保留自主神經(jīng)的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對男性患者性功能和尿動力學(xué)指標(biāo)的影響

李文藝 陳 熙

直腸癌為消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，調(diào)查顯示，男性直腸癌發(fā)病率在全球惡性腫瘤中排在第3位，且男性患者發(fā)病率上升趨勢和死亡率均高于女性患者，產(chǎn)生這種差異的原因主要與男性吸煙、飲酒量較大，且膳食纖維攝入少于女性有關(guān)[1-3]。直腸癌根治術(shù)是當(dāng)前臨床治療直腸癌患者的根本方法，可有效延長患者生存周期，減少腫瘤局部復(fù)發(fā)，但對于男性患者而言，其術(shù)后易發(fā)生性功能和排尿功能障礙等，導(dǎo)致生存質(zhì)量下降，而這與術(shù)中切除了影響性功能和排尿功能的自主神經(jīng)有關(guān)[4-5]。隨著微創(chuàng)理念的更新和人們對手術(shù)的要求升高，腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)聯(lián)合保留自主神經(jīng)技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。本次研究回顧性分析我院進(jìn)行直腸癌根治術(shù)治療的94例男性患者臨床資料，主要探討保留自主神經(jīng)的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對男性患者性功能及排尿功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年5月到2019年5月于我院行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的94例男性患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為直腸癌；②年齡滿18周歲；③腫瘤未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)腸梗阻或腸穿孔進(jìn)行急診手術(shù)；②嚴(yán)重實(shí)質(zhì)期臟器功能損傷；③嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙；④合并膿毒血癥；⑤預(yù)計(jì)術(shù)后存活時(shí)間<6個(gè)月；⑥臨床資料齊全。94例患者按照術(shù)中是否保留自主神經(jīng)分為保留組46例和不保留組48例，保留組年齡36～59歲，平均年齡(47.12±5.03)歲，TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期20例，Ⅲ期13例。不保留組年齡35～59歲，平均年齡(46.58±5.11)歲，TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期21例，Ⅲ期15例。兩組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

兩組均進(jìn)行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。保留組患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，取截石位，進(jìn)行氣管插管全麻，在臍上緣1 cm處作一觀察孔，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)作主操作孔，右臍旁、左下腹和恥骨聯(lián)合上部分別置入套管作輔助操作孔，建立人工氣腹，中央入路乙狀結(jié)腸，沿腹主動脈表面分離至腸系膜下動脈根部，于根部1 cm處結(jié)扎腸系膜下動脈，緊貼腸系膜后方繼續(xù)分離，可觀察到腸系膜和骶前間隙疏松網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，未見血管走行，盡可能保留該結(jié)構(gòu)。側(cè)壁游離，切開直腸兩側(cè)腹膜，注意過程中避免輸尿管，離斷側(cè)韌帶，游離前壁，緊貼Denonvilliers筋膜及其后方疏松網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)向下分離，保留Denonvilliers筋膜。未保留組手術(shù)順序和淋巴結(jié)清掃同保留組，在游離直腸前方通過Denonvilliers筋膜時(shí)，切除Denonvilliers筋膜。

1.3 觀察指標(biāo)

①性功能：采用國際勃起功能問卷(IIEF)[6]和射精功能分級[7]評價(jià)，前者包括勃起功能、達(dá)到性高潮功能、性欲情況、性交滿意度和總滿意度5個(gè)維度，各維度評分為0～5分，總分0～25分，評分越高表示勃起功能越好；后者分為3個(gè)等級，Ⅰ級為射精功能正常，即射精且射精量正常(或減少)，Ⅱ級和Ⅲ級為射精功能障礙，即有逆行射精或完全無射精。②排尿情況：采用尿動力學(xué)和排尿功能障礙等級[8]評價(jià)，前者指標(biāo)包括排尿量、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(RUV)；后者分為4個(gè)等級，Ⅰ級表示功能正常，無排尿障礙；Ⅱ級表示輕度排尿障礙，尿頻，膀胱殘余尿≤50 ml；Ⅲ級，中度排尿障礙，膀胱殘余尿>50ml；Ⅳ級表示重度排尿障礙，因尿失禁或尿潴留，需留置尿管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后IIEF評分比較

術(shù)前，兩組IIEF各維度評分及總分比較均無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后2周，保留組勃起功能評分、總滿意度評分和IIEF總分均高于不保留組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)前后IIEF評分比較

2.2 兩組術(shù)后射精功能分級比較

保留組術(shù)后射精功能分級優(yōu)于不保留組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后射精功能分級比較/例

2.3 兩組術(shù)后尿動力學(xué)指標(biāo)比較

保留組術(shù)后排尿量、Qmax均大于不保留組(P<0.05)，RUV小于不保留組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后尿動力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 兩組術(shù)后排尿功能障礙等級比較

保留組術(shù)后排尿功能障礙等級優(yōu)于不保留組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后排尿功能障礙等級比較/例

3 討論

人們對疾病觀念認(rèn)知的提升和臨床癌癥篩查方法的多樣化使得直腸癌早期檢出率呈上升趨勢，患者也呈年輕化[9]。及早發(fā)現(xiàn)以進(jìn)行相對早期的治療，有助于提高患者術(shù)后生存率，改善預(yù)后。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已成為首選治療直腸癌的方法，但除治愈直腸癌、挽救生命外，患者對提升術(shù)后生存質(zhì)量的訴求也越來越強(qiáng)烈。性功能和排尿功能障礙是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥，會影響患者正常生活，如何減輕手術(shù)對患者性功能和排尿功能的影響，是臨床醫(yī)師研討重點(diǎn)。

研究表明，患者術(shù)后性功能和排尿功能障礙主要與術(shù)中損傷腹下神經(jīng)叢、盆腔內(nèi)臟神經(jīng)等盆腔自主神經(jīng)有關(guān)[10]。盆腔自主神經(jīng)包含眾多神經(jīng)叢及其分支，為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)混合神經(jīng)叢，可控制精囊、射精管及膀胱括約肌收縮，維持自主排尿功能，在泌尿生殖功能中具有重要作用[11-12]。解剖顯示，腸系膜和骶前間隙疏松網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)下方為盆腔自主神經(jīng)的腹下神經(jīng)，以往手術(shù)多會將此結(jié)構(gòu)一并切除，同時(shí)切除Denonvilliers筋膜，導(dǎo)致術(shù)后性功能和排尿功能障礙[13-14]。保留盆腔自主神經(jīng)技術(shù)是土屋周二于1983年提出，隨著直腸癌手術(shù)的不斷更新，其也應(yīng)用于眾多國家臨床手術(shù)中。對于保留盆腔自主神經(jīng)技術(shù)的適應(yīng)證，一般認(rèn)為其適用于60歲以下、TNM分期為Ⅲ期及以下的男性患者。本次研究分析保留自主神經(jīng)的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對男性患者性功能及排尿功能的影響，結(jié)果顯示，保留組術(shù)后2周勃起功能評分、總滿意度評分和IIEF總分均高于不保留組(P<0.05)，術(shù)后射精功能分級優(yōu)于不保留組(P<0.05)，表明保留自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)可有效保護(hù)男性患者性功能。此外，保留組術(shù)后排尿量、Qmax均大于不保留組(P<0.05)，RUV小于不保留組(P<0.05)，術(shù)后排尿功能障礙等級優(yōu)于不保留組(P<0.05)，與費(fèi)正磊等[15-16]研究結(jié)果相符，表明保留自主神經(jīng)的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)能減少男性患者尿動力學(xué)改變，改善男性患者術(shù)后排尿功能。但在術(shù)中操作時(shí)，注意幾個(gè)方面，①結(jié)扎腸系膜下動脈時(shí)，應(yīng)盡可能區(qū)分并減少對主動脈附近交感纖維的損傷；②發(fā)現(xiàn)腹下神經(jīng)位置時(shí)，小心將其牽引開，再清理腹主動脈分叉處、髂內(nèi)等淋巴結(jié)；③在狄氏筋膜層間分離直腸前壁，以減少損傷前列腺薄膜，保護(hù)其周圍神經(jīng)系統(tǒng)；④電刀銳性切斷側(cè)韌帶，并盡量緊貼直腸壁切除，減少盆神經(jīng)叢損傷；⑤術(shù)中盡可能避免損傷直腸臟層筋膜，以降低腫瘤在此復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)基礎(chǔ)上保留自主神經(jīng)，可以減少男性患者尿動力學(xué)改變，能夠更好地保護(hù)男性患者性功能和排尿功能。但由于本研究隨訪時(shí)間較短，未能對患者術(shù)后性功能和排尿功能進(jìn)行長期效果評估，還需在后期研究中進(jìn)行探討。