胃-食管預(yù)制機器人胸內(nèi)手工分層吻合
——一種胃-食管胸內(nèi)吻合的新策略

卓澤國 李剛 林一丹

與開胸手術(shù)相比，微創(chuàng)食管癌切除術(shù)（minimal invasive esophagectomy，MIE）手術(shù)損傷較小，具有相同甚至更好的手術(shù)效果，因此越來越多地應(yīng)用于食管癌的外科治療中[1-3]。受限于手術(shù)空間及器械靈活性，傳統(tǒng)腔鏡下胃-食管胸內(nèi)手工分層吻合幾乎無法完成，因此MIE胸內(nèi)吻合多采用器械吻合。器械吻合屬于全層吻合，無法實現(xiàn)黏膜與黏膜、肌層與漿肌層的自然對合。達芬奇手術(shù)機器人具有三維視野及可270°旋轉(zhuǎn)的機械臂等優(yōu)勢，這使得機器人胸內(nèi)手工分層吻合成為可能[4-5]。國內(nèi)外已有一些醫(yī)院利用機器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢，開展胃-食管胸內(nèi)手工全層、分層吻合技術(shù)[6-7]。但綜合來看，該技術(shù)仍然受到以下3方面的困擾：①吻合區(qū)出血影響術(shù)野，而使用電凝設(shè)備切割止血又將造成黏膜組織的熱灼傷；②在胸腔內(nèi)對于管狀胃的剪裁受限于肋間隙的寬度與角度，可能造成切緣對合不良而成為術(shù)后吻合區(qū)瘺的高危因素；③拖曳管狀胃進入胸腔的過程中可能造成管狀胃的挫傷，影響吻合區(qū)愈合。為克服以上問題，筆者創(chuàng)新性地設(shè)計了胃-食管預(yù)制機器人胸內(nèi)手工分層吻合（pretreatment-facilitated robot intrathoracic layered anastomosis，PRILA）[8]。主要預(yù)處理措施包括：以胸骨角為標志在體外完成管狀胃的預(yù)處理，以獲得高度血管化的管狀胃；吻合前采用冷造口的方法在胃前壁完成胃部吻合口的預(yù)處理，減少吻合時吻合區(qū)出血的同時，也避免能量器械對吻合區(qū)的熱灼傷；采取保護性胃包裹及傳動法拖曳管狀胃進入胸腔的方法，減少管狀胃轉(zhuǎn)運進入胸腔過程中的機械損傷；吻合前使用腔內(nèi)阻斷的方法夾閉食管近端，以減少吻合時食管端的出血?，F(xiàn)報告該技術(shù)早期應(yīng)用情況及已完成的12例患者的轉(zhuǎn)歸。

資料與方法

一、研究對象

研究對象為2018年9月至2019年7月，于華西醫(yī)院胸外科就診的食管腺癌或鱗狀細胞癌患者。納入標準：①術(shù)前評估為可切除中、下段食管癌患者；②患者理解并愿意接受機器人手術(shù)所帶來的獲益與風險。排除標準：①術(shù)前增強CT評估為cT4期患者；②術(shù)前檢查提示存在遠處轉(zhuǎn)移患者。

二、手術(shù)方法

1. 手術(shù)入路：腹部手術(shù)階段部分患者采用機器人或者腹腔鏡完成，體位及鏡孔分布與傳統(tǒng)腹腔鏡相似。胸部手術(shù)入路采用前期報道的90°側(cè)臥-頭側(cè)平行入路[9]。胸部手術(shù)階段患者90°側(cè)臥，鏡孔位于腋中線第8肋間，1號機械臂放置于鏡孔右前方，2號、3號機械臂則位于鏡孔左前方（圖1）。以上4個孔位呈弧形排列，彼此之間相隔距離至少8 cm。助手孔則位于腋前線前方第4肋間，長度約為3.5 cm。機器人位于患者頭側(cè)，機械臂沿與患者身體縱軸平行方向展開。

圖1 胃-食管預(yù)制機器人胸內(nèi)手工分層吻合胸部手術(shù)階段鏡孔分布圖。鏡孔位于腋中線第8肋間，1號機械臂放置于鏡孔右前方，2號、3號機械臂則位于鏡孔左前方。以上4個孔位呈弧形排列，彼此之間相隔距離至少8 cm。助手孔則位于腋前線前方第4肋間，長度約為3.5 cm

2. 管狀胃預(yù)制：在腹部手術(shù)階段完成胃的游離之后，通過腹部正中小切口（約5 cm）將胃提出腹腔外。使用直線切割縫合器制作一寬約4 cm（兩橫指）的管狀胃，將管狀胃沿患者身體的前正中線向胸部擺開，于胸骨角水平使用直線切割縫合器切除胸骨角以遠胃底組織（圖2），以獲得高度血管化的管狀胃。隨后在管狀胃前壁使用冷造口方法（即避免使用能量器械）造口（圖3），以作為胃部吻合口，造口大小依據(jù)腹部手術(shù)階段觀察到的食管外徑及術(shù)前食管吞鋇造影測量得到的食管內(nèi)徑確定。造口前通過3-0縫線縫扎造口附近較大的黏膜下血管，造口完成后用5-0滑線連續(xù)縫合臨時關(guān)閉胃造口。使用單層紗布保護性包裹管狀胃（圖4A），后續(xù)胸部手術(shù)階段通過拖拽紗布（圖4B，C），借助紗布與管狀胃之間的摩擦力實現(xiàn)管狀胃由膈肌裂孔向胸腔的轉(zhuǎn)移，避免了對管狀胃的直接抓持。

圖2 切除胸骨角以遠胃底組織，完成管狀胃的剪裁。將管狀胃沿患者身體的前正中線在胸部擺開，于胸骨角水平使用直線切割縫合器切除胸骨角以遠胃底組織

圖3 縫扎胃部吻合區(qū)黏膜下血管，冷造口法完成胃部吻合區(qū)預(yù)制。在管狀胃前壁選取胃部吻合口，尖刀片切開漿肌層暴露黏膜下層，縫扎通過吻合區(qū)的黏膜下血管以減少胃部吻合區(qū)出血（圖中4個橢圓處為縫扎點），接著再繼續(xù)向下切開黏膜下層及黏膜層，完成胃部吻合口的預(yù)制

3. 空腸造瘺：前8例患者在腹部手術(shù)階段同時行空腸造瘺，放置空腸營養(yǎng)管，以便于術(shù)后營養(yǎng)支持。在第8例患者發(fā)生空腸造瘺處狹窄、近端腸梗阻，二次手術(shù)切除狹窄段空腸并行腸吻合后順利康復(fù)。隨后查閱相關(guān)文獻[10-12]發(fā)現(xiàn)，近年來研究結(jié)果提示食管癌術(shù)中常規(guī)空腸造瘺放置空腸營養(yǎng)管將顯著增加術(shù)后腸梗阻、空腸穿孔等空腸造瘺相關(guān)并發(fā)癥。因此在此后的機器人手術(shù)中不再常規(guī)行術(shù)中空腸造瘺。

圖4 紗布保護性包裹管狀胃，拖曳紗布帶動管狀胃進入胸腔。A．單層紗布稍加壓包裹管狀胃，線結(jié)標記胃網(wǎng)膜右動脈以供拖曳過程中管狀胃方位辨別，防止管狀胃扭轉(zhuǎn)。B．機械手抓持紗布，通過紗布與管狀胃間的摩擦力帶動管狀胃進入胸腔，避免對管狀胃的直接抓持。C．移去紗布，暴露胃部吻合口

4. 食管預(yù)制：切除腫瘤后，距離腫瘤上緣3～5 cm處切斷食管，再距食管斷端以遠3～4 cm處放置一腔內(nèi)阻斷鉗作為對食管近端的預(yù)處理，以減少吻合時食管近端的出血（圖5）。

圖5 食管近端放置一腔內(nèi)阻斷鉗，完成食管端吻合前的預(yù)處理。距食管斷端以近3～4 cm處放置一腔內(nèi)阻斷鉗，以減少吻合時食管近端的出血

5. 胃-食管胸內(nèi)手工分層吻合：詳細技術(shù)流程參見以前的報道[8]，主要步驟包括①使用3-0倒刺線縫合食管后壁肌層與管胃造口漿肌層；②使用4-0滑線連續(xù)縫合食管后壁黏膜層與管胃黏膜層，完成縫合后，將縫線臨時固定于臨近肺組織以保持縫合張力；③使用4-0滑線連續(xù)縫合前壁黏膜層；④前壁黏膜層縫合完畢后，松解臨時固定于臨近肺組織的縫線，將其與本步驟中的縫線打結(jié)，串聯(lián)前后壁黏膜層；⑤使用3-0倒刺線連續(xù)縫合前壁肌層。

結(jié) 果

2018年9月至2019年7月共完成了12例PRILA胸內(nèi)吻合術(shù)式，基本臨床資料見表1。其中男10例，女2例；年齡（62.92±5.30）歲。其中6名患者腫瘤位于食管中段，5名位于食管下段，剩余1名患者腫瘤位于胃食管結(jié)合部。12名患者均按計劃順利完成了機器人手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)時間為（447.50±62.06）min（包括空腸造瘺時間），其中胸內(nèi)吻合耗時為（63.67±10.32）min。其中3例吻合口水平位于右胸頂，8例吻合口位于奇靜脈弓水平，剩余1例則在下肺靜脈水平完成吻合。術(shù)中出血量為（101.0±62.0）mL，術(shù)后病理提示患者均取得R0切除。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，12例患者均未發(fā)生吻合口瘺。1名患者發(fā)生術(shù)后肺部感染，經(jīng)抗感染治療后順利康復(fù)。另有一名患者術(shù)后出現(xiàn)空腸營養(yǎng)管相關(guān)腸梗阻，并且發(fā)生了腹部切口感染。該例患者通過手術(shù)解除腸梗阻后，亦于術(shù)后第20天順利出院。其余患者未出現(xiàn)嚴重術(shù)后并發(fā)癥。12例患者的術(shù)后平均住院時間為9.9天，出院時所有患者可進半流質(zhì)飲食。術(shù)后隨訪1年，所有患者未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移。

表1 機器人PRILA患者基線資料與術(shù)后轉(zhuǎn)歸

討 論

吻合口瘺是食管癌外科面臨的獨特挑戰(zhàn)，而本組12例患者均無吻合口瘺的發(fā)生。吻合口瘺的發(fā)生率隨著吻合位置的升高而明顯增加，腹部、胸部及頸部吻合其吻合口瘺發(fā)生率分別約為1%，2%及15%[13-15]。吻合口瘺的發(fā)生將顯著延長患者住院時間，并增加術(shù)后病死率[16]。改善食管替代物（管狀胃）的血供是解決這一難題的根本性策略[17-18]，目前改善管狀胃血供有兩種不同的策略。一是代償性策略，即在行頸部吻合時通過改變管狀胃的形狀、粗細，增加胃底微血管的代償性供血、回流功能。但是該策略有失代償風險，尤其在胃網(wǎng)膜右血管弓較短或胃長度較短的患者中風險明顯增加。另一策略為解剖性策略，即降低吻合口的位置行胸內(nèi)吻合，由于吻合高度的下降，缺乏血供的胃底部分術(shù)中不必保留，以此確保吻合口血流充沛。

對于上段食管癌患者來說，為保證陰性手術(shù)切緣往往只能采取頸部吻合，解剖性策略不適用于該部分患者。但是對于中下段食管癌患者來說，行頸部還是胸內(nèi)吻合目前國內(nèi)外指南并未規(guī)定相對應(yīng)的指針，兩者均是合理可行的。由于手工分層吻合基本還原了消化道自然的對合模式，在華西醫(yī)院，頸部吻合多采用這種方式進行，相較于手工全層及器械全層吻合，相信手工分層吻合將更有利于吻合口的愈合。但是在傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)系統(tǒng)下，受制于手術(shù)空間及器械的靈活性，完成胸內(nèi)手工分層吻合難度極大。而機器人手術(shù)系統(tǒng)在狹小空間內(nèi)完成精細操作的優(yōu)勢，恰好滿足了胸內(nèi)手工分層吻合的技術(shù)要求[19]。本文所報道的PRILA吻合技術(shù)正是對中下段食管癌患者行機器人胸內(nèi)手工分層吻合的一種嘗試。筆者以胸骨角為體表標志切除管狀胃遠端，既可以保證弓上吻合的長度，又可以切除缺乏血供的胃底組織，使管狀胃的血管化程度（胃網(wǎng)膜右動脈弓長度除以管狀胃長度）在這12例患者中均達到了100%，保證了胃部吻合口位于血流及回流都十分充沛的區(qū)域。并且即便是在胸頂水平PRILA機器人胸內(nèi)手工分層吻合技術(shù)亦能順利完成胃-食管吻合，對于中段及下段食管癌的手術(shù)治療具有較好的普適性。

由于在行頸部吻合時，管狀胃必須穿越胸腔才能到達頸部。對于胸廓入口較為狹窄的患者，管狀胃在此處將受到周圍骨性結(jié)構(gòu)的壓迫，可能導(dǎo)致吻合區(qū)血流受阻，影響吻合區(qū)血供。Sato等[13]的研究結(jié)果表明狹窄的胸廓入口為頸部吻合口瘺發(fā)生的危險因素。前期研究[20]證實如果再將吻合口固定于頸部將顯著增加吻合口瘺的發(fā)生率。因此頸部吻合口愈合還受制于胸廓入口的大小，而胸內(nèi)吻合則完全避免了管狀胃在胸廓入口處可能會發(fā)生的嵌頓現(xiàn)象。所以對于胸廓入口顯著狹窄的中下段食管癌患者，從降低吻合口瘺發(fā)生風險上考慮，行胸內(nèi)吻合更加合理。并且由于沒有頸部切口，頸部不留疤痕，不僅達到了更加微創(chuàng)的效果，還有利于患者術(shù)后從心理上回歸社會生活。有報道[21]顯示，行胸內(nèi)吻合的患者其術(shù)后生存質(zhì)量要優(yōu)于頸部吻合。

已報道的機器人胸內(nèi)吻合中，管狀胃的剪裁均是在胸腔內(nèi)完成，受制于肋間隙的寬度與角度，在胸腔內(nèi)使用切割縫合器完成管狀胃的剪裁難度大，若切割縫合器應(yīng)用不當將造成局部組織張力升高及釘合不良，導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率增高[6]。而在筆者報道的方法中，在管狀胃預(yù)制階段，將胃拖出腹腔，在腹腔外完成了管狀胃的制作之后，利用胸骨角來預(yù)計吻合口位置，從而確定了所需保留的管胃長度。胸骨角與主動脈弓上緣基本處于同一水平，胸骨角以遠的乏血供胃組織在此步驟中被切除，既保證了管狀胃的長度，又保證了用于替代食管的管狀胃的高度血管化。接著通過對胃吻合區(qū)黏膜下血管的預(yù)處理縫扎，有效減少了胃部造口的出血，避免了使用高功率電凝切割對管狀胃造口區(qū)造成的熱灼傷。腹部手術(shù)階段管胃的體外預(yù)制亦減少了胸腔內(nèi)的操作和出血，保證了吻合區(qū)術(shù)野的清晰。再者巧妙地應(yīng)用紗布與管狀胃間的摩檫力將管胃部拖入胸腔，同時由于紗布的包裹亦保護了管狀胃，減少了在拖拽過程中對管狀胃的損傷。食管預(yù)制階段，使用腔內(nèi)阻斷鉗阻斷食管斷端，在修剪斷端時明顯減少了斷端的出血，亦保證了術(shù)野的清晰。

本組12例患者平均手術(shù)時間為448 min，手術(shù)時間較長的主要原因一是前8例患者術(shù)中進行了空腸造瘺并放置營養(yǎng)管，二是PRILA作為一項新的手術(shù)技術(shù)，需要術(shù)者在手術(shù)中不斷探索和改進。隨著PRILA技術(shù)的日趨完善，手術(shù)速度明顯提升，最快1例手術(shù)僅耗時354 min。

綜上，本文報道的PRILA技術(shù)穩(wěn)定可靠，學習曲線較短，有望成為一項實用的中下段食管癌機器人外科治療的新策略。