川崎病休克綜合征與川崎病臨床特征對照分析

杜美娜，孟瑞榮

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 兒科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050）

川崎?。↘awasaki disease, KD）又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是兒童臨床的常見發(fā)熱型疾病，由日本學者TOMISAKU KAWASAKI 于1967年首先報道[1]。該病臨床以發(fā)熱伴皮膚、黏膜、淋巴結(jié)病損為主要表現(xiàn)，抗感染治療無效。KD 具有自限性，但其并發(fā)的心血管系統(tǒng)損害尤其是冠狀動脈瘤可致小兒心臟缺血、心肌梗死，是兒童繼發(fā)性心臟疾病最主要的病因[2]。川崎病休克綜合征（Kawasaki disease shock syndrome,KDSS）是在KD 基礎(chǔ)上發(fā)生血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài)而出現(xiàn)低灌注的臨床癥狀[3]，該病極易與膿毒性休克等感染性疾病混淆。本研究通過對比分析，總結(jié)KDSS、KD 的臨床特點，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年5月—2018年5月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院收治的KD 及KD 疑似患兒296 例，從中篩選出診斷為KDSS 患兒15 例作為KDSS 組，選取無休克表現(xiàn)30 例KD 患兒作為KD 組。KD 的診斷標準參考我國KD 診斷標準[4]。KDSS 的診斷參考2009年KANEGAYE 等[3]提出的KDSS 診斷標準： 診斷川崎病的基礎(chǔ)上，收縮壓持續(xù)低于該年齡兒童正常收縮壓低值的20%或以上，或合并組織低灌注的臨床體征，需擴容處理或依靠血管活性藥物才能維持血壓在正常范圍的川崎病患兒。除外2 例存在心臟基礎(chǔ)疾病，1 例既往有風濕性心臟病基礎(chǔ)。

1.2 觀察指標

①血液檢測指標，包括： 外周血白細胞（WBC）、中性粒細胞、C 反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、紅細胞沉降率（ESR）、血小板（PLT）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、白蛋白、血鈉、血鉀、乳酸、肌酸激酶心肌同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白（TnI）、腦鈉肽（BNP）等；②心血管系統(tǒng)指標： 心音、心律、心電圖結(jié)果、心臟超聲結(jié)果；③治療藥物的選擇及使用情況： 包括免疫球蛋白、激素、血管活性藥、白蛋白。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件。對正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；對于非正態(tài)分布的資料用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組患兒性別、年齡、就診本院前發(fā)熱時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組的住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在KDSS 患兒臨床體征中，常見體征依次是淋巴結(jié)腫大（86.7%）、皮膚損害（80.0%）和結(jié)膜充血（73.3%）。見表1。

2.2 兩組血液學指標比較

本研究共納入18 項血液學指標。KDSS 組患兒WBC、N 高于KD 組，KDSS 組CRP、ALT、AST、PCT、BNP、TnI、乳酸水平高于KD 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。KDSS組白蛋白、K+水平低于KD組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組心臟體征、心電圖及超聲心動圖結(jié)果

心臟體征： KDSS 組在心音低頓、存在奔馬律例數(shù)多于KD 組（P＜0.05）。心電圖： KDSS 組ST-T 改變例數(shù)多于KD 組（P＜0.05）。超聲心動圖： KDSS 組心臟射血分數(shù)下降程度大于KD 組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組治療情況比較

兩組均給予阿司匹林和免疫球蛋白應用。其中給予2 次免疫球蛋白應用，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。KDSS 組分別有14 例使用血管活性藥物，5 例使用白蛋白，15 例使用激素，這3 種藥物的使用比例均高于KD 組（P＜0.05）。見表4。

表1 兩組基本資料比較

表2 兩組血液學指標的比較

表3 兩組心臟體征、心電圖及超聲心動圖指標比較

表4 兩組治療情況比較

3 討論

KD的本質(zhì)是全身血管炎癥病變。部分KD會出現(xiàn)冠狀動脈擴張或冠狀動脈瘤。KDSS 存在休克表現(xiàn)，可以是心源性的、也可以表現(xiàn)為體液重新分布或兩者兼有[5]。KDSS 的發(fā)病機制尚不完全清楚，不除外和毛細血管滲漏、心臟功能障礙、炎癥因子釋放相關(guān)[6]。KD 的發(fā)病以亞洲居多，KDSS 的發(fā)病率國外為2.60%～6.95%[7]，臺灣地區(qū)1.78%～1.90%[8]，大陸地區(qū)有報道發(fā)病率為15%。本研究發(fā)病率為5.1%，可能由于樣本量小。

KD 患兒在病程的2 ～3 周，50%～70%的患兒出現(xiàn)PLT 數(shù)量的增加，但在KD 的急性期，由于血小板受血小板生成素（Thrombopoietin, TPO）、白細胞介素-1β、轉(zhuǎn)錄因子GATA-1 等活性因子的精確調(diào)節(jié)，其升高程度不同，其中TPO 對促進巨核細胞增殖的程度很大程度上決定了當時PLT 的數(shù)量[9]。KDSS 一般出現(xiàn)在KD 持續(xù)進展的過程中，盡管強烈的炎癥及機體的免疫反應能夠進一步抑制PLT 功能，但病程的不同階段，需要對KDSS 和KD 患兒進行更嚴格的匹配對照分析才能發(fā)現(xiàn)PLT 的差異。本研究KDSS 與KD組患兒PLT 數(shù)量并未呈現(xiàn)差異，這一點與MA[10]的報道是一致的。

KDSS 多發(fā)生在疾病急性期早期，有低血壓、高熱、皮疹、脫屑、各項炎癥指標升高，甚至多器官系統(tǒng)受累等表現(xiàn)，因此極易與膿毒性休克混淆[11]，給治療增加難度。李艷蝶發(fā)現(xiàn)[12]KDSS 患兒血白細胞介素-6、白細胞介素-10、腫瘤壞死因子-α 和干擾素-γ 持續(xù)升高。本研究中所納入的15 例研究對象在病初有近半數(shù)診斷為膿毒性休克，考慮KD 診斷的僅占40%。KDSS 給予對癥治療后休克能迅速好轉(zhuǎn)，器官損害能夠得到較好控制，但相比KD 住院時間延長。KDSS 的遠期預后尤其是冠狀動脈的損害尚沒有客觀數(shù)據(jù)，幸運的是已經(jīng)引起醫(yī)學界越來越高的關(guān)注。

本研究中KDSS 的臨床表現(xiàn)以淋巴結(jié)腫大、皮膚損害、結(jié)膜充血為最多見。就診時為熱程的第（6.26±2.68）天，而休克出現(xiàn)在熱程的第（5.90±1.50）天，比CHEN[13]報道的（3.3±3.3）d 略長，但與李豐[14]報道的在KD 病程第2 ～9 天內(nèi)出現(xiàn)低血壓相符合。KDSS 患兒體內(nèi)存在強烈的炎癥反應，表現(xiàn)為白細胞增高，中性粒細胞比例增加，CRP、PCT 升高[3]，本研究KDSS 患兒同樣表現(xiàn)出上述特點。嚴重的感染可造成多系統(tǒng)損害，本研究中的肝酶、心肌酶、泌尿系統(tǒng)的變化增加嚴重膿毒癥的誤診可能性。本研究中血培養(yǎng)KDSS 組有3 例陽性，不除外合并細菌感染可能，但這并不是KD 發(fā)展至KDSS 的必然過程。PARK[15]曾報道1 例系統(tǒng)性毛細血管滲漏綜合征（systemic capillary leak syndrome, SCLS）導致的休克。血管通透性增高導致血漿滲出、血管系統(tǒng)崩潰和血容量下降。雖然KD 導致低血壓和休克的機制尚不清楚，但血管炎、心臟收縮功能障礙和炎癥介質(zhì)調(diào)節(jié)異常導致毛細血管滲漏與之高度相關(guān)[16]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，SCLS 的出現(xiàn)與白細胞介素2 的升高導致內(nèi)皮細胞通透性改變有關(guān)，免疫球蛋白通過抑制白細胞介素2 的轉(zhuǎn)錄后過程從而改善通透性[17]。這種情況下需給予積極的抗休克和抗炎治療。本研究中KDSS 給予大劑量免疫球蛋白、激素旨在調(diào)節(jié)細胞因子水平、中和細菌或其他病原微生物的超級抗原、抑制T 細胞活性、抑制抗體合成、減少炎癥因子釋放，控制全身炎癥反應，避免和減輕臟器及冠狀動脈損害。另外，給予擴容、血管活性藥物旨在維持患兒血流動力學穩(wěn)定，避免多臟器損害進行性加重。但膿毒性休克由于感染包括金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌等產(chǎn)毒素細菌，造成相對持久、嚴重的多系統(tǒng)障礙[11]，甚至暴發(fā)多系統(tǒng)臟器功能衰竭，因而糾正困難，病死率高達44%[18]，而KDSS 尚無死亡報道。

本研究中KDSS 表現(xiàn)出一定程度的心功能損害。KDSS 組分別有33.3%和46.7%的患兒出現(xiàn)心音和心律的變化。兩組ST-T 改變也有差異。KDSS 組左心室射血分數(shù)比KD 組降低更多。既往研究也發(fā)現(xiàn)，KD急性期會出現(xiàn)心肌損害與心臟收縮功能降低[3]。TnI升高也提示受損心臟或許發(fā)生急性心肌炎樣改變[16]。但是CHECCHIA 認為KD 患者出現(xiàn)TnI 改變并無意義[19]。本研究中KDSS 患兒TnI 較KD 組高。在心臟結(jié)構(gòu)方面，本研究發(fā)現(xiàn)兩組均存在左右冠狀動脈束支的擴張。有研究發(fā)現(xiàn)也可存在二、三尖瓣反流，右心室擴張，瓣膜反流可能與急性期心肌炎和乳頭肌功能障礙相關(guān)，冠狀動脈異常在早期通常能恢復，但仍然存在遠期動脈粥樣硬化和急性心肌梗死的風險[20]。KDSS 和KD 組心血管系統(tǒng)的病變遠期預后是否有差異，尚需進一步的隨訪研究。

當前關(guān)于KDSS 與膿毒性休克尚無已發(fā)表的臨床資料，為了更加準確地在早期識別KDSS 與膿毒性休克，這需要進一步增加對KDSS發(fā)生、發(fā)展的機制認識。

KDSS 目前尚未被臨床醫(yī)生充分認識，因此預后資料有限。本研究提供一些臨床及實驗室資料，但樣本量有限。