改良側(cè)入式腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)在初產(chǎn)婦分娩中的應(yīng)用

李俊玲

(中牟縣婦幼保健院 婦產(chǎn)科，河南 鄭州 451450)

剖宮產(chǎn)是常見(jiàn)產(chǎn)科手術(shù)，可有效解決難產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥等產(chǎn)科問(wèn)題[1]。側(cè)入式腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)是常用剖宮產(chǎn)手術(shù)方式，可避免術(shù)中腹腔器官受到干擾，相較于腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)，具有術(shù)后反應(yīng)小、腹痛輕、腸蠕動(dòng)恢復(fù)快、腸粘連風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢(shì)，對(duì)處理異常分娩有積極意義[2]。但根據(jù)臨床應(yīng)用狀況其仍有不足之處，主要表現(xiàn)為技術(shù)要求高、操作難度大，尤其是術(shù)中分離膀胱，稍有不慎，極易導(dǎo)致剝離面滲血，形成血腫，且還可損害輸尿管、膀胱，造成術(shù)后血尿，甚至感染等，不利于術(shù)后恢復(fù)[3]。隨著剖宮產(chǎn)術(shù)式不斷發(fā)展與完善，各術(shù)式優(yōu)劣不一，仍有不足之處。本研究選取76例中牟縣婦幼保健院擬行剖宮產(chǎn)術(shù)初產(chǎn)婦，旨在分析改良側(cè)入式腹膜外剖宮術(shù)的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取中牟縣婦幼保健院2018年5月至2019年5月收治的76例擬行剖宮產(chǎn)術(shù)的初產(chǎn)婦，依照手術(shù)方式分為改良側(cè)入組和常規(guī)側(cè)入組，各38例。改良側(cè)入組年齡21～31歲，平均(25.48±2.16)歲；孕周38～43周，平均(40.28±0.94)周；15例胎兒窘迫，12例胎位異常，11例骨盆狹窄。常規(guī)側(cè)入組年齡20～32歲，平均(26.32±2.66)歲；孕周37～42周，平均(39.98±0.87)周；14例胎兒窘迫，11例胎位異常，13例骨盆狹窄；兩組一般資料(孕周、年齡、剖產(chǎn)原因)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)中牟縣婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初產(chǎn)婦，符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；(2)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、腎功能障礙；(2)合并凝血功能障礙、子宮惡性病變；(3)合并手術(shù)禁忌證；(4)合并前置胎盤(pán)、盆腔包塊史、胎盤(pán)早剝、先兆子宮破裂。

1.3 治療方法兩組初產(chǎn)婦術(shù)前均常規(guī)調(diào)整飲食、休息時(shí)間等，接受硬膜外麻醉。

1.3.1常規(guī)側(cè)入組 接受側(cè)入式腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)，于腹壁恥上做橫切口，逐層切開(kāi)腹壁至腹橫筋膜，打開(kāi)腹橫筋膜達(dá)膀胱右側(cè)緣，推開(kāi)膀胱左邊脂肪堆，分離腹膜外間隙，暴露膀胱左側(cè)緣、腹壁下靜脈及腹膜反折所圍三角區(qū)；薄層筋膜上剪一小口，可見(jiàn)宮頸前筋膜，由小口分離反折腹膜、膀胱后壁至宮頸前筋膜對(duì)側(cè)下段邊緣，翻轉(zhuǎn)膀胱；暴露膀胱、反折腹膜交界，雙手上下撕牽，分離膀胱、反折腹膜，下推膀胱并以拉鉤牽引，充分暴露子宮下段；子宮下段做切口，向兩側(cè)擴(kuò)至10 cm左右，破膜，娩出胎兒、胎盤(pán)，清潔宮腔，縫合子宮，復(fù)位膀胱，閉合切口。

1.3.2改良側(cè)入組 接受改良側(cè)入式腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)，下腹正中做縱向切口10 cm左右，切開(kāi)皮膚，分離腹直??；顯露腹膜，外拉左側(cè)腹直肌，顯露膀胱側(cè)窩脂肪堆；分離膀胱前筋膜、側(cè)窩脂肪組織、腹橫筋膜，顯示反折腹膜、膀胱左側(cè)緣；腹膜反折下1.5 cm處以血管鉗將宮頸前筋膜提起，做切口(2 cm左右)于三角區(qū)上疏松結(jié)締組織處，伸入示指、中指，左右滑動(dòng)，切開(kāi)結(jié)締組織腹橫筋膜、下段肌層，增大膀胱腹膜間隙并將腹膜、膀胱頂游離，充分顯現(xiàn)子宮下段；剖宮取胎兒，縫合子宮方法同常規(guī)側(cè)入組。

1.4 觀察指標(biāo)(1)術(shù)中出血量、胎兒娩出時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。(2)下床時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間。(3)采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)估兩組術(shù)后2 d疼痛情況。分值為0～10分，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重。疼痛程度：VAS評(píng)分<4分，不影響正常休息，活動(dòng)時(shí)感受到輕微疼痛為輕度；VAS評(píng)分≥4分且<7分，影響正常休息，需用鎮(zhèn)痛藥為中度；VAS評(píng)分≥7分，疼痛劇烈，無(wú)法正常休息為重度。(4)并發(fā)癥(術(shù)后尿血、娩頭困難)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與常規(guī)側(cè)入組比較，改良側(cè)入組胎兒娩出時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況改良側(cè)入組肛門(mén)排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間均短于常規(guī)側(cè)入組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 疼痛情況術(shù)后2 d改良側(cè)入組輕度疼痛率高于常規(guī)側(cè)入組，重度疼痛率低于常規(guī)側(cè)入組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組疼痛情況比較[n(%)]

2.4 并發(fā)癥改良側(cè)入組1例娩頭困難；常規(guī)側(cè)入組2例術(shù)后尿血，3例娩頭困難。改良側(cè)入組并發(fā)癥發(fā)生率[2.63%(1/38)]與常規(guī)側(cè)入組[13.16%(5/38)]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.627，P=0.202)。

3 討論

隨著近年來(lái)醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，人們生活水平提升，剖宮產(chǎn)術(shù)逐漸發(fā)展為產(chǎn)科主要分娩方式，但由于行剖宮產(chǎn)術(shù)涉及到產(chǎn)婦、新生兒，故臨床應(yīng)及時(shí)選擇科學(xué)、合理剖宮產(chǎn)方式，以降低并發(fā)癥發(fā)生率，預(yù)防感染等情況發(fā)生，改善預(yù)后[4]。

側(cè)入式腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科常用手術(shù)方式，有利于產(chǎn)婦術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，抑制腸粘連發(fā)生，但由于無(wú)法充分暴露子宮下段，易發(fā)生娩頭困難，導(dǎo)致子宮切口損傷，影響胎兒順利娩出，延長(zhǎng)胎兒娩出時(shí)間、手術(shù)時(shí)間[5]。改良側(cè)入式腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)簡(jiǎn)化膀胱側(cè)三角區(qū)的辨認(rèn)，能迅速進(jìn)入主題，與傳統(tǒng)側(cè)入式腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)相比，能縮短手術(shù)時(shí)間[6]。此外，其可擴(kuò)大子宮、膀胱間隙，充分暴露子宮下段，有利于胎兒順利娩出，縮短手術(shù)時(shí)間，減少損傷，緩解疼痛，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。其次，由于在腹膜外行子宮切開(kāi)，全部手術(shù)操作位于腹膜外，可避免血液、胎糞、羊水進(jìn)至腹腔，防止宮腔內(nèi)容物溢出，降低腹腔感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究結(jié)果顯示，改良側(cè)入組手術(shù)時(shí)間、胎兒娩出時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間均短于常規(guī)側(cè)入組，說(shuō)明改良側(cè)入式腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)可縮短初產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)胎兒娩出，加速術(shù)后恢復(fù)。改良側(cè)入組術(shù)后輕度疼痛率高于常規(guī)側(cè)入組，重度疼痛率低于常規(guī)側(cè)入組，提示改良側(cè)入式腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)可緩解初產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛。同時(shí)，行改良側(cè)入式腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)還需注意：(1)確保手術(shù)操作者經(jīng)驗(yàn)豐富、動(dòng)作熟練，降低無(wú)法探查盆腔器官影響；(2)切開(kāi)子宮前充分考慮子宮下段長(zhǎng)度，有利于充分暴露子宮下段，順利娩出胎兒；(3)宮頸前筋膜打開(kāi)后快速分離宮頸前筋膜、膀胱后壁，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減輕損傷[8]。

綜上，初產(chǎn)婦接受改良側(cè)入式腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)有利于縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)胎兒娩出，緩解產(chǎn)后疼痛，加速術(shù)后恢復(fù)。