養(yǎng)老機構護士對阿爾茨海默病患者照護體驗的質性研究

周薇，吳彬，黎劍云，徐言

(1.廣西中醫(yī)藥大學 護理學院，廣西 南寧 530200；2.廣西重陽老年公寓 護理部，廣西 南寧 530219)

截至2018年9月，全球已有500萬阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)患者，全世界平均每3 秒就有一個新發(fā)病例，預測到2030年，AD患者人數(shù)將增至8200萬[1]。我國預測到2040 年，老年AD患者將達到2200 萬[2]。阿爾茨海默病是一種起病隱匿的進行性發(fā)展的神經系統(tǒng)退行性疾病。臨床上以記憶障礙、失語、失認、失用、執(zhí)行功能障礙為特征，同時伴有精神行為異常和社會生活功能減退[3]，目前尚無徹底治愈該病的方法。AD患者的照護形式主要有家庭照護和養(yǎng)老機構照護兩種。目前關于AD照顧者的研究多集中在親屬照顧者和養(yǎng)老護理員群體[4-7]，護士作為專業(yè)的護理人員，是照護AD患者的重要力量，但針對護士照護AD患者的內心體驗的報道較少。因而，本研究旨在了解養(yǎng)老機構護士在照護AD患者期間內心深處的感受，探索促進照護者身心健康的相關因素，以提高AD患者的護理質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年1-6月，采用目的抽樣法選取南寧市某省級養(yǎng)老機構護士為研究對象。納入標準：(1)臨床一線護士，具有護士執(zhí)業(yè)資格證書；(2)護理AD患者時間≥6個月；(3)對本研究知情同意者。排除標準:進修人員；不能配合完成訪談者。納入訪談對象時充分考慮樣本的代表性，根據(jù)不同年齡、學歷、護齡、職稱、護理AD患者經歷等選擇研究對象。研究樣本量的確定以受訪者的資料重復出現(xiàn)，且資料分析不再有新的主題呈現(xiàn)為標準[8]，本研究訪談到第11位護士時，資料達到了飽和，研究過程中沒有護士拒絕或中途退出。本組11例護士分別用英文字母N1～N11編號，受訪護士的一般資料見表1。

表1 養(yǎng)老機構護士的基本資料(N=11)

1.2 方法

1.2.1 研究方法 本研究采用質性研究的現(xiàn)象學研究法，以面對面，半結構式深入訪談法收集資料，每名研究對象訪談1～2次，其中有5名被訪談者訪談2次，其余的訪談1次，每次約30～60 min。訪談提綱根據(jù)研究目的、文獻[1,4-5,8]回顧和專家意見，由研究者制定初稿。經過預訪談3名護士后再次咨詢專家的意見進行修訂，最終擬定正式訪談提綱:(1)您在護理AD患者期間的感受如何？(2)您能否談談護理AD患者過程中一些特別的經歷？(3)您感到工作中最大的煩惱和壓力是什么？(4)您如何解決工作中遇到的困難？(5)您的家人、朋友如何看待您的工作？(6)您期望醫(yī)院或護理部能為護士做些什么？ (7)對于這次訪談，您還有想補充的內容嗎？

1.2.2 資料的收集 本研究經過所在醫(yī)療機構倫理委員會的審查。每名訪談對象由2位經過質性研究方法學系統(tǒng)培訓的研究者共同進行訪談，訪談者通過養(yǎng)老機構的管理人員介紹與訪談對象認識，互加微信和QQ逐步與訪談對象熟悉并建立信任關系。以受訪者方便為原則，雙方約定會談的時間、地點，如護士休息室、示教室等。訪談開始前研究者詳細說明本次研究的目的、內容，承諾訪談資料嚴格保密，簽署《知情同意書》，征得受訪者同意后全程錄音。訪談過程中確保受訪護士不受外界干擾，以輕松、開放的心態(tài)接受訪談，研究者保持中立的態(tài)度，鼓勵受訪者表訴，研究者認真傾聽同時觀察受訪者的語氣、面部表情等情緒變化，一并做好記錄，在記錄中使用代碼代表受訪者。

1.2.3 資料整理和分析 每次訪談結束后由訪談者在24 h內將錄音資料逐字、逐句轉錄成文字，轉錄過程中不隨意刪除或變動原始的內容和風格。采用質性研究分析軟件Nvivo 11.0整理資料, 根據(jù)Colaizzi的7步分析法進行資料分析[9]，包括(1)反復閱讀訪談記錄；(2)找出有意義的陳述；(3)對有意義的陳述內容進行編碼、分類；(4)根據(jù)編碼和類別，提煉主題；(5)將主題聯(lián)系到研究現(xiàn)象進行完整的敘述；(6)陳述構成該現(xiàn)象的本質性結構；(7)將所得結果返給被訪者，求證內容的真實性。研究過程中由2名研究者共同分析同一份資料，并結合受訪者的非語言信息，從受訪者的視角深入理解資料的含義。若2名研究者對提取的主題存在異議，則咨詢質性護理專家，進一步分析確定。

2 結果

2.1 主題1：工作任務繁重 由于AD患者日常生活能力逐漸喪失，精神行為出現(xiàn)異常，護理AD患者任務繁重、艱苦。N3：“我們這里(AD患者)是24 h都要看護，他們(AD患者)什么都不懂，什么都得去教，走到哪里都不懂，有時候大小便也是隨地拉的……”N6：“他們(AD患者)沒有行為控制的意識，經常惹到其他老人，造成相互之間的摩擦……把工作節(jié)奏全打亂。本來我們的工作就已經排得很滿了，這樣一來又增加了工作量……(嘆氣)。”

2.2 主題2：安全責任重大 大多數(shù)護士表示，護理AD患者最大的壓力來自于對患者安全的擔心，擔心其發(fā)生摔倒、走失、吞服異物等不良事件。N5：“有時不注意，一些老人就會把消毒液、洗發(fā)水、清潔用品都拿來吃，很危險，所以這些東西用完之后都要上鎖保管?！盢10：“有一次，一個老人爬到衣柜頂上去，那個衣柜很高，我們都爬不到，不知道他是怎么爬上去的(驚訝表情)，如果發(fā)生摔跤的話，我們是要承擔責任的?！?/p>

2.3 主題3：社會認可度低 社會上部分人對在養(yǎng)老機構工作的護士存在偏見，認為護理老人的工作體現(xiàn)不出護士的價值。N6談到：“父母覺得，子女在養(yǎng)老院工作，好像臉上不那么光彩，他們跟外人都說我在醫(yī)院上班?！盢9：“親戚朋友也對我說過，這么年輕的一個姑娘，干什么不好，為什么要去養(yǎng)老院服侍老人，整天跟老人呆在一起?！盢5： “我的叔叔、嬸嬸啊，他們都很不理解，怎么會找這么一份工作？你是護士，護士不應該是去醫(yī)院里面打針、發(fā)藥嗎？”

2.4 主題4：復雜的情緒體驗

2.4.1 煩惱和委屈 導致受訪者煩惱和委屈的主要原因有來自患者的語言和行為攻擊、患者家屬的誤解和責備，也有同事之間在工作中的摩擦等。N6：“有一次我蹲在那里幫她(AD患者)穿襪子，她不聲不響地就一拳打過來，打得我的鼻子腫了好多天，也沒有辦法啊?！盢7：“有些家屬不認為他家老人是一個癡呆患者，家屬一來老人就告狀：‘有人打我了，又有人偷我東西了……’家屬不問清楚就來責怪我們，唉！我們也很委屈。”N9: “有時候本來心情挺好的，如果某一個同事無端地指責你的話，你就會一整天心情都不好?！?/p>

2.4.2 同情和無助 在日常照護的過程中，當老人承受疾病帶來的痛苦時，護士也會感同身受，面臨同情和無助感。N1：“有個老人住在2123房，我剛來時他還可以自己行走，還可以聊天，跟我們開玩笑，今年以來，他的病情逐漸加重，搶救了很多次(嘆氣)。”N8：“(患者)攻擊行為比較嚴重的話，沒辦法的情況下，就只能約束了。有時你約束他的手，約束他的腳，你看著這么一個老人，很可憐……這個時候應該怎么做？這很困擾我們。”

2.4.3 欣慰和自豪感 在長期的照護過程中，護士也會與老人建立起良好的感情，還會對老人進行認知功能的訓練，經過訓練老人的認知能力和自理能力得到了相應提高，這些都讓護士感到欣慰和自豪。N4談到：“我剛畢業(yè)的時候，我也覺得我可能做不了這個工作，可是后來做久了，對這些老人有感情了，都會叫他們爺爺、奶奶的。” N10：“上次我調離病區(qū)的時候，那些老人背著水果、拿著餅干，跟著我轉過來，要求院長調我回去(自豪的表情)?！盢7：“護理這類老人，有個相處的過程，特別是在認知訓練方面，例如指導他跟你一起疊衣服、浴巾時，指導他怎么做他就怎么做，心里還是很開心的。”

2.5 主題5：緩解壓力渠道少 對于工作中面臨的壓力和負性情緒，訪談的護士傾向于采取自我調節(jié)的方法緩解壓力，很少向團隊成員或家人、朋友等尋求支持。N2：“一般我心情不好的時候，我就默默地走到一邊去，除了包容(患者)也沒有其他好的辦法?！盢10：“我心煩的時候可能就想做不下去了，可是出去跑跑步、散散心，回來想想其實也沒什么，反正工作嘛，誰沒有壓力或者沒有煩惱是嗎？”

2.6 主題6：職業(yè)發(fā)展迷茫 在養(yǎng)老機構工作的護士大多學歷偏低，自主學習的能力不強，本次訪談的護士中專學歷占63.6%。此外，日常工作繁忙，自由支配的時間少，外出培訓學習的機會也較少，使得她們對于未來的職業(yè)生涯的發(fā)展并沒有明確的認識。N1：“我一畢業(yè)就來到這工作，除了做這些，我也不知道還能干什么，對于以后的發(fā)展還真沒想過?！盢3：“我們幾乎每天都要拖班，晚上回到家經常八、九點鐘了，忙完家務我只想快點上床睡覺，真的沒有精力看書學習?！盢11：“現(xiàn)在專門安排護士給老人做一些認知訓練,經過訓練很多老人的自理能力都在提高，我希望能加強這方面的學習，但是具體怎么做，還沒想明白，我們一線護士很少有出去學習的機會。

3 討論

3.1 養(yǎng)老機構護理AD患者護士的壓力來源及應對措施

3.1.1 提高自身心理彈性 護理AD患者的護士，壓力主要來源于工作任務繁重、對患者安全的擔心、社會認可度低、患者的攻擊性行為、人際關系處理能力欠缺、職業(yè)發(fā)展的迷茫等。在多種壓力源的作用下，提高護士自身的心理彈性顯得尤為重要；心理彈性是指當個體面對某些困境或威脅時能夠良好的適應并能夠積極的發(fā)展[10]。Hunter等[11]認為，適當?shù)膲毫屠Ь衬軌虼龠M心理彈性的發(fā)展。在護理AD患者的過程中，護士應正確對待工作中面臨的困境，增強自信心和堅定的信念，根據(jù)自身能力和所處的環(huán)境及資源作出判斷，不斷調整工作策略，處理工作中的問題和沖突，進一步增強自身的心理彈性。

3.1.2 提高交流溝通能力和共情能力 研究[12]顯示，提高護士的溝通能力可降低護患糾紛和沖突的發(fā)生率；共情作為人際溝通中最具特質的技能，可有效改善護患關系。受疾病的影響，AD患者的思維、認知、行為等異于常人，增加了護士溝通的難度。在護理過程中應通過換位思考，多站在患者的角度感知患者和家屬的需求，尊重和關心患者，采取有效的干預措施。此外，護士還應加強人文知識、心理知識、職業(yè)道德等方面的學習，加強溝通交流技巧的學習，應用適當?shù)恼Z言、語氣、眼神、體態(tài)與患者有效溝通。溝通交流不僅存在于護患關系中，還包括與同事、上級領導的溝通。很多時候，了解別人的想法是與人打交道過程中最重要的問題，工作中要主動向同事或領導說出自已的想法，本著積極解決問題的態(tài)度，主動交流溝通，提高工作的效率和滿意度。

3.1.3 提高護理干預的科學性 隨著老齡化社會的到來，社會對老年護理人才的需求增加。護理人員不僅要為AD患者提供日常的照護服務，還應提供專業(yè)化的護理，如根據(jù)患者的具體情況設計個性化的康復訓練方案，包括語言能力訓練、方向感訓練、記憶力訓練、自我照顧的能力訓練等[13]。在訪談中，護士也談到在對患者的認知訓練和康復訓練這些方面對工作的要求日益提高。這需要護士樹立起終身學習的理念，在工作中不斷學習、思考提高護理技能的方法,虛心向有經驗的護士請教，充分利用學習資源如圖書館、網(wǎng)絡課程等主動學習。養(yǎng)老機構管理者亦應當鼓勵護士積極參加各級部門組織的專業(yè)技能的培訓等，通過學習提高護士的管理水平，使其在工作中收獲成就感。

3.1.4 適當進行情緒宣泄 除了學會情緒的調整，適當?shù)那榫w宣泄也是處理情緒的一種方式。心理專家鼓勵把心里的痛苦與積郁傾述出來以疏泄憤怒、抑郁等不良情緒[14]。從本研究結果可見，護士的情緒排解方式單一，傾向于自我消化，情緒管理知識不足，故應指導護士主動向家人、朋友、同事傾述，或通過組織經驗交流會的方式交流工作感受，以獲得情感的支持和經驗的共享，緩解不良情緒。

3.2 護理團隊的關懷與指導 護理AD患者工作任務繁重，強度大。根據(jù)民政部門的要求，養(yǎng)老機構的護理人員與老人的比例應為，生活能自理的不低于1∶8; 需要半護理的不低于1∶5; 需要全護理的不低于1∶3[15]。但是目前我國大部分養(yǎng)老機構都達不到此人員配比標準。長期處于超負荷的工作狀態(tài)，會導致護士精神壓力過大，護理質量和患者滿意度的下降。護理管理者應主動關懷了解護士的困難，采取相應的措施，如采取彈性排班，保證每個班次人員安排合理；增加購置輔助機械設備，如多功能坐浴椅，移位機等減輕工作強度，減少職業(yè)性損傷；建立AD專業(yè)護理團隊[16]，由護士長直接領導，由主管護師，護師組成；組織巴林特小組培訓[17]；提供外出學習，交流的機會等多種方式加強對護士的關懷與指導。

4 小結

養(yǎng)老機構長期照護阿爾茨海默病患者的護士面臨體力、精神以及職業(yè)發(fā)展上的較大壓力，護理過程中交織著正性和負性情緒體驗。護士自身要重視壓力源和壓力狀態(tài)下的身心不適體驗，采取多種措施積極應對工作壓力；護理團隊也應加強關懷和指導，促進護士身心健康，提高護理質量。本研究僅選取了一所省級養(yǎng)老機構，產生的結果可能并不全面，未來可考慮在多所不同層次的養(yǎng)老機構進一步開展研究。