骨搬運(yùn)技術(shù)結(jié)合腓骨段植入治療脛骨骨缺損的療效分析

尚旭亞，童良勇，張志凌，潘魏巍，嚴(yán)惠強(qiáng)，李民

（中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)海軍第二醫(yī)院 骨二區(qū)，海南 三亞 571000）

隨著社會的快速發(fā)展，高能量導(dǎo)致的下肢損傷發(fā)生率呈逐年上升趨勢，骨折術(shù)后合并局部感染和軟組織缺損的大段脛骨骨缺損的治療對所有骨科醫(yī)生來說是一項(xiàng)巨大的挑戰(zhàn)[1]。目前，骨缺損臨床常用的治療方法主要包括清創(chuàng)后自體骨或骨替代物植入、皮瓣覆蓋后二期再實(shí)施植骨術(shù)、抗生素骨水泥局部填充生物膜誘導(dǎo)技術(shù)、帶血管腓骨移植術(shù)以及借助外固定架進(jìn)行的骨搬運(yùn)術(shù)等[2-3]，大量報(bào)道顯示借助外固定架進(jìn)行的骨搬運(yùn)術(shù)治療脛骨骨缺損效果滿意[4-5]。本研究對比骨搬運(yùn)技術(shù)和骨搬運(yùn)技術(shù)結(jié)合脛骨髓內(nèi)腓骨段植入對脛骨骨折術(shù)后感染性大段骨缺損的治療效果，探討感染性大段脛骨骨缺損采用兩種手術(shù)方式治療的不同效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院機(jī)構(gòu)審查委員會審查，并獲得批準(zhǔn)。參與本研究的患者均知情同意。納入2013年9月-2018年9月收治的42例脛骨骨折術(shù)后感染性大段骨缺損患者，男30例，女12例；年齡18～63歲，平均（41.6±12.3）歲。隨機(jī)分成單邊重建外固定延長架結(jié)合脛骨髓內(nèi)腓骨段植入組和常規(guī)單邊重建外固定延長架組，各21例。兩組間患者的年齡、性別、病程、手術(shù)出血量、手術(shù)時間、手術(shù)次數(shù)，膝關(guān)節(jié)功能評分、踝關(guān)節(jié)功能評分具有可比性（表1）。

1.2 手術(shù)方法

清創(chuàng)：取出原有內(nèi)固定或外固定，逐層徹底清創(chuàng)，清除無血運(yùn)的炎性組織及失活游離的死骨、斷端發(fā)白硬化骨，無感染骨質(zhì)界限是有新鮮出血點(diǎn)出現(xiàn)在骨折斷端骨皮質(zhì)，即所謂紅色辣椒征，再選用合適鉆頭鉆開封閉的髓腔。

骨搬運(yùn)術(shù)：⑴常規(guī)骨搬運(yùn)組：器械為單邊重建外固定延長架及Schanz螺釘。截骨部位首選脛骨干骺端，脛骨結(jié)節(jié)下2.0 cm處。于脛骨內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)水平以遠(yuǎn)1.4 cm，垂直脛骨縱軸低速鉆孔，鉆透脛骨內(nèi)外側(cè)兩層皮質(zhì)，擰入第一枚Schanz螺釘；將三塊模板釘夾安放在長度適合的單邊重建外固定延長架的軌道連桿上。將近側(cè)模板釘夾套在擰入的第一枚釘上。第二枚釘置于踝關(guān)節(jié)面上1.0 cm處，并與第一枚螺釘處于同一平面，調(diào)整肢體力線，在遠(yuǎn)側(cè)模板夾上置入第二枚Schanz螺釘；透視下確保軌道連接桿在前后位與脛骨縱軸平行，側(cè)位與脛骨后側(cè)骨皮質(zhì)平行。于遠(yuǎn)、近側(cè)模板釘夾上空余的第3、5孔和中間釘夾鉗上第1、4（或5）孔同樣鉆孔后擰入螺釘。穿釘時注意避開肌肉、神經(jīng)、血管。在小腿內(nèi)側(cè)截骨部位橫行切開2.0 cm切口，注意保護(hù)骨膜，在截骨平面預(yù)先鉆孔，然后用鋒利的骨刀截?cái)?，松開近端模板釘夾鉗，通過旋轉(zhuǎn)截骨平面遠(yuǎn)近端的方法確認(rèn)截骨完全截?cái)?，擰緊模塊釘夾鉗，重新加壓固定截骨段。缺損處長度小于4.0 cm，縮短延長桿讓脛骨缺損遠(yuǎn)近端直接對合，如缺損大于4.0 cm，直接對合會影響肢體血運(yùn)；⑵骨搬運(yùn)結(jié)合腓骨段植入組：外架安裝及截骨同常規(guī)組。在患肢同側(cè)，取小腿中段外側(cè)作縱行切口或原腓骨損傷處切口，截骨范圍最遠(yuǎn)處高于腓骨中下段交界部，為保持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定將腓骨遠(yuǎn)段與脛骨用一枚皮質(zhì)骨螺釘固定。切取腓骨長度略長于脛骨缺損長度，修剪取下的腓骨，使其直徑同脛骨髓腔大小直徑，能植入脛骨缺損區(qū)遠(yuǎn)近端髓腔為宜。如脛骨缺損處長度小于4.0 cm，植入腓骨讓脛骨缺損遠(yuǎn)近端直接對合短縮肢體；如缺損長度大于4.0 cm，則直接短縮肢體4.0 cm，脛骨髓腔內(nèi)再植入腓骨。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后監(jiān)測患肢血運(yùn)，術(shù)后等待期為7～10 d，此期長短根據(jù)患者全身情況及軟組織的狀況而定。脛骨缺損端對合的病例等待期結(jié)束后于截骨端開始延長；缺損端未能完全對合的病例，常規(guī)組和腓骨移植組都是將脛骨缺損近端向遠(yuǎn)端運(yùn)輸，待脛骨缺損遠(yuǎn)近端會師后再行整個肢體延長。延長速度1.0mm/d，4次/d，0.25 mm/次，每次間隔6 h。

術(shù)后待下肢疼痛減輕后兩組即進(jìn)行下肢功能康復(fù)訓(xùn)練，傷口拆線后進(jìn)行下肢部分負(fù)重訓(xùn)練。每個月復(fù)查DR片，根據(jù)患者的疼痛耐受情況和延長情況適當(dāng)調(diào)整延長的速度和頻率；觀察延長區(qū)力線及骨礦化情況；逐步開始利于新骨快速成熟的完全負(fù)重和關(guān)節(jié)主動活動練習(xí)；外固定架要逐步拆除，直至礦化骨強(qiáng)度足以抵抗短縮、扭轉(zhuǎn)、折彎力所導(dǎo)致的骨折或畸形，根據(jù)骨痂礦化情況決定是否需要支具或其他輔助器具保護(hù)。

1.4 隨訪及評價

記錄手術(shù)時間和手術(shù)出血量，出院后每月門診隨訪1次，隨訪患者下肢DR片，膝、踝及趾關(guān)節(jié)活動度，身體營養(yǎng)狀況等。登記手術(shù)前和愈合后的HHS膝關(guān)節(jié)及Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評分。通過隨訪資料評估患肢延長及骨質(zhì)愈合情況，觀察患肢延長過程中并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

n 年齡（歲） 性別（男/女） 術(shù)前HHS膝關(guān)節(jié)功能評分（分） 術(shù)前Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評分（分）腓骨段植入組 21 41.2±12.6 16/5 61.2±11.3 64.5±5.7常規(guī)組 21 42.3±17.6 14/7 61.3±11.6 63.5±5.9

表2 兩組手術(shù)情況與療效比較（±s）

表2 兩組手術(shù)情況與療效比較（±s）

手術(shù)時間 手術(shù)出血量 病程 手術(shù)次數(shù) HHS膝關(guān)節(jié) Baird-Jackson（min） （mL） （月） （次） 功能評分（分） 踝關(guān)節(jié)功能評分（分）腓骨段植入組 120.3±23.5 123.2±46.7 15.3±4.6 1.1±0.3 86.5±9.3 84.5±6.7常規(guī)組 112.2±35.8 115.3±50.4 17.6±4.8 1.9±0.6 86.3±9.6 83.5±6.5 t值 0.965 0.542 2.134 3.034 0.156 0.143 P值 0.378 0.684 0.043 0.012 0.915 0.872

2 結(jié)果

腓骨段植入組比常規(guī)組手術(shù)時間長，術(shù)中及術(shù)后出血量較多，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。全部患者均獲得隨訪，門診隨訪時間為9～26個月，平均（18.6±6.3）個月，8例延長過程中出現(xiàn)并發(fā)癥，其中膝部疼痛3例，馬蹄內(nèi)翻足2例，踝關(guān)節(jié)僵硬2例，下脛腓分離1例。經(jīng)處理后最終全部愈合。延長段或運(yùn)輸段長度4.0～11.0cm，平均6.3cm。腓骨段植入組骨折端愈合快，手術(shù)次數(shù)少，與常規(guī)組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分、踝關(guān)節(jié)功能評分與術(shù)前相比明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組之間術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分、踝關(guān)節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表 2）。

典型病例：患者1男，41歲，被纜繩打傷致左小腿流血、疼痛5 h入院。入院后結(jié)合患者致傷機(jī)制、術(shù)前DR片診斷為左脛腓骨開放性骨折，GustiloⅢB型。腰麻下一期行清創(chuàng)、外架固定、VSD術(shù)，術(shù)后感染二期行骨搬運(yùn)、腓骨段植骨術(shù)。術(shù)后療效評價為優(yōu)（圖 1-3）。

患者2 男，27歲，車禍傷致小腿流血、疼痛3 h入院。入院后結(jié)合患者致傷機(jī)制、術(shù)前DR片診斷為右脛腓骨開放性骨折，GustiloⅢB型。腰麻下一期行清創(chuàng)、外架固定、VSD術(shù)，術(shù)后感染二期行骨搬運(yùn)術(shù)。術(shù)后療效評價為差，需再次行會師端清理、外固定架調(diào)整術(shù)（圖4-6）。

3 討論

3.1 骨搬運(yùn)技術(shù)的理論及應(yīng)用

骨搬運(yùn)技術(shù)是Ilizarov最獨(dú)特的創(chuàng)新，于1989年提出，運(yùn)用骨外固定牽拉成骨技術(shù)來修復(fù)大段骨缺損，現(xiàn)在全球各地得到廣泛應(yīng)用[6]。其手術(shù)理論基礎(chǔ)是：逐漸機(jī)械性牽拉低能量截骨后的截骨段，牽拉成骨和轉(zhuǎn)化成骨。單臂外固定架的滑移術(shù)式有兩種：一種是一期骨短縮-延長法，清創(chuàng)后即刻短縮患肢，骨缺損斷端會合后，再行下肢逐漸延長；另一種是骨搬運(yùn)-延長法，清創(chuàng)后從截骨處逐漸延長，行骨段運(yùn)輸，逐漸對合骨缺損斷端。一期骨短縮-延長法可以快速有效地消滅創(chuàng)面，直接斷端對合，促進(jìn)骨折斷端愈合[7-10]。一期短縮肢體不能過長，應(yīng)該個體化，否則容易出現(xiàn)血管、神經(jīng)危象。超過5.0 cm就應(yīng)該慎重且緩慢進(jìn)行[11-12]，常選擇骨搬運(yùn)-延長法。更大長度的骨搬運(yùn)中易發(fā)生一些并發(fā)癥，如下肢對線對位差、會師端軟組織嵌入等問題，需要再次實(shí)施手術(shù)清理接觸端[13-14]。

圖1 二期術(shù)前正側(cè)位DR片示脛骨下段感染

圖2 二期術(shù)后正側(cè)位DR片示，骨搬運(yùn)過程中對合端行髓內(nèi)腓骨段植骨，力學(xué)正常

圖3 術(shù)后正側(cè)位DR片示骨搬運(yùn)段及對合端已獲骨性愈合

圖4 二期術(shù)前正側(cè)位DR片示脛骨下段感染

圖5 二期術(shù)后正側(cè)位DR片示，骨搬運(yùn)中對合端力線較差，需再次行斷端清理術(shù)

圖6 術(shù)后正側(cè)位DR片示骨搬運(yùn)段及對合端已獲骨性愈合

3.2 骨搬運(yùn)技術(shù)結(jié)合腓骨段植入的優(yōu)勢

脛骨髓內(nèi)植入腓骨段，因?yàn)樽泽w骨與受體骨有良好的親和性，移植物含有大量的骨誘導(dǎo)生長因子，所以有較好的骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)作用。脛骨髓內(nèi)腓骨植入有利于新骨的生成，文獻(xiàn)顯示：成骨過程中，新生骨細(xì)胞大部分是由自體移植骨骨膜內(nèi)層細(xì)胞和骨髓間質(zhì)細(xì)胞生成的，只有10%的新骨由受體骨細(xì)胞生成。移植骨仍有小部分骨細(xì)胞成活，受體骨髓腔內(nèi)還有豐富的成骨活性因子，有重要的成骨活性，能促進(jìn)新骨的生成[15]。

骨搬運(yùn)過程中由于治療時間長、患者負(fù)重活動鍛煉，均會影響到斷端的穩(wěn)定，造成骨搬運(yùn)中斷端對位對線差、斷端間接觸面積很小且軟組織嵌入導(dǎo)致會師端難以愈合等問題，一般需要多次手術(shù)清理調(diào)整接觸端[16]。Rigal等[16]通過研究38例使用骨搬運(yùn)技術(shù)治療骨缺損的病例發(fā)現(xiàn)，一半的患者需要再次實(shí)施斷端清理植骨術(shù)才能達(dá)到骨愈合。我們把腓骨段植入脛骨髓腔內(nèi)，可以像髓內(nèi)釘一樣防止成角移位，穩(wěn)定骨折端，防止斷端的再移位，截骨端延長時可防止側(cè)方移位，起到導(dǎo)向作用。本研究中行脛骨髓內(nèi)腓骨段植骨后全部愈合，不需要再次及多次手術(shù)，相比于不做腓骨段移植的常規(guī)組平均愈合時間短，手術(shù)次數(shù)減少。

在行一期骨短縮-延長時，由于腓骨的完整性，往往會切斷或截?cái)嘁徊糠蛛韫牵呀財(cái)嗟碾韫侵踩朊劰撬枨粌?nèi)，變廢為寶，讓浪費(fèi)的腓骨成為植入髓腔的髓內(nèi)釘。骨搬運(yùn)過程中，腓骨也隨著下肢的延長而延長，最終腓骨恢復(fù)長度愈合。相對不行肢體急性短縮、不需要切取腓骨的病例，腓骨移植組由于需要切取腓骨及修整，會增加手術(shù)時間和術(shù)中出血量，但比較兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 骨搬運(yùn)過程中并發(fā)癥的處理

運(yùn)用骨搬運(yùn)技術(shù)行肢體延長產(chǎn)生的并發(fā)癥有：針道炎癥、局部骨髓炎、皮膚切割痛、肌肉攣縮、關(guān)節(jié)纖維化、對線對位差、會師端不愈合等。術(shù)后要求患者門診定期復(fù)診，指導(dǎo)患者行局部針道護(hù)理、早期下地負(fù)重鍛煉等，防止并發(fā)癥發(fā)生。

綜上，骨搬運(yùn)術(shù)治療脛骨骨折術(shù)后感染大段骨缺損的療效佳，常規(guī)骨搬運(yùn)技術(shù)和骨搬運(yùn)技術(shù)結(jié)合脛骨髓內(nèi)腓骨段植入均可較好地改善患者的膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)功能。骨搬運(yùn)技術(shù)結(jié)合脛骨髓內(nèi)腓骨段植入能縮短病程，減少手術(shù)次數(shù)，從而減少搬運(yùn)過程的痛苦，也節(jié)約了患者的醫(yī)療費(fèi)用。但因截取的腓骨長度受限，故本法對骨缺損較小的病例效果較好，如果缺損較長，則需骨運(yùn)輸法修復(fù)。