改良腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)小腿脛前骨髓炎骨外露創(chuàng)面

王光楠，陳艷，韓鳳山

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第968醫(yī)院 骨二科，遼寧 錦州 121001）

高能量致傷因素導(dǎo)致小腿中上段嚴重復(fù)合性損傷，骨折同時常合并局部軟組織的碾挫脫套及缺損，若損傷早期處置不及時或不當(dāng)，易造成小腿脛前骨外露，甚至骨不連、骨髓炎[1-2]。2009年1月-2019年1月，我院采取去蒂部肌肉的帶血管蒂腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)小腿脛前骨髓炎骨外露創(chuàng)面18例，均達到治愈，臨床療效良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年1月-2019年1月收治的小腿脛前骨髓炎骨外露創(chuàng)面18例，年齡17～57歲，平均32歲；男13例，女5例。傷后治療病史3個月～4年。入院后立即進行創(chuàng)面分泌物拭子采樣，行細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗：10例為金黃色葡萄球菌，5例為大腸埃希氏桿菌，2例為綠膿桿菌，1例未培養(yǎng)出細菌，其中16例藥物敏感試驗結(jié)果為多重耐藥菌。

1.2 手術(shù)方法

骨與軟組織創(chuàng)面擴創(chuàng)：切除骨創(chuàng)面邊緣的貼骨瘢痕及炎性組織，直至創(chuàng)面創(chuàng)緣為正常軟組織[3]，利用擺鋸或磨鉆去除裸露的脛骨淺層骨皮質(zhì)，對深層骨竇道反復(fù)搔刮，去除深度以達到露出新鮮骨創(chuàng)面為宜，若達到骨創(chuàng)面滲血為最佳。如內(nèi)固定物與感染腔隙相通或裸露，同時行內(nèi)固定物取出；若發(fā)現(xiàn)骨折端不穩(wěn)定，術(shù)后可暫時石膏或支具外固定；若局部創(chuàng)面愈合、骨髓炎治愈后仍發(fā)現(xiàn)骨折未愈合，可考慮擇期行骨斷端清理植骨及固定處置。用雙氧水、碘伏原液及生理鹽水進行脈沖式反復(fù)沖洗，直至抽吸出的沖洗液清澈為止。于創(chuàng)面平面遠端5.0 cm左右脛骨內(nèi)后側(cè)（髓腔低位點）水平開一2.0 cm×0.5 cm骨窗，窗外放置引流管經(jīng)皮低位持續(xù)引流，根據(jù)細菌培養(yǎng)選擇敏感抗菌素為新鮮創(chuàng)面噴灑濕敷，外層予紗布敷料包扎，次日或隔日行肌皮瓣覆蓋手術(shù)。

肌皮瓣修復(fù)：二期行去除蒂部肌肉的帶血管蒂腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)小腿脛前骨髓炎骨外露創(chuàng)面，依據(jù)缺損面積及形狀，于小腿前內(nèi)側(cè)設(shè)計肌皮瓣。肌皮瓣長軸與小腿縱軸平行，肌皮瓣前側(cè)緣緊貼脛骨內(nèi)側(cè)，后側(cè)緣位于小腿后正中線，遠側(cè)緣需超過創(chuàng)面3.0～5.0 cm，依次按預(yù)設(shè)各緣切口切取肌皮瓣。在腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭之間，鈍性分離并縱行劈開該肌肉后，即可顯露出腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與比目魚肌之間的間隙。在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭起始處，分離并顯露出發(fā)自腘動靜脈的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌動靜脈及所屬分支，并予以保護。蒂部肌肉僅鄰近血管束附近做適當(dāng)肌袖保留，其他予以剪除，以便皮瓣各種角度靈活的轉(zhuǎn)位。將切取的肌皮瓣通過皮下寬敞的隧道移位于受區(qū)，皮瓣切取轉(zhuǎn)位及覆蓋脛前創(chuàng)面后，一定要注意血管蒂部有無壓迫及扭轉(zhuǎn)情況，避免因此出現(xiàn)血運危象，影響皮瓣成活。肌皮瓣需在無張力下縫合固定于受區(qū)。肌皮瓣供區(qū)做皮下間斷拉攏縫合縮減創(chuàng)面，殘余創(chuàng)面取同側(cè)大腿外側(cè)的中厚皮片植皮處理。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后傷肢石膏或支具外固定制動，常規(guī)進行抗感染、抗凝、止痛及全身營養(yǎng)支持治療。術(shù)后對于脛骨低點的骨窗外放置硅膠引流管經(jīng)皮低位持續(xù)引流，引流管連接一次性密閉負壓引流球或20 mL注射器（于注射器推柄處5 mL、10 mL、15 mL處分別鉆孔，將注射器抽至相應(yīng)位置后，可用針頭插于小孔處，栓住注射器推柄，使其保持負壓狀態(tài)），持續(xù)負壓抽吸處置。若引流液清澈，引流量小于10 mL/d，引流液細菌培養(yǎng)結(jié)果為（－），可進行階梯式拔管（即逐漸拔除引流管，利于引流管通路的隨之愈合，防止因引流管通路直接與外界相通，再次引發(fā)深部感染），直至完全拔出引流管。若骨折端穩(wěn)定，3周后拆除外固定石膏或支具，行傷肢主動功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組18例中17例肌皮瓣完全成活，創(chuàng)面達到一次性覆蓋修復(fù)及一期愈合；1例肌皮瓣術(shù)后第2天出現(xiàn)靜脈危象，雖經(jīng)調(diào)整，肌皮瓣遠端1/5處出現(xiàn)壞死情況，經(jīng)后期擴創(chuàng)、皮瓣拉伸推移后達到完全覆蓋及治愈創(chuàng)面效果，成功率94.4%。術(shù)后經(jīng)過4～48個月隨訪，無皮膚潰瘍及骨髓炎復(fù)發(fā)跡象，小腿和足踝功能、皮瓣受供區(qū)外觀及皮膚感覺恢復(fù)滿意。

典型病例：患者 男，45歲，因右脛骨骨折術(shù)后感染、骨外露16個月入院。入院時專科查體：右小腿上端內(nèi)側(cè)兩處骨外露，骨淺層壞死，局部軟組織慢性炎性變，創(chuàng)緣周圍硬韌貼骨瘢痕形成（圖1）。行創(chuàng)面擴創(chuàng)，切除病灶內(nèi)病變組織，形成10.0 cm×6.0 cm骨創(chuàng)面（圖2），于同側(cè)小腿設(shè)計并切取去蒂部肌肉的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)骨髓炎骨外露骨壞死創(chuàng)面（圖3），供區(qū)植皮處置。術(shù)后肌皮瓣成活，受供區(qū)創(chuàng)面均一期愈合，術(shù)后隨訪2年，無骨髓炎復(fù)發(fā)跡象，小腿外形及足踝功能恢復(fù)滿意（圖4）。

圖1 傷肢骨質(zhì)淺層壞死

圖2 骨創(chuàng)面及肌皮瓣設(shè)計

圖3 肌皮瓣切取及修復(fù)

圖4 術(shù)后2年隨訪

3 討論

3.1 該皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

⑴腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣是臨床修復(fù)各種組織缺損采取較多的組織瓣之一[4]，其包含的軸行營養(yǎng)血管恒定，自腘動脈發(fā)出，在腘皺褶遠端2.7～3.1 cm，距其發(fā)出點（4.47±0.34）cm平面進入腓腸肌內(nèi)側(cè)頭[5]，變異極少，便于解剖切取，手術(shù)操作簡便，成功率高。腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣軸型動脈起于腘動脈內(nèi)側(cè)，血管口徑相對粗大，血量豐富，具有較強的促炎癥吸收、創(chuàng)面愈合能力，最終達到骨髓炎治愈目的[6]；⑵小腿脛前皮下即為脛骨，肌皮瓣富含感覺神經(jīng)，覆蓋修復(fù)后受區(qū)皮膚神經(jīng)感覺恢復(fù)滿意，且肌皮瓣內(nèi)含有一定容量的肌肉，對脛骨有一定的保護和緩沖作用；⑶本組僅切取及利用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，對小腿及足踝的功能影響不大，其美中不足的是肌皮瓣供區(qū)遺留瘢痕，影響美觀[7]。

3.2 本術(shù)式的優(yōu)點

傳統(tǒng)方法的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，因肌腹肥厚(即蒂部）影響了皮瓣的旋轉(zhuǎn)范圍，適應(yīng)證受到了一定程度的限制，因此除了肌皮瓣供區(qū)外，還要增加蒂部植皮用量，且局部外形隆凸，嚴重影響美觀[8-9]。

改良后去蒂部肌肉的帶血管、神經(jīng)蒂腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)，由于將蒂部肌腱切斷及絕大部分蒂部肌肉的去除，形成了僅帶少量肌袖有主軸血管的帶蒂島狀肌皮瓣，可大大增加肌皮瓣的旋轉(zhuǎn)角度及范圍，同時減少由于蒂部牽張引起的血管危象，增加了手術(shù)的安全性。術(shù)中顯露肌皮瓣主軸血管和分支的起始部，并將其從肌肉中分離出來，游離顯露血管蒂時應(yīng)避免損傷血管，動靜脈之間不做分離。如需延長蒂部的長度，則最好在顯微鏡下操作，在保證皮瓣主要供血分支不受損傷的前提下，分離與皮瓣供血無關(guān)的肌肉連接和血管分支。皮瓣供區(qū)通過植皮修復(fù)，蒂部由于去肌肉后僅保留部分肌袖，整個蒂部通路可直接縫合，外觀平整，皮瓣與受區(qū)轉(zhuǎn)移的交匯點可經(jīng)皮下隧道或開放轉(zhuǎn)移，預(yù)后肌皮瓣供受區(qū)均達到醫(yī)患雙方滿意程度，無需二次手術(shù)整形。

3.3 本術(shù)式的注意事項

⑴清創(chuàng)徹底是保證骨髓炎骨創(chuàng)面修復(fù)治愈的基礎(chǔ)，徹底清除創(chuàng)面區(qū)及周圍的貼骨瘢痕、炎性病變組織、淺層裸露脛骨皮質(zhì)及死骨、游離骨，尤其是缺血硬化骨中包裹的小病灶，徹底清創(chuàng)需達到創(chuàng)面滲新鮮血液為最佳；⑵先期手術(shù)擴創(chuàng)后創(chuàng)面敏感抗菌素濕敷后次日或隔日再行肌皮瓣覆蓋。使用敏感抗菌素濕敷可有效控制創(chuàng)面炎癥，延期覆蓋的主要原因是避免骨創(chuàng)面滲血，在感染病灶區(qū)無法使用骨蠟等常規(guī)止血方法進行骨創(chuàng)面止血，以防止行肌皮瓣覆蓋后，皮瓣下滲血過多，影響皮瓣血運或積血基礎(chǔ)上的細菌再次發(fā)酵感染；⑶脛骨髓腔內(nèi)低位點開窗持續(xù)負壓引流是骨髓炎徹底治愈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[10]，促進髓內(nèi)炎性滲液、積血的引出，避免引發(fā)蓄積基礎(chǔ)上的感染發(fā)酵；⑷注意避免出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷，其一是在分離顯露腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭時，勿損傷位于內(nèi)外側(cè)頭之間的小隱靜脈及腓腸神經(jīng)；其二是在分離顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與比目魚肌間隙時，勿損傷由深面進入腓腸肌的腓腸動脈；⑸肌皮瓣切取時，其遠端應(yīng)連同深筋膜一起分離，要注意在肌肉腱性部分上保留腱膜組織，利于植皮成活。對于供區(qū)創(chuàng)面，部分可直接拉攏縫合，對于不能直接縫合者，先嘗試將兩側(cè)皮緣做最大限度地皮下拉攏縫合，縮減創(chuàng)面面積，殘余創(chuàng)面做植皮處置；⑹肌皮瓣轉(zhuǎn)位至受區(qū)時皮下隧道應(yīng)足夠?qū)捤?，肌皮瓣轉(zhuǎn)位過程中，切記不能暴力牽張，勿使蒂部血管神經(jīng)束過度扭曲牽張，影響皮瓣血運，甚至導(dǎo)致皮瓣壞死，肌皮瓣位置應(yīng)妥善置放，做無張力縫合。