不同劑量右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼應(yīng)用于腹部手術(shù)患者術(shù)后的效果觀察

徐一剛，吳 艷，顧玲玲，李朝光

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州 215228)

腹部手術(shù)常采取瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚的全身麻醉方式，丙泊酚作為一種短效烷基酚類靜脈麻醉藥物有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜催眠效果，瑞芬太尼作為 μ型阿片受體激動(dòng)劑有較強(qiáng)且迅速的鎮(zhèn)痛效果，兩者在麻醉誘導(dǎo)期和維持期均可使用[1，2]。但麻醉藥物的長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用會(huì)造成循環(huán)系統(tǒng)的不穩(wěn)定，導(dǎo)致心血管事件、術(shù)后躁動(dòng)增多，降低蘇醒期質(zhì)量[3]。右美托咪定廣泛應(yīng)用于手術(shù)麻醉中，有抑制交感神經(jīng)興奮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用，與瑞芬太尼聯(lián)用可提高麻醉效果，具有較高的臨床使用價(jià)值[4]。本研究旨在探討腹部手術(shù)麻醉中應(yīng)用瑞芬太尼聯(lián)合不同劑量右美托咪定的效果，為麻醉安全用藥提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2019年3月我院收治的腹部手術(shù)患者120例，采取抽簽的方法分為生理鹽水組、F1組、F2組、F3組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腹部手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)研究藥物過敏者；合并嚴(yán)重臟器疾病不能耐受手術(shù)者；合并酗酒史或精神性疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署手術(shù)知情同意書。生理鹽水組患者男16例，女14例，年齡(56.74±10.15)歲，ASAⅠ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)15例，胃腸道手術(shù)10例，肝臟手術(shù)8例，腹腔鏡膽囊手術(shù)9例，其他3例；F1組患者男15例，女15例，年齡(55.71±9.54)歲，ASAⅠ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)16例，胃腸道手術(shù)11例，肝臟手術(shù)9例，腹腔鏡膽囊手術(shù)8例，其他2例；F2組患者男17例，女13例，年齡(57.12±10.85)歲，ASAⅠ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)15例，胃腸道手術(shù)10例，肝臟手術(shù)9例，腹腔鏡膽囊手術(shù)7例，其他4例；F3組患者男14例，女16例，年齡(57.14±10.87)歲，ASAⅠ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)14例，胃腸道手術(shù)12例，肝臟手術(shù)9例，腹腔鏡膽囊手術(shù)7例，其他2例。4組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法患者入室后監(jiān)測(cè)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)等生命體征，開放靜脈通道，使用腦電監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)麻醉深度。麻醉誘導(dǎo)前10 min，F(xiàn)1、F2、F3組患者予以鹽酸右美托咪定注射液(廠家：辰欣藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20130027)靜脈泵注，負(fù)荷劑量分別為0.5、0.8、1.0 μg/kg，然后以0.5 μg/(kg·h)的速率注射至氣管插管拔除，生理鹽水組輸入等量生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)：靶控輸注瑞芬太尼(1.5～2.5 ng/ml)+丙泊酚(血漿靶濃度2.0～3.5 μg/ml)，靜脈注射順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg。麻醉維持：靶控輸注丙泊酚4.0 μg/ml+瑞芬太尼2 ng/ml，間斷注射順阿曲庫(kù)銨。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)①在麻醉前(T0)、右美托咪定輸注10 min(T1)、氣管插管即刻(T2)、氣管插管后5 min(T3)、拔除氣管插管即刻(T4)、拔除氣管插管后5 min(T5)，記錄患者HR、MAP值。②記錄患者術(shù)中瑞芬太尼、丙泊酚用量以及拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間。③用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[5]評(píng)估患者疼痛程度，得分越高則疼痛越劇烈；分別于術(shù)后10 min、30 min、1 h、2 h用Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)[6]評(píng)估患者鎮(zhèn)靜程度，得分越高則鎮(zhèn)靜程度越深。④記錄患者心動(dòng)過緩、低血壓、躁動(dòng)、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較行方差分析，兩組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，2個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)比較F1、F2、F3組患者T1～T5 hR、MAP均較生理鹽水組低(P<0.05)；與T0比較，生理鹽水組患者T2、T4HR、MAP升高，F(xiàn)1、F2、F3組患者T1～T3HR下降，T2、T4 MAP升高，T1、T5 MAP下降(P<0.05)。見表1。

表1 圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)比較

*與T0比較，#與生理鹽水組比較，均P<0.05

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較4組患者丙泊酚、瑞芬太尼用量比較：生理鹽水組>F1組>F2組>F3組；F3組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均長(zhǎng)于生理鹽水組和F1、F2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較術(shù)后30 min、1 h、6 h、24 h，F(xiàn)1、F2、F3組患者VAS評(píng)分較生理鹽水組低，且F2、F3組較F1組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；F3組與F2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 術(shù)后鎮(zhèn)靜效果比較F1、F2、F3組患者術(shù)后10 min、30 min、1 h、2 h的Ramsay評(píng)分較生理鹽水組高，且F2、F3組較F1組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；F3組與F2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況F3組患者低血壓、心動(dòng)過緩發(fā)生率均較生理鹽水組高，F(xiàn)1、F2、F3組患者躁動(dòng)、寒戰(zhàn)發(fā)生率均低于生理鹽水組(P<0.05)。見表5。

表2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)靜效果比較 (分)

表4 術(shù)后鎮(zhèn)靜效果比較 (分)

表5 圍術(shù)期不良反應(yīng)比較 [n(%)]

3 討論

腹部手術(shù)相較于其他手術(shù)而言更易出現(xiàn)低血壓、尿量減少、皮膚彈性降低等不良反應(yīng)，因此臨床上應(yīng)格外注意因麻醉藥物劑量不當(dāng)引發(fā)的蘇醒質(zhì)量降低[7]。瑞芬太尼主要在人體內(nèi)組織或血漿中代謝，丙泊酚則在肝臟代謝，兩者均有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，常共同應(yīng)用于腹部手術(shù)麻醉中[8]。但兩種藥物均為短效麻醉劑，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)維持麻醉所需要的劑量偏大，可能導(dǎo)致心血管不良事件發(fā)生，加之瑞芬太尼可導(dǎo)致患者痛覺過敏，加劇術(shù)后疼痛和躁動(dòng)，因而在臨床上往往與右美托咪定聯(lián)用以加強(qiáng)麻醉作用[9]。右美托咪定對(duì)腦干藍(lán)斑核α2受體有較強(qiáng)且高選擇性的激動(dòng)作用[10]，通過增加鉀離子內(nèi)流促使突觸后背角神經(jīng)元超級(jí)化，降低神經(jīng)系統(tǒng)興奮性以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[11]。該藥物對(duì)α2受體有較強(qiáng)的親和力，且不通過γ-氨基丁酸發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和抗焦慮的藥理作用，對(duì)患者認(rèn)知功能無(wú)明顯負(fù)面影響，臨床應(yīng)用安全性較高[12]。

手術(shù)和麻醉操作作為機(jī)體較為強(qiáng)烈的應(yīng)激源，氣管插管和拔管對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有最為直接的影響，嚴(yán)重者出現(xiàn)氣道痙攣[13]。本研究中，患者在氣管插管和拔管時(shí)的HR、MAP均較前一升高，但使用右美托咪定的患者變化幅度相對(duì)較小，證實(shí)了右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果，究其原因認(rèn)為與其抑制交感神經(jīng)、減少兒茶酚胺分泌的作用有關(guān)[14，15]。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定劑量逐步增加的過程中，瑞芬太尼、丙泊酚用量隨之下降，減少了藥物輸注對(duì)機(jī)體的刺激，有利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的維持。研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)使用1.0 μg/kg高劑量的患者HR、MAP水平相對(duì)更低，甚至手術(shù)結(jié)束時(shí)略低于術(shù)前，可能引發(fā)低血壓和心動(dòng)過緩。F3組患者低血壓、心動(dòng)過緩發(fā)生率均高于生理鹽水組，說明1.0 μg/kg高劑量的右美托咪定可能造成不良心血管事件的發(fā)生，具有較高的危險(xiǎn)性，尤其不適宜于身體素質(zhì)差的老年人。

術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果通常是麻醉評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，本研究對(duì)術(shù)后多個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者的VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分進(jìn)行了分組比較，以尋找右美托咪定最佳劑量。使用右美托咪定的各組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分較生理鹽水組低，Ramsay評(píng)分較生理鹽水組高，且F2、F3組與F1組比較有顯著差異，說明劑量越大鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果越好，但F2、F3組比較無(wú)顯著差異則表明鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的提升有一定的濃度上限，本研究認(rèn)為右美托咪定劑量為0.8 μg/kg時(shí)具有最佳的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。此外，F(xiàn)3組患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間最長(zhǎng)，使用右美托咪定的各組患者寒戰(zhàn)、躁動(dòng)發(fā)生率更低，表明應(yīng)用右美托咪定可減少躁動(dòng)發(fā)生，但劑量過大不利于術(shù)后蘇醒。本研究認(rèn)為右美托咪定劑量為0.8 μg/kg具有最佳的麻醉效果和安全性，適宜在臨床應(yīng)用。

臨床上腹部手術(shù)普遍使用右美托咪定的劑量為0.5～1.0 μg/kg，李文紅等[16]認(rèn)為鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)選擇0.5 μg/kg的右美托咪定是最佳劑量，分析原因認(rèn)為腹部手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷更大，需要更高的劑量以達(dá)到穩(wěn)定的麻醉效果和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。今后可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集和分析，進(jìn)一步尋找最為合適的右美托咪定劑量。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼應(yīng)用于腹部手術(shù)可減少麻醉藥物用量，有利于維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，但大劑量安全性較低，0.8 μg/kg的劑量較為適宜于在臨床使用。