老年髖部骨折術(shù)后肺部感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析

王曉偉 孫天勝 劉智 張建政 趙建文

隨著人口老齡化進(jìn)程的不斷加速，骨質(zhì)疏松性骨折逐年增多，髖部骨折是老年骨質(zhì)疏松骨折中最嚴(yán)重的骨折，術(shù)后 1 年病死率高達(dá) 20%～40%，僅有 1 / 3 的患者可以恢復(fù)至傷前功能[1]。目前關(guān)于髖部骨折術(shù)后死亡原因爭議較大，國外學(xué)者報(bào)道心血管系統(tǒng)疾病是老年髖部骨折患者死亡的主要原因，針對心血管系統(tǒng)并發(fā)癥進(jìn)行了許多的研究，目前已經(jīng)總結(jié)出了相應(yīng)的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施[2]；國內(nèi)學(xué)者報(bào)道肺部感染是老年髖部骨折患者死亡的首要原因，但發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素，目前仍沒有明確定論[3]。

筆者收集 2012 年 1 月至 2016 年 12 月本院收治的所有髖部骨折患者資料，進(jìn)行了術(shù)后肺部感染方面的研究，以了解髖部骨折術(shù)后肺部感染發(fā)生率；篩選與肺部感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素；研究肺部感染對病死率的影響。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡 ≥ 60 歲；( 2 ) 傷前可獨(dú)立行走或在工具輔助下行走；( 3 ) 股骨轉(zhuǎn)子間骨折或股骨頸骨折；( 4 ) 低能量損傷 ( 身體高度或低于身體高度摔倒 )；( 5 ) 單個部位的髖部骨折。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡＜60 歲；( 2 ) 入院時合并肺部感染；( 3 ) 多發(fā)傷；( 4 ) 病理性骨折；( 5 ) 瀕危患者 [ 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 ( ASA ) 分級 V 級 ]；( 6 )高能量損傷；( 7 ) 拒絕隨訪及資料不完整的患者。

二、一般資料

本研究共納入 1004 例，平均年齡 ( 80.01±8.14 )歲，男 / 女比例為 329 / 675，股骨轉(zhuǎn)子間骨折 584例，股骨頸骨折 420 例，術(shù)前合并癥主要有高血壓590 例 ( 58.8% )、冠心病 266 例 ( 26.5% )、糖尿病272 例 ( 27.1% )、癡呆 79 例 ( 7.9% )、腦卒中 359 例( 35.8% )、腎功能不全 57 例 ( 5.7% )。

三、治療方法

患者入院后，盡快完善各項(xiàng)檢查，治療各種內(nèi)科疾病，待病情穩(wěn)定后，盡早選擇手術(shù)治療。根據(jù)患者情況，選擇個性化的麻醉方案。Garden I、II 的股骨頸骨折患者給予空心釘固定，Garden III、IV 的股骨頸骨折患者選擇全髖或半髖關(guān)節(jié)置換；AO 分型A1 型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折選擇髓外固定，A2、A3 股骨轉(zhuǎn)子間骨折選擇髓內(nèi)固定。

入院后，229 例 ( 22.8% ) 髖部骨折患者選擇早期手術(shù)，選擇椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉的比例分別為 47.2% ( 474 )、31.9% ( 320 )、20.9%( 210 )。內(nèi)固定方式主要有髓內(nèi)釘 505 例 ( 50.3% )、動力髖螺釘 76 例 ( 7.6% )、空心釘 268 例 ( 26.7% )、關(guān)節(jié)置換 155 例 ( 15.4% )，平均住院時間 ( 12.78±8.07 ) 天。

住院期間常規(guī)進(jìn)行低分子肝素抗凝治療，術(shù)后 24 h 內(nèi)使用抗生素預(yù)防切口感染，早期進(jìn)行功能鍛煉，在可以耐受疼痛的情況下，鼓勵患者早期負(fù)重，但股骨頸骨折行空心釘治療除外。

四、分組

根據(jù)術(shù)后 30 天內(nèi)是否有新發(fā)肺部感染，分為肺部感染和無肺部感染組，比較兩組患者年齡、性別、合并癥、骨折類型、手術(shù)時機(jī)、手術(shù)方式等資料的差異。肺部感染標(biāo)準(zhǔn)參考第 8 版內(nèi)科學(xué)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，其臨床診斷依據(jù)是：( 1 ) 新發(fā)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴有胸痛；( 2 ) 發(fā)熱；( 3 ) 肺實(shí)變體征或聞及濕性音；( 4 )WBC＞10×109或＜4×109/ L ，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移；( 5 ) 胸部 X 線片檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變。以上 1～4 項(xiàng)中任何 1 項(xiàng)加第 5 項(xiàng)，除外非感染疾病即可做出診斷[4]。

五、數(shù)據(jù)來源

收集患者住院期間資料，包括年齡、性別、骨折類型、合并癥種類 ( 高血壓病、冠心病、心律失常、腦卒中、癡呆、糖尿病、腎功能不全 )、合并癥數(shù)量、手術(shù)時機(jī)、麻醉方式和固定方式。出院后通過門診或電話進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容主要包括術(shù)后30 天內(nèi)肺部感染、死亡風(fēng)險(xiǎn) ( 術(shù)后 30 天、6 個月、總體 )。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件使用 SPSS 24.0，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例( 率 ) 表示，采用χ2檢驗(yàn)。將年齡、性別、合并癥、手術(shù)時機(jī)、固定方式作為肺部感染的危險(xiǎn)因素，單因素分析比較兩組患者危險(xiǎn)因素的差異，初步篩選出有意義的因素，再將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的危險(xiǎn)因素納入多因素 Logistic 回歸分析中，篩選出術(shù)后 30 天內(nèi)新發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。針對肺部感染與無肺部感染組病死率的差異，筆者采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、髖部骨折后肺部感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素

術(shù)后 30 天內(nèi)共發(fā)生肺部感染 131 例 ( 13.0% )，和無肺部感染患者相比，肺部感染組患者的年齡較大，延期手術(shù)、冠心病、癡呆、慢性阻塞性肺疾病、心功能不全、合并癥數(shù)量 ≥ 4 比率高 ( 表 1 )，將初步篩選出的危險(xiǎn)因素納入多因素 Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)高齡 (OR=1.063，95%CI=1.033～1.093 )、延期手術(shù) (OR=1.799，95%CI=1.037～3.120 )、合并癥數(shù)量 ≥ 4 (OR=4.929，95%CI=2.952～8.228 ) 是術(shù)后 30 天內(nèi)新發(fā)肺部感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 ( 表 2 )。

表 1 肺部感染組與無肺部感染組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between pulmonary infection group and non-pulmonary infection group

二、肺部感染對病死率的影響

截止 2017 年 6 月，平均隨訪時間為 ( 27.28±16.70 ) 個月，其中肺部感染組術(shù)后 30 天、6 個月、總體病死率分別為 9.9% ( 13 )、15.3% ( 20 )、34.4%( 45 )，而無肺部感染組患者術(shù)后 30 天、6 個月、總體病死率分別為 3.4% ( 30 )、9.0% ( 79 )、28.5%( 249 )，兩組相比，術(shù)后 30 天、6 個月病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 術(shù)后 30 天，χ2=11.694，P=0.001；術(shù)后 6 個月，χ2=4.955，P=0.026 )，術(shù)后總體病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=1.869，P=0.172 )。

表 2 髖部骨折術(shù)后 30 天肺部感染危險(xiǎn)因素分析Tab.2 Risk factors of pulmonary infection within 30 days after hip fracture surgery

討 論

髖部骨折好發(fā)于老年人，是最嚴(yán)重的脆性骨折，預(yù)后差，術(shù)后病死率高，如果能盡早識別高?；颊?，并對其進(jìn)行特殊治療，可以有效地提高預(yù)后療效[5]。國外文獻(xiàn)報(bào)道髖部骨折后心血管事件發(fā)生率更高，危害更大，但由于種族、環(huán)境、治療等因素差異[6]，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道肺部感染的危害更大[7]。筆者的研究證實(shí)，髖部骨折術(shù)后 30 天肺部感染發(fā)生率為 13%，較國外文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率高[8]，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道基本相符[9]。

肺部感染是老年人術(shù)后常見的并發(fā)癥，容易發(fā)生低氧血癥，水電解質(zhì)紊亂，誘發(fā)全身過度的炎性反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致多器官功能衰竭。根據(jù)李春輝[10]提出的老年多器官功能不全綜合征的“肺啟動學(xué)說”，認(rèn)為肺臟是老年多器官功能不全的始發(fā)器官，肺部感染是最重要誘因，要重視老年人的肺部感染。本研究報(bào)道髖部骨折術(shù)后發(fā)生肺部感染的患者術(shù)后 30 天、6 個月的病死率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無肺部感染患者，但隨著時間的推移，術(shù)后 30 天內(nèi)發(fā)生的肺部感染對老年人的影響逐漸下降，本研究報(bào)道兩組患者長期病死率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究報(bào)道高齡是老年髖部骨折術(shù)后 30 天內(nèi)肺部感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，風(fēng)險(xiǎn)比為 1.063。Chang 等[11]同樣報(bào)道高齡是髖部骨折術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，風(fēng)險(xiǎn)比高達(dá) 1.8。老年人隨著年齡的增長，呼吸肌力量減弱，肺順應(yīng)性減弱，咳嗽反射較年輕人減弱，同時肺臟發(fā)生退變，呼吸道防御功能降低，容易發(fā)生呼吸道感染。此外，年齡增長會導(dǎo)致巨噬細(xì)胞在受到炎性刺激時凋亡率增加，吞噬病原體和凋亡、壞死炎性細(xì)胞的能力降低，這不僅造成感染，而且容易形成和加重肺組織的局部損傷，并啟動全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致免疫紊亂，增加肺部感染的概率[12]。因此，筆者建議髖部骨折患者，即使傷前無肺部疾病，術(shù)前也應(yīng)該認(rèn)真評估病情，加強(qiáng)翻身、叩背、霧化等基本預(yù)防措施，減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生概率。

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)可以減輕疼痛，減少臥床時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后，推薦在入院 48 h 內(nèi)手術(shù)[13-14]。老年人臥床后，排痰能力減弱，容易發(fā)生誤吸，在疼痛、手術(shù)等應(yīng)激下，術(shù)后發(fā)生肺部感染的概率大大增加。延期手術(shù)[15]會增加臥床時間，增加患者疼痛時間，使患者更容易發(fā)生肺部感染。筆者的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，延期手術(shù)是術(shù)后發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，風(fēng)險(xiǎn)比為1.799。出于減少臥床并發(fā)癥，改善預(yù)后的目的，國內(nèi)、外關(guān)于髖部骨折的指南[16-17]均推薦早期手術(shù)，甚至將其視為急診手術(shù)進(jìn)行處理。因此，髖部骨折入院后，盡快完善相關(guān)檢查，無明顯手術(shù)禁忌證，及早行手術(shù)治療，在有條件的地區(qū)或單位，探索建立老年髖部骨折救治綠色通道，盡可能減少手術(shù)等待時間。

筆者的研究證實(shí)合并癥的數(shù)量 ≥ 4 是髖部骨折術(shù)后 30 天肺部感染發(fā)生的最強(qiáng)預(yù)測因素，風(fēng)險(xiǎn)比高達(dá) 4.929，推測可能與衰弱有關(guān)。髖部骨折患者較同齡老年人更加衰弱[18]，衰弱是一種與增齡有關(guān)的、容易遭受環(huán)境因素?fù)p害的老年綜合征，其特征是生理儲備的減少，健康缺陷的累積，使機(jī)體維持自穩(wěn)狀態(tài)的能力減退[19]。慢性疾病越多，患者越衰弱，越容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[20]。Cher 等[21]報(bào)道合并癥的數(shù)量 ≥ 4 代表患者更加衰弱，是決定患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)。Roche 等[22]進(jìn)一步報(bào)道合并癥的數(shù)量與髖部骨折術(shù)后肺部感染發(fā)生率密切相關(guān)。因此，針對合并癥的數(shù)量 ≥ 4 的患者，需要特殊關(guān)注，加強(qiáng)護(hù)理，減少臥床，盡早恢復(fù)至傷前功能，警惕肺部感染發(fā)生，在有條件的醫(yī)院，盡早將此類患者診療模式轉(zhuǎn)換為多學(xué)科治療模式。

本研究的不足：( 1 ) 回顧性、單中心研究，不能完全排除選擇偏倚；( 2 ) 沒有針對合并癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行分析；( 3 ) 肺部感染發(fā)生影響因素眾多，本研究僅能分析部分因素。

總之，髖部骨折術(shù)后肺部感染發(fā)生率高，其病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無肺部感染患者，高齡、合并癥數(shù)量、延期手術(shù)是肺部感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。針對高?；颊撸卦陬A(yù)防，加強(qiáng)護(hù)理、盡早手術(shù)、縮短臥床時間是治療的關(guān)鍵。