經(jīng)關(guān)節(jié)鏡復(fù)位鋼絲固定治療Ⅱ型髕骨骨折

孟維娜，明立功，王自方，王新德，龍路曼，張振鵬

（滑縣新區(qū)醫(yī)院 骨傷科，河南 滑縣 456400）

髕骨骨折是較常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的1%[1]，以髕骨局部腫脹、疼痛、膝關(guān)節(jié)不能自主伸直，常伴有皮下瘀斑以及膝部皮膚擦傷為主要表現(xiàn)。髕骨骨折的好發(fā)年齡一般在20～50歲，男性多于女性，為直接暴力和間接暴力所致。若髕骨骨折分離移位超過5.0 mm，關(guān)節(jié)面不平整超過2.0 mm，合并伸肌支持帶撕裂骨折，最好采用手術(shù)治療[2-3]。2017年12月-2019年1月，我科采用關(guān)節(jié)鏡輔助下應(yīng)用腰穿針引導(dǎo)鋼絲固定治療Ⅱ型髕骨骨折32例，獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男22例，女10例；年齡18～60歲，平均42歲，均有外傷史，X線片均示髕骨骨折（新鮮骨折），均為Ⅱ型骨折[4]。致傷原因：跌倒膝關(guān)節(jié)跪地26例，電動車摔傷3例，車禍傷3例。本組術(shù)前均完善相關(guān)檢查，髕骨正側(cè)軸位X線片示：髕骨骨折，骨折分離移位超過5.0 mm，關(guān)節(jié)面不平整超過2.0 mm，均需手術(shù)治療，均簽署患者知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

麻醉成功后，患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾、驅(qū)血，在氣囊止血帶45 kPa下行手術(shù)。取膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)膝眼處縱行切口約0.5 cm，將關(guān)節(jié)鏡內(nèi)窺鏡探頭由外側(cè)膝眼處置入關(guān)節(jié)腔，伸直膝關(guān)節(jié)，查看髕上囊有大量瘀血，大量生理鹽水徹底沖洗，探查髕骨軟骨損傷程度，髕骨骨折移位情況。取髕骨外上切口和內(nèi)上切口約0.5 cm，在關(guān)節(jié)鏡直視下，髕骨復(fù)位鉗夾持髕骨上下極，稍稍用力解決上下分離移位，探針關(guān)節(jié)鏡下探查移位的關(guān)節(jié)面，采用關(guān)節(jié)內(nèi)外復(fù)位使不平整的關(guān)節(jié)復(fù)位后，髕骨復(fù)位鉗夾緊，使骨折解剖復(fù)位，并用兩枚2.0 mm克氏針臨時(shí)固定，用腰穿針引導(dǎo)0.8 mm鋼絲，自內(nèi)上切口或外上切口進(jìn)入，自股四頭肌腱及其擴(kuò)張部穿過，緊貼髕骨邊緣下行，自髕韌帶穿出后繼續(xù)緊貼髕骨邊緣上行到達(dá)傳入切口，于周圍軟組織內(nèi)縫合一周，將鋼絲逐漸拉緊，打結(jié)，處理后鋼絲尾部留于內(nèi)上切口或外上切口處軟組織內(nèi)。同樣方法，將第二根鋼絲自髕骨上下極引入，“8”字形纏繞，打結(jié)固定牢固，處理鋼絲尾部，拔除臨時(shí)固定克氏針。然后探查關(guān)節(jié)內(nèi)其他組織情況，如有異常可一期鏡下處理。松止血帶，沖洗傷口，清點(diǎn)器械及敷料無誤后，縫合切口，包扎。術(shù)畢拍X線片檢查回示：骨折線對位對線良好，無明顯異常[5-6]。

術(shù)后抬高患肢，冰敷以減少水腫及出血，麻醉蘇醒后足趾及踝關(guān)節(jié)開始屈伸訓(xùn)練，第2天可做直腿抬高訓(xùn)練以恢復(fù)股四頭肌力量，在不引起患者疼痛范圍內(nèi)開始膝關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練，術(shù)后根據(jù)X線片骨折愈合情況及局部腫脹情況開始逐漸負(fù)重訓(xùn)練。

1.3 療效評價(jià)

根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)，Lysholm評分總分100分，95分以上為優(yōu)秀，94～85分為良好，84～65分為尚可，低于65分為差[7]，術(shù)后3個(gè)月患者平均98分。

2 結(jié)果

本組切口均一期愈合，術(shù)后4～6周膝關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)正常。無切口及關(guān)節(jié)內(nèi)感染，所有患者均隨訪6～12個(gè)月，32例膝關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)正常，并恢復(fù)正常勞動（圖1-7）。

圖1 術(shù)前正側(cè)位片

圖2 術(shù)前外觀

圖3 關(guān)節(jié)鏡下骨折錯(cuò)位

圖4 關(guān)節(jié)鏡下骨折解剖復(fù)位

圖5 術(shù)后傷口外觀

圖6 術(shù)后骨折愈合片

圖7 術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)功能

3 討論

髕骨是膝關(guān)節(jié)的組成部分，也是人體最大的籽骨，髕骨也是伸膝裝置，能夠有效地增強(qiáng)股四頭肌的肌力和保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定[8]。髕骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，處理不當(dāng)易引起創(chuàng)傷性髕股關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)的活動障礙。對該類骨折的手術(shù)治療方法有切開復(fù)位空心釘、鋼絲、螺釘、髕骨爪等多種方法固定[9]。但切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)切口較大，需剝離周圍軟組織，損傷關(guān)節(jié)囊，創(chuàng)傷相對較大，易引起髕骨周圍軟組織粘連及關(guān)節(jié)內(nèi)粘連致膝關(guān)節(jié)功能障礙，由于切開視野局限，有時(shí)骨折線不能達(dá)到解剖復(fù)位，遠(yuǎn)期易形成創(chuàng)傷性髕股關(guān)節(jié)炎，可引起關(guān)節(jié)功能障礙。再者髕骨骨折合并關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷、半月板損傷、前后交叉韌帶損傷等，切開復(fù)位很難發(fā)現(xiàn)此類合并癥，致使患者關(guān)節(jié)功能愈后恢復(fù)較差，可導(dǎo)致肌肉萎縮及關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)生[10]。愈后效果不佳，患者生活質(zhì)量可能下降。我院采用經(jīng)關(guān)節(jié)鏡復(fù)位鋼絲內(nèi)固定方法治療髕骨骨折手術(shù)創(chuàng)傷小，內(nèi)外側(cè)膝眼處及髕上內(nèi)外側(cè)切口約0.5 cm，不損傷股四頭肌腱、髕韌帶、關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織，關(guān)節(jié)外粘連發(fā)生率低，可較快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。經(jīng)關(guān)節(jié)鏡大量生理鹽水可徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)瘀血，切口小，軟組織損傷小，關(guān)節(jié)內(nèi)粘連發(fā)生率低，術(shù)后能達(dá)到快速康復(fù)，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。同時(shí)關(guān)節(jié)鏡下可觀察關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、韌帶、半月板等其他組織損傷，軟骨損傷鏡下可對微骨折治療，使損傷的軟骨形成類透明軟骨，減少關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生。半月板損傷可鏡下給予縫合或修復(fù)，有利于減少關(guān)節(jié)軟骨損傷、增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定、緩沖壓力。交叉韌帶損傷給予重建術(shù)，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[11]。鏡下視野清晰，直視下探針直接接觸關(guān)節(jié)面，可抬起下移的關(guān)節(jié)面，使其關(guān)節(jié)面對合平整，配合髕骨復(fù)位鉗夾持，復(fù)位可達(dá)解剖復(fù)位。本方法固定牢固，鋼絲尾部留于髕骨外上角或內(nèi)上角切口處，便于骨折愈合后方便取出內(nèi)固定材料，減少二次手術(shù)的創(chuàng)傷，降低醫(yī)療費(fèi)用，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、減少并發(fā)癥發(fā)生、功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。