危重型新型冠狀病毒肺炎患者人工氣道規(guī)范化管理的實施

武淑萍，羅淑平，袁熹娜，楊陽，于江麗，張昕

(1.解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心 呼吸內(nèi)科，北京 100853；2.解放軍總醫(yī)院 國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心，北京 100853；3.武漢火神山醫(yī)院 重癥醫(yī)學二科,湖北 武漢 430100；4.聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，甘肅 蘭州 730050； 5.武漢火神山醫(yī)院 護理部)

通過氣管插管和有創(chuàng)機械通氣進行呼吸支持治療，是救治危重型新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)患者的重要措施[1]，維護人工氣道管路安全性、確保管路有效性是機械通氣的保障。由于COVID-19高傳染性、高致病性，危重型患者高病死率的特點[2-3]，危重型患者護理難度大[4]，對護理技術(shù)要求高，尤其在救治危重型有創(chuàng)機械通氣患者時，對人工氣道規(guī)范化管理提出了更高的要求。為切實做好危重型COVID-19患者有創(chuàng)通氣時的人工氣道護理，為臨床護理人員提供規(guī)范化管理技術(shù)支持，提出了固定、濕化、排痰及氣囊管理等人工氣道規(guī)范化管理實施重點環(huán)節(jié)的操作指引，并應用于武漢某新型冠狀病毒肺炎?？漆t(yī)院重癥醫(yī)學科收治的38例危重型COVID-19有創(chuàng)通氣人工氣道患者，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2020年2月9日至3月31日期間，本研究共納入在武漢某新型冠狀病毒肺炎?？漆t(yī)院重癥醫(yī)學科救治的38例危重型COVID-19患者，其中男29例、女9例；45～60歲5例、61～70歲19例、71～80歲10例、81～90歲4例；機械通氣時間<1 d 4例、1～3 d 5例、3～7 d 8例、7～14 d 11例、>14 d 10例，平均使用呼吸機(13.56±2.23)d；經(jīng)口氣管插管33例、經(jīng)鼻氣管插管2例、氣管切開3例。

2 人工氣道護理規(guī)范化操作的建立與實施

2.1 成立專項護理技術(shù)小組 病區(qū)成立人工氣道護理專項技術(shù)質(zhì)控組，根據(jù)新型冠狀病毒肺炎相關(guān)指南、專家建議、護理規(guī)范、標準預防措施，建立危重型機械通氣患者氣道管理方案，制定規(guī)范化護理技術(shù)操作指引，落實人工氣道集束化護理措施。采取責任小組形式，依據(jù)病情及護理需求分配護士及患者數(shù)量，每組由2名經(jīng)過人工氣道專項護理技術(shù)規(guī)范化培訓的具有重癥?？谱o士資質(zhì)的高年資護理人員擔任組長，分別負責日間與夜間的危重型患者人工氣道規(guī)范化護理實施指導與質(zhì)量控制，根據(jù)專項技術(shù)管理要求每日對科室人工氣道護理質(zhì)量進行評估、檢查，并針對存在問題進行督導與改進。

2.2 人工氣道固定規(guī)范化操作實施

2.2.1 固定方法 人工氣道常用的固定方法有膠布、寸帶及專用固定帶固定[5]，危重型COVID-19患者常常煩躁、躁動，加之采用俯臥位通氣容易發(fā)生意外脫管，故實施規(guī)范化的固定顯得尤為重要。(1)經(jīng)口氣管插管固定。①彈力膠布+寸帶固定法：取10 cm長的膠布將牙墊與氣管導管纏繞固定，再以30～35 cm長的彈力寬膠布2條，分別以氣管插管外露根部為中心環(huán)繞導管外周1圈，膠布兩端分別交叉固定于兩側(cè)面頰，再以寬1.5～2.0 cm寸帶1條對折，寸帶中間部位在氣管插管外露根部環(huán)繞導管打結(jié)固定，兩端繞頭枕部1周后在一側(cè)打結(jié)固定，或兩端分別掛在耳后固定。見圖1。②專用固定帶固定法：取出專用固定帶，松開環(huán)扣，固定帶環(huán)繞過頭部，將氣管插管外端置入正中螺旋口內(nèi)，調(diào)整并擰緊調(diào)節(jié)鈕，最后調(diào)節(jié)固定帶松緊度。不同產(chǎn)品可按照產(chǎn)品說明書指引進行操作。(2)經(jīng)鼻氣管插管固定。采用彈力膠布+寸帶固定法，取長10 cm、寬2.5 cm的彈力膠布，從一端的正中剪開2/3，另一端修剪為弧形固定在氣管導管一側(cè)的鼻翼上，剪開一端的膠布兩翼分別從左右不同方向依次環(huán)繞在氣管插管的外露根部，寸帶固定方法同上。見圖2。(3)氣管切開固定。氣管切開初期宜采用寸帶固定法：取長約20～25 cm、35～40 cm的寸帶2條，分別穿過氣管切開套管固定翼上的側(cè)孔，打紅領(lǐng)巾結(jié)，再將兩條寸帶相交在頸部一側(cè)打結(jié)固定，松緊度以寸帶下放入1指為宜。

圖1 經(jīng)口氣管插管彈力膠布+寸帶固定法

圖2 經(jīng)鼻氣管插管彈力膠布+寸帶固定法

2.2.2 固定相關(guān)風險評估及處理預案 危重型COVID-19患者呼吸窘迫，嚴重缺氧，因氣管插管后不適，患者躁動不安易發(fā)生意外脫管。而COVID-19為呼吸道傳染性疾病，一旦發(fā)生意外脫管，不僅可能發(fā)生嚴重缺氧事件，嚴重時呼吸心跳驟停，還會增加病毒暴露的風險。此外，由于躁動及管道刺激，還可能發(fā)生皮膚黏膜損傷問題，應充分進行風險評估，積極采取預見性措施，規(guī)范操作方法。應做好：(1)評估生命體征及約束情況，必要時加大鎮(zhèn)靜劑或肌松劑用量，操作時動作輕柔，防止操作過程中因刺激性咳嗽、躁動導致管路脫開。(2)觀察固定效果及管路正確位置，觀察生命體征及呼吸機參數(shù)變化。(3)側(cè)臥位角度保持在45°～60°，調(diào)整體位時，將患者平移，保持頭、頸、脊柱在同一軸線上進行翻身，以防牽拉脫管。(4)俯臥位通氣時，固定膠布應延長至耳前，在翻身過程中避免導管打折或移位。(5)應用皮膚保護敷料預防損傷。固定不當皮膚損傷風險分析及處理預案，見表1。

2.3 人工氣道濕化規(guī)范化操作實施

2.3.1 濕化方法 氣道濕化有主動濕化和被動濕化[6]，危重型COVID-19患者機械通氣時采用加熱濕化器(heated humidifier，HH)進行主動濕化[7]。停機鍛煉或轉(zhuǎn)運時采用被動型熱濕交換器(heat and moisture exchanger，HME)即人工鼻濕化。為盡可能減少氣道開放，采用密閉式加水系統(tǒng)。(1)一次性自動加熱濕化裝置：應用一次性自動加水式加熱濕化罐及雙回路帶加熱導絲呼吸機環(huán)路[1]。濕化罐與專用連接管為一體設計，將濕化罐放置于呼吸機濕化加熱盤后，按無菌操作方法將連接管端插入濕化液瓶中，使用中濕化液即可流入濕化罐中自動加水。(2)改進常規(guī)呼吸機加水方法為半自動濕化裝置：濕化罐置于呼吸機加熱盤上，一次性輸液器將其與滅菌注射用水相連接，形成密閉加水系統(tǒng)，打開輸液器調(diào)節(jié)夾加至水位線；連接呼吸機管路與濕化罐，調(diào)整檔位選擇濕化強度，接通電源，開啟呼吸機后打開濕化罐開關(guān)。使用過程中隨時打開輸液器調(diào)節(jié)夾為濕化罐加水，至恰當水位線后及時夾閉調(diào)節(jié)夾。(3)人工鼻濕化：打開人工鼻外包裝，將吸氧管連接于人工鼻氧氣管端口，依患者個體需要調(diào)節(jié)氧流量或給氧濃度，按壓呼吸機面板“待機鍵”，迅速脫開呼吸機，將人工鼻連接在氣管導管口。

2.3.2 濕化相關(guān)風險評估及處理預案 人工氣道建立后上呼吸道對吸入氣體加溫加濕作用完全喪失[8]，可導致呼吸道纖毛損傷和失水[9-10]，必須對吸入氣體進行濕化。濕化不足可造成呼吸道黏膜干燥，分泌物黏稠不易排除，濕化過度刺激性嗆咳，增加呼吸阻力等，影響救治效果。要做到：(1)根據(jù)痰液黏稠度調(diào)節(jié)濕化強度，痰液稀薄易吸出提示濕化恰當，吸痰管壁有黏痰滯留不易沖凈或痰液黏稠甚至結(jié)痂為濕化不足。(2)隨時評估呼吸道濕化狀況，觀察濕化液消耗情況，及時更換滅菌注射用水。(3)觀察生命體征及呼吸機參數(shù)、脈氧飽和度變化。(4)避免脫開呼吸機，減少病毒經(jīng)呼吸管傳播風險，應用人工鼻時避免接頭管口內(nèi)冷凝液噴濺污染環(huán)境。(5)避免濕化罐加水過多或者呼吸回路內(nèi)冷凝水積聚過多，積水瓶置于呼吸機管路最低處垂直放置[11]，冷凝水按醫(yī)療廢物處理，傾倒時動作輕柔，減少氣溶膠產(chǎn)生[12-13]。

2.4 人工呼吸道吸痰規(guī)范化操作實施

2.4.1 密閉式吸痰操作方法 人工呼吸道吸痰方式分為開放式吸痰和密閉式吸痰兩種。因斷開呼吸機管路進行開放式吸痰時可造成缺氧和大量飛沫及氣溶膠排放，故危重型COVID-19患者采取密閉式吸痰，吸痰管外有一層透明塑料保護膜，在吸痰過程中可始終保持呼吸環(huán)路的密閉性。操作如下：(1)取出密閉式吸痰管并檢查，蓋緊濕化液注入口的蓋帽。將密閉式吸痰管三通管組一端連接呼吸機或人工鼻，另一端連接人工呼吸道，再與負壓吸引管連接。(2)打開吸引器負壓調(diào)節(jié)閥，一手持密閉式吸痰管端口處，另一手將吸痰管緩慢插入人工呼吸道至所需深度，按壓吸痰管上的負壓控制閥啟動負壓，邊吸引邊緩慢退出吸痰管，直至吸痰管外保護膜完全伸展為止。(3)清除殘余痰液：注射器抽取生理鹽水10 ml，連接吸痰管注水口，開啟負壓邊吸引邊推注，直至沖洗干凈并將液體完全吸出。(4)分離密閉式吸痰管與負壓吸引管，旋轉(zhuǎn)并蓋緊連接口保護帽。

2.4.2 吸痰相關(guān)風險評估及處理預案 人工呼吸道建立后呼吸道防御機能受損，咳嗽能力明顯下降，可導致清理呼吸道無效，病理解剖證實COVID-19患者呼吸道內(nèi)大量黏液及黏液栓形成[1]，如不能及時徹底清除痰液，易造成呼吸道堵塞、肺不張等問題。吸痰時呼吸機回路斷開會增加病原體傳播風險[7]，對操作人員防護用具和周圍環(huán)境造成污染[11]。應注意：(1)觀察氧飽和度、評估呼吸道情況，判斷痰液位置。實施按需吸痰，當患者出現(xiàn)分泌物外溢、呼吸道高壓報警、氧飽和度突然下降等為吸痰指征[14]。(2)吸痰動作輕柔，避免痰液噴濺及氣溶膠排放。(3)常規(guī)吸痰難以吸出呼吸道深部痰液時經(jīng)支氣管鏡進行呼吸道內(nèi)吸痰[1,7]。(4)吸痰前給予預氧合，按壓呼吸機“智能吸痰”鍵。(5)在餐前吸痰，避免進餐中或餐后30 min內(nèi)吸痰，防止誤吸。

2.5 氣囊管理規(guī)范化操作實施

2.5.1 人工呼吸道氣囊管理的方法 有氣囊充氣-放氣技術(shù)、最小閉合容量技術(shù)和少量漏氣技術(shù)。為減少呼吸道病毒傳播，危重型COVID-19患者主要采用氣囊壓力表測壓與充氣技術(shù)及氣囊最小閉合容量技術(shù)[5]。

2.5.2 氣囊管理相關(guān)風險評估及處理預案 人工呼吸道氣囊管理的目的是通過恰當?shù)某錃膺_到封閉呼吸道、實施有效的機械通氣[15]。如果氣囊充氣不足或氣囊壓力過低，可導致通氣不足、增加呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，呼吸道飛沫噴濺及氣溶膠擴散可增加病毒傳播的風險[1]。氣囊壓力過高則可能發(fā)生呼吸道軟化、氣管黏膜損傷等并發(fā)癥[16]。要做到：(1)在患者平靜呼吸狀態(tài)下氣囊測壓，評估生命體征、呼吸機參數(shù)，記錄氣囊壓力參數(shù)。(2)緩慢均勻進行氣囊注氣，避免引發(fā)刺激性咳嗽。(3)患者煩躁不安、心率加快、脈氧飽和度下降、呼吸機低潮氣量報警時，及時檢查評估氣囊壓力并處理。(4)氣囊壓力維持在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，無需定時松氣囊[5]。必須氣囊放氣時雙人配合操作，一人放氣另一人須同時進行密閉式呼吸道內(nèi)吸痰操作，避免氣囊上分泌物流入下呼吸道。

3 體會

3.1 人工呼吸道的固定效果 人工呼吸道患者舒適度改變、意識不清、呼吸窘迫，出現(xiàn)人機對抗、躁動不安，易發(fā)生非計劃性拔管，繼而可引發(fā)呼吸道黏膜損傷，甚至危及生命。國外研究[16]報道，非計劃性拔管率為3.0%～16.0%，國內(nèi)研究[17]報道，非計劃性拔管率為4.5%～22.1%。本組患者因非計劃拔管風險高，均采用強化固定法，6例出現(xiàn)膠布被分泌物浸濕，1例寸帶松開，均及時發(fā)現(xiàn)并立即予以更換，未發(fā)生非計劃拔管問題。4例固定處皮膚黏膜發(fā)紅，經(jīng)及時調(diào)整膠布粘貼位置及固定帶下墊以敷料保護，未發(fā)生皮膚黏膜損傷問題。

3.2 人工呼吸道濕化與排痰的效果 半自動加水濕化加/換濕化液水次數(shù)為6～8次/d,操作時間(2.51±0.62)min；自動加水濕化罐15例，加/換濕化液水次數(shù)為2～3/d，操作時間(0.53±0.21)min；一次性加熱濕化裝置能自動加水，節(jié)省操作時間，減少手動加水操作頻次。采用密閉式吸痰方式安全有效，操作方便，38例均未發(fā)生因痰液粘稠堵管問題，適宜在ICU護理危重型COVID-19患者時應用。

3.3 人工呼吸道氣囊管理的效果 采用氣囊壓力表充氣25例，可同時進行氣囊測壓，直觀便捷，操作時長為(1.02±0.34)min；采用氣囊最小閉合容量技術(shù)13例，操作時長為(2.39±0.57)min，氣囊管理時發(fā)現(xiàn)1例壓力低、2例輕微漏氣，經(jīng)及時測壓補氣，確保了有效通氣。

4 小結(jié)

危重型COVID-19患者人工呼吸道護理是感染高風險臨床操作，在實施護理時均需采用三級防護[11]。此類患者人工呼吸道管路護理難度大，通過加強專項技術(shù)護理規(guī)范化管理，建立固定、濕化、痰液清除及氣囊管理操作指引，為一線護理人員精準實施人工呼吸道護理提供了技術(shù)支持，尤其對于臨時組建的重癥監(jiān)護病區(qū)的護士能迅速掌握操作要領(lǐng)并有效實施，在救治危重型COVID-19有創(chuàng)機械通氣患者臨床應用過程中取得了良好效果，確保了人工呼吸道專項護理技術(shù)精準落實和管路安全有效，可提高對患者的救治水平。