肩關(guān)節(jié)前脫位合并肱骨近端骨折治療的研究進(jìn)展

趙海飛 烏日娜 張聰聰 崔慶同 楊圓堅 王平

肱骨近端骨折 ( proximal humeral fractures，PHF ) 是成人第七大骨折，約占全身骨折的 5%[1]。目前關(guān)于 PHF 治療隨機對照研究和系統(tǒng)評價的文獻(xiàn)屢見不鮮，但對于特殊的骨折-脫位類型相關(guān)論述卻較少。肩關(guān)節(jié)前脫位合并 PHF 屬于 Neer 分型中 VI 型，是復(fù)雜的肩部損傷，這種骨折-脫位類型更易造成血管神經(jīng)的損傷[2]。目前臨床上的治療措施有：手法復(fù)位保守治療、微創(chuàng)治療、切開復(fù)位內(nèi)固定和肩關(guān)節(jié)置換。隨著社會人口老齡化發(fā)展，肩關(guān)節(jié)前脫位合并 PHF 的患者正逐年增加，但目前對于這種骨折-脫位類型治療手段仍未達(dá)成共識。

一、臨床分型

目前 PHF 最常用的臨床分型是：Neer 分型、AO 分型和 Codman-Hertel 分型。Neer 分型將肱骨近端分為肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)及肱骨干部四部分，以移位超過1.0 cm 或角度＞45° 作為移位標(biāo)準(zhǔn)。肩關(guān)節(jié)前脫位合并PHF 屬于 Neer 分型中 VI 型，其根據(jù)骨折類型 ( 肱骨近端二部分、三部分或四部分 ) 和肱骨頭脫位情況確定骨折脫位的分型[2]。AO 分型相比 Neer 分型更復(fù)雜，它不僅包括了骨折的部位和移位情況，更強調(diào)骨折對肱骨頭血供的影響。 肱骨近端 AO 分型有 3 型：A 型為關(guān)節(jié)外一處骨折；B 型為關(guān)節(jié)外兩處骨折；C 型為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，共包括 27 個亞型。Codman-Hertel 分型分析了肱骨頭缺血性壞死的危險因素，認(rèn)為肱骨頭骨骺端延伸＜8 mm 或內(nèi)側(cè)鉸鏈移位＞2 mm，肱骨頭缺血壞死風(fēng)險將增加[3]。

Neer 分型是經(jīng)典的 PHF 分型，但其僅描述了骨折部分和移位情況，對于復(fù)雜骨折類型存在一定局限性，而且目前有一些學(xué)者認(rèn)為 Neer 分型的組間可信度和組內(nèi)可重復(fù)度一般[4]；AO 分型較為繁瑣，在實用性方面較 Neer 分型差；Codman-Hertel 分型通過對骨折形態(tài)學(xué)的描述確定肱骨頭的缺血危險因素，結(jié)合了前者的優(yōu)點，一些學(xué)者認(rèn)為其組間一致性方面優(yōu)于 Neer 分型和 AO 分型[5]。

二、損傷機制

肩關(guān)節(jié)前脫位的發(fā)生率是后脫位的 8～9 倍。其發(fā)病機制多由于跌倒時上肢處于外展外旋位，暴力從遠(yuǎn)端傳到肱骨頭處，使其從關(guān)節(jié)囊薄弱處脫出。肩關(guān)節(jié)囊前壁缺乏肌肉韌帶的包裹，故肩關(guān)節(jié)更容易出現(xiàn)前下方脫位[6]。臨床上肩關(guān)節(jié)前脫位常合并大結(jié)節(jié)的骨折，由于大結(jié)節(jié)是除了肩胛下肌止點以外的肩袖附著點，肩袖的牽拉會導(dǎo)致大結(jié)節(jié)的骨折，但 Bahrs 等[7]認(rèn)為還可能是由于肩關(guān)節(jié)前脫位時大結(jié)節(jié)與盂唇之間的剪切或與肩峰的撞擊有關(guān)。如果應(yīng)力繼續(xù)作用，暴力逆向傳導(dǎo)至肱骨外科頸，此處是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨交界而易發(fā)骨折。PHF 通常是老年性骨質(zhì)疏松性骨折，Roux 等[1]研究發(fā)現(xiàn) PHF 的危險因素是：脆弱的骨骼和跌倒的風(fēng)險。當(dāng)遭受高能量暴力或者骨質(zhì)疏松低能量暴力，甚至可能會造成肱骨近端三或四部分骨折同時合并脫位的復(fù)雜損傷情況。

三、治療

肩關(guān)節(jié)前脫位合并 PHF 的治療手段多樣，但治療方式各有利弊，對于最佳治療方案的選擇，需多方面仔細(xì)評估，包括患者因素：年齡、身體狀況、對治療后的功能期望；骨折因素：骨質(zhì)量、骨折類型、血運情況；醫(yī)者因素：處理骨折的技術(shù)及經(jīng)驗。據(jù)文獻(xiàn)報道，約 80% 的PHF 是無移位或微小移位的，對于沒有移位的骨折，有效的固定即可，對于微小移位的骨折，可行手法復(fù)位保守治療或微創(chuàng)治療。目前臨床治療 Neer 二部分骨折合并脫位一般先采用手法復(fù)位治療，手法閉合復(fù)位對于簡單的二部分骨折 ( 肩關(guān)節(jié)前脫位合并大結(jié)節(jié)骨折、肩關(guān)節(jié)前脫位肱骨外科頸骨折等 ) 療效常令人滿意。對于治療 Neer 三部分或四部分骨折合并脫位，手法復(fù)位或微創(chuàng)治療難以得到理想的復(fù)位效果，故常采用手術(shù)治療。手術(shù)方式主要為鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定或肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，其固定方式及手術(shù)方式也各有優(yōu)勢，年輕患者或者體質(zhì)好患者行切開復(fù)位內(nèi)固定是臨床上治療肩關(guān)節(jié)前脫位合并 PHF 的主要方法，但對于老年人選擇肩關(guān)節(jié)置換更適宜。無論哪種治療手段，準(zhǔn)確復(fù)位和堅固的固定是良好預(yù)后的關(guān)鍵。

1. 手法復(fù)位保守治療：中醫(yī)正骨手法是中醫(yī)骨傷傳承中的一塊瑰寶。雖然現(xiàn)在各種內(nèi)固定手術(shù)治療蓬勃發(fā)展，但閉合手法復(fù)位仍然具有不可替代的作用。手法復(fù)位相對于手術(shù)治療具有感染風(fēng)險小、并發(fā)癥少、操作簡單，療效確切等優(yōu)點。骨折合并脫位應(yīng)當(dāng)先處理脫位，臨床上治療肩關(guān)節(jié)前脫位經(jīng)常采用經(jīng)典的 Hippocratic 復(fù)位法、科式法、椅背法等，對于新鮮的脫位手法復(fù)位成功率也較高，其實質(zhì)是對抗?fàn)恳?0% 的肩關(guān)節(jié)前脫位伴有大結(jié)節(jié)的骨折，Mutch 等[8]提出新的大結(jié)節(jié)骨折分類：撕脫性骨折、劈裂性骨折和凹陷性骨折。這種骨折的形態(tài)學(xué)對損傷機制的研究有重要作用。目前認(rèn)為肩關(guān)節(jié)前脫位合并大結(jié)節(jié)撕脫骨折時，亦可使用上述方法進(jìn)行復(fù)位，由于肩袖牽拉作用，大結(jié)節(jié)也能復(fù)位。但目前尚缺少手法治療肩關(guān)節(jié)前脫位合并不同大結(jié)節(jié)骨折類型的相關(guān)性研究。近期有學(xué)者回顧性分析了肩關(guān)節(jié)脫位合并大結(jié)節(jié)骨折與發(fā)生醫(yī)源性損傷之間的關(guān)系，報道了一種以比值為基礎(chǔ)的大結(jié)節(jié)骨折測量方法，以區(qū)分骨折是否穩(wěn)定，對于不穩(wěn)定骨折建議直接切開復(fù)位內(nèi)固定[9]。江濤等[10]應(yīng)用正骨手法治療 118 例肩關(guān)節(jié)脫位合并 PHF 患者優(yōu)良率 89.8%，患肢功能恢復(fù)良好，而且愈合時間較短。肩關(guān)節(jié)前脫位合并肱骨外科頸嵌頓性骨折也可嘗試手法復(fù)位，但一般不進(jìn)行常規(guī)牽引，對抗?fàn)恳赡軙斐呻殴穷^頸的分離。對于這種骨折-脫位類型，常采用維持牽引復(fù)位法，采用較輕柔的牽引力維持前臂旋后外展，然后拇指用力去推松肱骨頭。亦有學(xué)者提出應(yīng)用過肩牽引拔伸法治療這種骨折-脫位類型。助手初期常規(guī)對抗?fàn)恳?，在維持牽引下使患肢外展同時上舉過肩，這是此法的特點所在。徐華明等[11]采用過肩牽引拔伸法治療肩關(guān)節(jié)前脫位合并肱骨外科頸骨折 22 例患者，總體優(yōu)良率為 90.9%，他認(rèn)為過肩牽引一段時間，可放松緊張的肌肉，緩解骨折遠(yuǎn)端對肱骨頭的擠壓，利于肱骨頭的回納。同時由于肱骨外科頸骨折常出現(xiàn)向前成角，過肩牽引便于整復(fù)斷端的成角。在治療肩關(guān)節(jié)前脫位合并肱骨外科頸骨折中手法操作要輕巧柔和，過分的暴力會造成骨折斷端分離。

目前臨床上亦有不少關(guān)于肩關(guān)節(jié)脫位合并 PHF，手法復(fù)位失敗造成醫(yī)源性損傷的報道。為了避免醫(yī)源性損傷的發(fā)生，一些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[9,12-13]：( 1 ) 復(fù)位前要仔細(xì)閱片，對有疑惑的損傷要進(jìn)行 CT 或三維重建以明確骨折脫位處具體情況，警惕“盾形”骨折；( 2 ) 良好的麻醉使患者肌肉完全松弛，醫(yī)者切忌暴力復(fù)位；( 3 ) 注意評估患者身體狀況，尤其是老年女性；( 4 ) 復(fù)位前告知家屬治療過程中的風(fēng)險；( 5 ) 注意肩關(guān)節(jié)前脫位伴大結(jié)節(jié)骨折是否合并隱匿性解剖頸骨折。

2. 微創(chuàng)治療：有些學(xué)者創(chuàng)造性地提出內(nèi)固定結(jié)合手法復(fù)位肩關(guān)節(jié)前脫位合并 PHF 的治療方法[14]。先進(jìn)骨折斷端進(jìn)行固定，使骨折合并脫位的復(fù)雜類型變成了“單純”脫位，這一方法的優(yōu)點在于避免了牽引過度造成頭臼分離的醫(yī)源性損傷，降低了手法整復(fù)的難度。但這種內(nèi)固定方法也存在進(jìn)針位置、深度不固定、單釘固定效果不理想等問題。目前也有些學(xué)者報道經(jīng)皮導(dǎo)入骨圓針撬撥肱骨頭，并協(xié)同推擠使肱骨頭復(fù)位，然后再進(jìn)行骨折整復(fù)的方法[10]。

閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定技術(shù)保留骨折塊的血供、減少對于軟組織的影響，但其對閉合復(fù)位的效果有較高的要求。Tauber 等[15]治療 126 例 PHF 患者，其中 5 例脫位骨折型，經(jīng)皮復(fù)位后采用 humerus block 內(nèi)固定，其中 16 例出現(xiàn)肱骨頭缺血壞死均為肱骨近端三或四部分骨折。閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定技術(shù)更適宜治療二部分的骨折或伴有脫位類型，對于復(fù)雜的骨折脫位類型及嚴(yán)重移位性骨折，并發(fā)癥的發(fā)生率會更高。Johnson 等[16]采用微創(chuàng)小切口復(fù)位，經(jīng)皮螺釘固定技術(shù)治療 11 例肱骨近端三、四部分骨折脫位。其中 8 例為骨折合并肩關(guān)節(jié)前脫位，隨訪 36 個月后平均肩關(guān)節(jié)評分 75 分，其中 1 例出現(xiàn)肱骨頭缺血壞死，3 例出現(xiàn)退釘。

微創(chuàng)技術(shù)在治療肩關(guān)節(jié)脫位合并 PHF 有其獨特的優(yōu)勢，既可以準(zhǔn)確復(fù)位也避免了廣泛切開的并發(fā)癥，但其在治療復(fù)雜的 PHF 脫位類型時，由于不能達(dá)到理想的復(fù)位程度，術(shù)后常會影響關(guān)節(jié)功能。

3. 肱骨近端鎖定鋼板 ( LPHP )：LPHP 和肱骨近端內(nèi)鎖定系統(tǒng) ( PHILOS ) 是目前治療 PHF 合并脫位常選擇的內(nèi)固定植入物。LPHP / PHILOS 鋼板特點[17]：( 1 ) 具有角穩(wěn)定性，粉碎的骨折亦能起到良好的固定；( 2 ) 鎖定螺釘多維固定肱骨頭，提高了肱骨頭的拔出強度和固定穩(wěn)定性；( 3 ) 縫合孔設(shè)計便于固定結(jié)節(jié)碎片和肩袖的重建。同時LPHP / PHILOS 鋼板相對于傳統(tǒng)鋼板 ( 三葉草、T 型鋼板 )降低了對于軟組織和肱骨頭血運的影響，減少了螺釘松動的并發(fā)癥。但兩種鎖定鋼板設(shè)計略有不同，PHILOS 鋼板的近端部分比 LPHP 鋼板略大、略長，并有額外的角穩(wěn)定螺釘和距骨螺釘，使其對粉碎的骨折更能起到良好的固定效果，附加的距骨螺釘可以更好地固定頭部骨塊[18]。

對于 Neer 三部分或四部分骨折伴脫位類型，肱骨頭缺血壞死和肱骨頭內(nèi)翻是切開復(fù)位內(nèi)固定的嚴(yán)重并發(fā)癥。有學(xué)者認(rèn)為，在鎖定鋼板內(nèi)固定中主張對于肱骨近端內(nèi)側(cè)鉸鏈的重建，使用距骨螺釘進(jìn)行固定，如果不能恢復(fù)內(nèi)側(cè)鉸鏈，還要考慮植骨或者骨水泥加固。內(nèi)側(cè)鉸鏈的重建有助于增加肱骨頭的機械穩(wěn)定性，防止肱骨頭內(nèi)翻[19-21]。近期，Lee 等[22]報道使用 PHILOS 鋼板和同種異體腓骨移植治療骨質(zhì)疏松患者的肱骨近端粉碎性骨折，其在支撐肱骨頭和維持復(fù)位方面取得了良好的短期效果，減少了單獨使用 PHILOS 鋼板的并發(fā)癥。Douleh 等[23]報告 1 例由于醫(yī)源性損傷導(dǎo)致肱骨近端四部分骨折伴肱骨頭斷裂脫位喙突下，行切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定成功的案例。證明了這種復(fù)雜的骨折-脫位類型，伴肱骨頭斷血管化，使用鎖定鋼板內(nèi)固定依然有較好的存活率。Trikha 等[24]采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療 33 例 ( 29 例患者 ) PHF 合并脫位，其中27 例骨折合并肩關(guān)節(jié)前脫位，平均隨訪 40 個月，平均肩關(guān)節(jié)評分 78 分，患肢功能恢復(fù)良好，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn) 1 例肱骨頭全部壞死、1 例肱骨頭部分壞死和 2 例螺釘穿出的并發(fā)癥。目前亦有很多學(xué)者報告鎖定鋼板內(nèi)固定具有良好的臨床效果，但目前發(fā)現(xiàn)在 60 歲以上患者中其并發(fā)癥仍然較高，主要有肱骨頭缺血壞死、復(fù)位丟失、螺釘穿出等[25]。醫(yī)者在治療肩關(guān)節(jié)前脫位合并 PHF 的患者時，要因人制宜、合理的選擇鎖定鋼板內(nèi)固定，不可盲目擴大鎖定鋼板的適應(yīng)證。

4. 髓內(nèi)釘內(nèi)固定：肱骨近端交鎖髓內(nèi)釘相對于傳統(tǒng)髓內(nèi)釘用于治療肱骨近端二部分骨折，交鎖髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證更廣。交鎖髓內(nèi)釘特點[26-27]：( 1 ) 頭段多角度釘孔增加了近端穩(wěn)定性，可對不同的骨折類型進(jìn)行多維鎖定；( 2 ) 肱骨近端“釘中釘”設(shè)計，加強了對于肱骨頭后內(nèi)側(cè)部的固定；( 3 ) 進(jìn)釘點在肱骨頭的最高點，避免了對岡上肌的損傷；( 4 ) Multiloc 髓內(nèi)釘附加了距骨螺釘，為內(nèi)側(cè)鉸鏈提供額外的支撐。交鎖髓內(nèi)釘在治療肩關(guān)節(jié)前脫位合并PHF 中尚缺少高質(zhì)量的隨機對照試驗。Kloub 等[28]報道了髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療 137 例肱骨頭三、四部分骨折患者，其中 14 例骨折脫位類型，術(shù)后 81 例出現(xiàn)了并發(fā)癥，最常見的并發(fā)癥是骨壞死，認(rèn)為術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與復(fù)位程度相關(guān)。目前有一些文獻(xiàn)報道了交鎖髓內(nèi)釘固定在 Neer 四部分骨折治療中存在較高的并發(fā)癥[29-30]，最常見的并發(fā)癥是肱骨頭缺血壞死和固定失敗。因此認(rèn)為交鎖髓內(nèi)釘更適用于肱骨近端二部分和三部分骨折，但是交鎖髓內(nèi)釘不適合用于肱骨結(jié)節(jié)粉碎或肱骨頭劈裂骨折的患者[29,31]。相對于鎖定鋼板，交鎖髓內(nèi)釘是中心型髓內(nèi)固定，具有較好的抗內(nèi)外翻和旋轉(zhuǎn)力作用；同時也具有切口小，保留骨膜血供，減少對軟組織的影響的優(yōu)勢。近期的一項系統(tǒng)評價研究表明[32]，髓內(nèi)釘治療近端骨折，術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間、總體并發(fā)癥、術(shù)后感染均優(yōu)于鎖定鋼板治療，但鋼板的適應(yīng)證范圍更廣。從生物力學(xué)和微創(chuàng)角度看，使用交鎖髓內(nèi)釘治療 PHF 是一個很吸引人的選擇。但是對于術(shù)中需要廣泛切開復(fù)位肱骨頭脫位的骨折-脫位患者，如果選用髓內(nèi)釘內(nèi)固定，就需要擴大常規(guī)切口，暴露和剝離較多的軟組織，這違背了髓內(nèi)釘微創(chuàng)的理念。因此筆者認(rèn)為在治療骨折-脫位患者時，治療要充分考慮骨折的損傷程度，根據(jù)具體情況選擇是否應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘來治療。

5. 肩關(guān)節(jié)置換：近年來隨著肩關(guān)節(jié)假體材料的研發(fā)和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，半肩關(guān)節(jié)置換 ( HA ) 和反置式全肩關(guān)節(jié)置換 ( RSA ) 被用于治療肱骨近端的復(fù)雜骨折，獲得了良好的臨床效果。目前認(rèn)為對于肱骨近端三、四部分骨折伴或不伴脫位；肱骨頭劈裂性骨折；肱骨頭壓縮塌陷＞40%；三、四部分骨折愈合后肱骨頭可能缺血性壞死；骨質(zhì)疏松、骨量差難以固定的骨折，都可以應(yīng)用 HA 進(jìn)行治療[33]。HA 術(shù)后功能的恢復(fù)取決于假體的大小和高度、解剖結(jié)節(jié)的愈合和保持肩袖的完整性。Shah 等[34]采用 HA治療 32 例 PHF 患者，平均隨訪 25.3 個月，ASES 平均肩關(guān)節(jié)指數(shù)為 67.2 分，患者滿意度約為 81%。近年有學(xué)者將 3D 打印技術(shù)應(yīng)用于 HA 手術(shù)中，通過三維重建技術(shù)獲得精確的解剖數(shù)據(jù)，運用計算機設(shè)計出精準(zhǔn)的個體化假體模型，簡化術(shù)中試模步驟，大大提高了假體植物的準(zhǔn)確性，減少了術(shù)后與假體相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生[35]。

HA 可以解決大部分的 Neer 三或四部分骨折合并脫位情況，但對于結(jié)節(jié)粉碎、肩袖損傷嚴(yán)重的患者，HA 的表現(xiàn)卻難以使人滿意。近年來，RSA 已成為治療老年性肱骨近端復(fù)雜骨折的一個不錯的選擇，因為它主要依靠三角肌功能，可以減少對結(jié)節(jié)愈合、肩袖功能的解剖學(xué)需要[36]。RSA 最初設(shè)計主要是用于肩袖關(guān)節(jié)病的治療，隨著 RSA技術(shù)的發(fā)展，其適應(yīng)證逐漸擴大為：無法修復(fù)的肩袖撕裂、復(fù)雜的 PHF、嚴(yán)重的盂肱關(guān)節(jié)炎、HA 翻新[37-38]。張健等[39]采用 RSA 治療 12 例合并肩袖損傷的老年粉碎性 PHF，其中 5 例骨折脫位類型，術(shù)后隨訪 8～18 個月，UCLA 評分為 18～32 分，其中良 5 例，差 7 例。術(shù)后并發(fā)癥較少，可能與其隨訪時間短有關(guān)。國外一項多中心回顧性研究表明[40]，HA 和 RSA 在治療肱骨近端四部分骨折中，且隨訪 2 年以上，發(fā)現(xiàn) RSA 的近、中期效果優(yōu)于HA，HA 術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥可能與肩袖功能或結(jié)節(jié)愈合不良有關(guān)，這也導(dǎo)致了 HA 相比 RSA 手術(shù)翻修率更高。Holschen 等[41]對 35 例 HA 治療 PHF 失敗后進(jìn)行 RSA 翻新患者，有 28 例完成了隨訪，平均 ASES評分 59 分，認(rèn)為進(jìn)行 RSA 翻修可能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能的改善，但仍可能存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率。近期國外一項多中心隨機對照試驗比較鎖定鋼板和 RSA 治療老年性 PHF的臨床效果，在 2 年的隨訪中，發(fā)現(xiàn)在老年患者移位的B2 型和 C2 型 ( AO 分型 ) PHF 的治療中，RSA 優(yōu)于鎖定鋼板[42]。肩關(guān)節(jié)置換避免了肱骨頭壞死的風(fēng)險，這是它相對切開復(fù)位內(nèi)固定的優(yōu)勢所在，但其本身也無法避免假體松動、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、感染等并發(fā)癥和假體壽命的問題。目前學(xué)者共識：如果一期切開內(nèi)固定失敗后，二期肩關(guān)節(jié)置換療效顯著低于一期置換。因此對于 Neer 三或四部分骨折伴脫位患者，其肱骨頭血運可能受損的老年患者，行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是更合理的選擇。

綜上所述：PHF 合并肩關(guān)節(jié)脫位的治療，其主要目標(biāo)是能夠獲得解剖復(fù)位、穩(wěn)定的固定和早期的功能鍛煉。對于 Neer 二部分骨折合并脫位選擇手法治療或者微創(chuàng)治療療效是值得肯定的，但要避免對患者造成醫(yī)源性損傷；對于 Neer 三或四部分骨折和并脫位可酌情選擇切開復(fù)位內(nèi)固定或肩關(guān)節(jié)置換，年輕人以切開復(fù)位內(nèi)固定優(yōu)先，老年人由于骨質(zhì)疏松等身體狀況可考慮肩關(guān)節(jié)置換。治療方式的選擇要因人制宜、不必拘泥，嚴(yán)格遵守其禁忌證，使患者的利益最大化。