強(qiáng)化抗凝及抗血小板聚集治療，冠脈前向血流好轉(zhuǎn)，臨床癥狀緩解?？紤]本臨床研究納入對(duì)象例數(shù)有限，再加上冠脈介入治療機(jī)械及技術(shù)不斷進(jìn)步，故兩組的術(shù)中及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果還顯示，IVUS組的復(fù)發(fā)心絞痛及心力衰竭發(fā)生率較常規(guī)組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常等臨床主要不良心臟事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。其中常規(guī)組4例發(fā)生嚴(yán)重心律失常，為短陣室速或頻發(fā)多源性室性早搏。兩組隨訪期間均無(wú)冠心病死亡病例。IVUS能觀察靶血管的斑塊特點(diǎn)（軟斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊及混合斑塊）以及偏心程度，可以測(cè)量血管的最小腔徑及腔面積、斑塊面積，在支架置入后能夠測(cè)量血管的最小腔徑及腔面積、斑塊面積，觀察支架的位置，測(cè)量支架的對(duì)稱指數(shù)、支架的貼壁程度及支架展開(kāi)滿意度，故IVUS在冠脈介入治療過(guò)程中能更有效地幫助術(shù)者制訂介入治療的策略[17-18]?？紤]本研究納入病例數(shù)有限，故兩組患者的急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、冠心病死亡等臨床主要不良心臟事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有待多中心、大樣本臨床研究作進(jìn)一步論證。

綜上所述，接受IVUS指導(dǎo)冠脈重度鈣化病變介入治療患者的介入治療手術(shù)成功率明顯高于常規(guī)冠脈介入治療的患者，而且術(shù)后1年臨床主要不良心臟事件發(fā)生率更低，能夠使冠脈重度鈣化病變獲益更大。IVUS對(duì)于冠脈內(nèi)斑塊旋磨術(shù)術(shù)前、術(shù)后具有指導(dǎo)作用，能夠指導(dǎo)重度鈣化病變介入治療，使冠脈重度鈣化病變介入治療具有更好的安全性和有效性。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陳偉偉，高潤(rùn)霖，劉力生，等.中國(guó)心血管病報(bào)告2014[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2015，30（7）：617-622.

[2]饒寵佑，魏鐘海，謝峻，等.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)在重度鈣化病變介入治療中的療效及安全性[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2015，35（4）：534-537.

[3]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì).急性冠脈綜合征急診快速診療指南[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（4）：397-404.

[4]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)，中國(guó)藥師協(xié)會(huì).冠心病合理用藥指南（第2版）[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2018，10（6）：l-127.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）[J].中華心血管病雜志，2016，44（5）：382-400.

[6]王偉民，霍勇，葛均波，等.冠狀動(dòng)脈鈣化病變?cè)\治中國(guó)專家共識(shí)[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2014，22（2）：69-73.

[7]康維強(qiáng)，王旭，王晏平，等.復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變的血管內(nèi)超聲應(yīng)用策略[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（14）：3854-3857.

[8]廖慶林，劉季東，李鸞，等.血管內(nèi)超聲在冠脈復(fù)雜病變介入診療中的臨床價(jià)值[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2012，12（5）：904-906.

[9]胡賓，周玉杰，賈德安，等.經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨和藥物支架置入術(shù)治療嚴(yán)重鈣化病變的安全有效性[J].心肺血管病雜志，2014，33（5）：666-669.

[10]Mehta SK，McCrary JR，F(xiàn)rutkin AD，et al.Intravascular ultrasound radiofrequency analysis of coronary atheroscler-osis：an emerging technology for the assessment of vulnerable plaque[J].Eur Heart J，2007，28（11）：1283-1288.

[11]張梅，殷志云，周煒，等.雙源CT冠狀動(dòng)脈造影對(duì)冠心病患者狹窄的診斷價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2019，17（5）：68-71.

[12]Kastelein JJP，de Groot E.Ultrasound imaging techniques for the evaluation of cardiovascular therapies[J].Eur Heart J，2008，29（7）：849-858.

[13]Mehta SK，McCrary JR，F(xiàn)rutkin AD，et al.Intravascular ultrasound radiofrequency analysis of coronary atheroscle-rosis：an emerging technology for the assessment of vulnerable plaque[J].Eur Heart J，2007，28（11）：1283-1288.

[14]Clavijo LC，Steinberg DH，Torguson R，et al.Sirolimus-eluting stents and calcified coronary lesions：clinical outcomes of patients treated with and without rotational atherectomy[J].Catheter Cardiovasc Interv，2006，68（6）：873-878.

[15]Tamekiyo H，Hayashi Y，Toyofuku M，et al.Clinical outcomes of sirolimus-eluting stenting after rotational atherectomy[J].Circ J，2009，73（11）：2042-2049.

[16]吳志勇，關(guān)瑞錦，陳詩(shī)泉，等.應(yīng)用小直徑旋磨頭聯(lián)合藥物洗脫支架治療冠狀動(dòng)脈重度鈣化病變的療效[J].介入放射學(xué)雜志，2014，23（3）：198-202.

[17]李延輝，陳瑤，李成洋，等.冠脈支架植入術(shù)中血管內(nèi)超聲的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)療器械信息，2019，25（8）：132-133.

[18]吳凱，何貴新，任加以，等.血管內(nèi)超聲在冠脈介入診療中的應(yīng)用研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2019，14（3）：259-263.

（收稿日期：2020-03-26? 本文編輯：祁海文）

[基金項(xiàng)目]廣東省肇慶市科技局科技創(chuàng)新指導(dǎo)類項(xiàng)目（2015 04030812）

[作者簡(jiǎn)介]蘇永才（1981-），男，醫(yī)學(xué)碩士，研究方向：冠心病的診治