圍產(chǎn)兒死亡婦女創(chuàng)傷后成長軌跡的質(zhì)性研究

高偉，王琳，李紅

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院 護理部，上海 200030；2.中國醫(yī)院發(fā)展研究院 護理管理研究所, 上海 200025；3.上海交通大學(xué) 護理學(xué)院，上海 200025)

據(jù)統(tǒng)計[1], 2017年全球有250萬圍產(chǎn)兒死亡。國內(nèi)圍產(chǎn)兒死亡的診斷按照圍產(chǎn)I期診斷標準[2]，即妊娠達到或超過28周至產(chǎn)后1周所發(fā)生的死胎、死產(chǎn)和新生兒早期死亡。2018年，我國圍產(chǎn)兒死亡率為4.26‰，上海市圍產(chǎn)兒死亡率為2.38‰[3]。圍產(chǎn)兒死亡是婦女經(jīng)歷的一種突發(fā)特殊情況，由于身心處于應(yīng)激狀態(tài)，婦女易產(chǎn)生孤獨、焦慮、抑郁等負面情緒，有的甚至可能出現(xiàn)自殺[4]。近年來隨著積極心理學(xué)的發(fā)展，創(chuàng)傷后成長受到了各界學(xué)者的廣泛關(guān)注。創(chuàng)傷后成長理論認為，成長與精神痛苦共存，創(chuàng)傷經(jīng)歷不僅會導(dǎo)致消極的心理問題出現(xiàn)，也會給個體帶來積極的心理變化[5]。因此，本研究旨在探討圍產(chǎn)兒死亡婦女創(chuàng)傷后的成長經(jīng)歷，以期為創(chuàng)傷后不同階段的干預(yù)策略提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年7月至2019年12月，目的抽樣法選取上海市某三級甲等婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科病房曾收治的圍產(chǎn)兒死亡婦女為研究對象。納入標準：(1)年齡18歲以上；(2)知情同意并自愿參與本研究。排除標準：存在精神障礙、認知障礙、交流障礙者。根據(jù)研究目的和抽樣的最大差異原則，本研究在選擇樣本時考慮了不同年齡、學(xué)歷、職業(yè)、生育史、妊娠方式、圍產(chǎn)兒死亡原因等，以充分體現(xiàn)差異的最大化。當(dāng)資料出現(xiàn)飽和時，結(jié)束收集和分析資料，共訪談圍產(chǎn)兒死亡婦女10名。受訪者的一般資料見表1。

表1 訪談對象基本信息

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集與分析 本研究使用質(zhì)性研究中的扎根理論研究方法，扎根理論主要致力于研究行為與過程，是一種探索現(xiàn)象的歸納性研究。通過采取面對面、半結(jié)構(gòu)式深度訪談收集資料，訪談均采用開放式問題，“您能談?wù)劗?dāng)您得知胎兒發(fā)生意外時的情況嗎？”、“這件事發(fā)生后您有哪些改變？這些變化對您的家庭、生活、工作等有何影響？”、“您未來的人生有何打算？”等。本課題得到醫(yī)院倫理委員會批準，與患者建立良好的信任關(guān)系，并與患者充分溝通，告知本研究的目的，承諾對其的隱私保護，獲取研究對象同意并簽署知情同意書。訪談過程中做好錄音和筆記，訪談時間50～60 min。對訪談錄音進行逐字逐句轉(zhuǎn)錄，采用Strass和Corbin的扎根理論分析的方法[6]對資料進行開放式登錄、軸心式登錄、選擇式登錄。

1.2.2 質(zhì)量控制 為避免研究者個人先前觀點對資料的主觀影響，研究者盡量懸置個人已有的觀點和想法，以確保軌跡形成是在原始資料的基礎(chǔ)上建立起來的，而不是以研究者固有觀念形成的。資料分析與課題組另一名老師共同完成，以盡量避免因為單一研究者所產(chǎn)生的偏差。訪談結(jié)束后，在進行資料整理和分析時，對出現(xiàn)信息遺漏的資料，進行進一步追問?；卦L受訪者確認研究結(jié)果是否符合她們的真實經(jīng)歷。

2 結(jié)果

運用扎根理論研究方法分析資料，共形成13個代碼，3個類屬和10個下位類屬，最終提煉出核心類屬是圍產(chǎn)兒死亡婦女創(chuàng)傷后成長軌跡，見圖1。

圖1 圍產(chǎn)兒死亡婦女創(chuàng)傷后成長軌跡

2.1 應(yīng)激期 指婦女從入院面對突發(fā)的“胎死宮內(nèi)”這一診斷，在住院期間接受檢查、經(jīng)歷死胎分娩的時期；此階段婦女心理遭受巨大打擊，深陷痛苦。本研究結(jié)果顯示，這一時期平均持續(xù)時間為2個月，主要呈現(xiàn)以下4個特征。(1)震驚。婦女均表示當(dāng)?shù)弥\斷時感到震驚，不知所措。N6：“當(dāng)時就呆住了，沒想到快生了會出現(xiàn)這樣的狀況，整個人都是蒙的。”(2)否認。婦女對圍產(chǎn)兒死亡的事實沒有心理準備，難以接受，試圖通過復(fù)查等方式證實診斷。N9：“其實已經(jīng)知道沒有胎心了，但對這個事實我是不承認的，還抱有一絲希望，第二天又換了一家醫(yī)院檢查，又確認了一下?！?3)崩潰。婦女住院后在承受精神打擊的同時，又面臨著分娩時的生理性宮縮痛，內(nèi)心絕望而無助。N5：“整個發(fā)動的過程中我情緒都很崩潰，待產(chǎn)室只有我一個人是沒有胎心監(jiān)護的，還有孕婦跟我聊天，問我是什么情況？”(4)殤痛。分娩后婦女未能正視喪失胎兒的現(xiàn)實，在心理上未完成健康分離，殤痛持續(xù)存在。N8：“寶寶生好后，當(dāng)時醫(yī)生也不給我看，我覺得特別遺憾，感覺冰冷的她好可憐，我都沒有抱她一下。”

2.2 恢復(fù)期 這一時期婦女仍很痛苦，但在良好的社會支持下，通過深層次的認知加工，婦女漸漸關(guān)注當(dāng)下生活，并有所行動，努力與創(chuàng)傷進行抗?fàn)?。本研究結(jié)果顯示，這一時期平均持續(xù)時間為2年，主要呈現(xiàn)以下3個特征。(1)認知加工。婦女自身不斷反思不良妊娠的結(jié)局歸因，在痛苦中尋找力量。①宿命觀：N9：“我想這就是我的命吧，命中注定我和這個孩子的緣分太淺了?！雹诮Y(jié)局反思：N5：“一直在想是不是沒有及時發(fā)現(xiàn)胎動異常造成的，覺得自己沒有照顧好她，就是自己的原因。” ③意義構(gòu)建：N10：“我心情再這樣郁悶下去的話，會不會對我的家庭帶來更加不好的影響，與其這樣不如我自己調(diào)整好心態(tài)，迎接后面一個寶寶?！?2)主動應(yīng)對。婦女試圖通過注意轉(zhuǎn)移、精神寄托等行為主動回避容易引發(fā)創(chuàng)傷體驗的活動或情境。①規(guī)避刺激： N10：“我把工作單位換了，住的房子也換了，能換的環(huán)境我都換了一遍。”N3：“寶寶的衣服全部都送掉了，一件都沒有留?！雹谧⒁廪D(zhuǎn)移：N7：“周末報了一個班去學(xué)車，盡量不要讓自己空很多時間來想這件事情，事情發(fā)生后會刻意的把自己的注意力轉(zhuǎn)向工作?！?③精神寄托：N7：“我每日禮佛，為寶寶祈福，許完愿之后得到一定的釋然。”④關(guān)注當(dāng)下：夫妻雙方漸漸聚焦當(dāng)下生活，并有所行動，如通過孕前檢查、積極鍛煉等方式爭取早日懷孕。N2：“我辦了健身卡，好好調(diào)理身體備孕下一胎?！盢5：“我們?nèi)プ隽嗽星绑w檢，還接種了麻腮風(fēng)疫苗?！?3)社會支持。本研究中社會支持主要來源于醫(yī)護、家庭及同伴。①醫(yī)護支持：N7：“醫(yī)護人員的鼓勵作用特別大，特別迷茫的時候，就用微信聯(lián)系一下醫(yī)生，我們就安心好多?！雹诩胰酥С郑篘5：“我老公對我鼓勵也很大，孩子沒有不要緊的，我覺得世界上最重要的是你?！雹弁橹С郑篘8：“病友之間相互聯(lián)系的，病友說出的話不一樣，因為我們都有切身體會的。”

2.3 成長期 此階段痛苦雖在，但已能坦然面對，婦女能以一種平靜的語氣陳述過往，在自我陳述中更傾向于表達其在創(chuàng)傷過程中的體驗和感受，這一階段作為成功應(yīng)對的各種成長結(jié)果已凸顯出來。本研究結(jié)果顯示，研究對象平均在創(chuàng)傷事件發(fā)生后的第3年進入成長期，這一時期主要呈現(xiàn)以下3個特征。(1)人生哲學(xué)變化。創(chuàng)傷后個體重新審視生命，對生活事件進行重新排序。N8:“經(jīng)歷這么大的事情，現(xiàn)在工作中、生活中的瑣事看得很開，沒有什么事情可以讓我難過，每天開心最重要?！?2)個人力量增強。創(chuàng)傷后個體產(chǎn)生正性的生存意識，主要表現(xiàn)為更高的自我效能。N9:“這個過程是痛苦的，經(jīng)歷了以后就成長了，我都到最低谷了，還怕什么呢？后來我就積極面對一切?！?3)與他人關(guān)系變化。在與他人的人際互動中，傷者認知到與他人關(guān)系的轉(zhuǎn)變。①夫妻關(guān)系更加親密：N10：“兩個人以前就是吃吃喝喝什么的，現(xiàn)在兩個人的感情更加深了。”②同理心與利他意識：N2：“病房里看到同樣的患者同情和憐憫會多一點，看到她哭我也想哭，家屬有什么要求的話，我都會盡量滿足?！?③人情的美好：N7：“住院的時候來看我的同事很多，覺得同事之間的友誼還是很重要的，回想起來她們安慰我的樣子，覺得很溫暖?！?/p>

3 討論

3.1 探究圍產(chǎn)兒死亡婦女創(chuàng)傷后成長軌跡的意義 了解創(chuàng)傷后婦女經(jīng)歷了怎樣的心理變化，是臨床醫(yī)護人員實施干預(yù)方案的前提。本研究發(fā)現(xiàn)，圍產(chǎn)兒死亡婦女早期存在較強的負性心理體驗，主要表現(xiàn)為震驚、否認、崩潰與持續(xù)性哀傷等，這與Pabon等[7]研究的創(chuàng)傷后成長體驗相符。有研究[8-9]顯示，圍產(chǎn)兒死亡事件在給婦女帶來負性心理體驗的同時，也能使她們感受到生活中的積極改變。創(chuàng)傷后成長是一個長期的過程，該過程中婦女能摒棄負性心理情緒、想法和判斷，重新認識自己并做出積極正確的應(yīng)對，找到歸屬感，重塑對生活的信心，這將對疾病的康復(fù)產(chǎn)生重要作用[10]。王艷波[11]將創(chuàng)傷后成長軌跡定義為“毀滅期、接受期、重建與整合期”等3個階段，并指出其對應(yīng)的心理體驗為“深陷痛苦、努力成長及實現(xiàn)成長”。本研究顯示，圍產(chǎn)兒死亡婦女創(chuàng)傷后成長軌跡是一個持續(xù)的動態(tài)變化過程，創(chuàng)傷后成長并非一蹴而就，而是逐步發(fā)生的，主要可劃分為應(yīng)激期、接受期、成長期三個階段。醫(yī)護人員了解圍產(chǎn)兒死亡婦女創(chuàng)傷后成長發(fā)生的時間軌跡，理解創(chuàng)傷發(fā)生后經(jīng)歷怎樣的階段性心理變化，根據(jù)患者的需求有針對性地給予積極、正確的引導(dǎo)，對于促進其創(chuàng)傷后成長具有重要意義。

3.2 圍產(chǎn)兒死亡婦女創(chuàng)傷后成長軌跡各時期分析 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)歷圍產(chǎn)兒死亡的婦女，不同時期的情緒及照護需求不同。(1)應(yīng)激期：這一時期婦女的負性情緒很強烈，不知如何面對當(dāng)下及未來，有研究[12]表明，醫(yī)護人員的專業(yè)支持可以增強患者個人力量。此時，醫(yī)護人員應(yīng)感知到婦女心理狀態(tài)并判斷其心理需求，為其提供一個安靜的病房，將正常分娩婦女與其分開，避免環(huán)境刺激，并給予同理心和專業(yè)的指導(dǎo)。引產(chǎn)過程中，面對患者的絕望情緒，助產(chǎn)士的支持非常重要，要幫助其在痛苦中尋求意義，找到精神支撐并給予殤痛關(guān)懷。分娩后，為避免婦女日后的回憶，助產(chǎn)士常拒絕婦女見新生兒遺體。有研究[13-14]報道，通過追悼、鞠躬、拍攝照片等儀式活動，可以幫助失去胎兒的家長正視喪失胎兒的現(xiàn)實，在心理上完成健康分離，引導(dǎo)新的出發(fā)。(2)恢復(fù)期：此階段婦女在創(chuàng)傷與調(diào)適中逐步邁向成長，幫助傷者在痛苦中“尋求意義”、促進有效應(yīng)對、營造良好的人際氣氛，是激起其自我成長的動力。研究[15-16]顯示，社會支持對個人的創(chuàng)傷后成長具有積極影響。本研究中圍產(chǎn)兒死亡婦女創(chuàng)傷后的成長，離不開醫(yī)護人員的專業(yè)支持、配偶和同伴的支持。婦女對創(chuàng)傷事件經(jīng)過一段時間的反思，開始將注意力轉(zhuǎn)移到當(dāng)下，思考怎么做才能有利于自身康復(fù)并計劃孕育新的生命。有研究[17]顯示，對不良妊娠結(jié)局婦女提供產(chǎn)前咨詢和心理支持不僅可以減少其焦慮和抑郁癥狀，而且還能提高其身心功能及再次懷孕的概率。(3)成長期：盡管創(chuàng)傷后婦女早期存在諸多心理問題，但認知加工、主動應(yīng)對、良好的社會支持可促發(fā)其創(chuàng)傷后成長的發(fā)生，最終實現(xiàn)自我、與他人關(guān)系、人生哲學(xué)3個方面的成長。本研究顯示，創(chuàng)傷后成長的發(fā)生是一個多因素相互作用的動態(tài)過程，而不是一個靜止的過程，這與劉岡等[10]的研究結(jié)果相一致。

3.3 個人認知加工是創(chuàng)傷后成長產(chǎn)生的重要因素 個體對創(chuàng)傷信息的認知加工是個體走向成長的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[18]，認知加工指創(chuàng)傷事件發(fā)生后個體經(jīng)歷的反思及積極釋意等過程。Davis等[19]在其質(zhì)性研究中也發(fā)現(xiàn)，獲得個人成長者均易從創(chuàng)傷中尋找到意義，而未獲成長者多不能從創(chuàng)傷中發(fā)現(xiàn)意義。本研究中，創(chuàng)傷個體在認知層面展開對創(chuàng)傷的意義搜尋，尋找的精神支持包括對新生命的渴望、對家庭的責(zé)任意識等。認知與應(yīng)對密不可分，隨著個體創(chuàng)傷后認知的變化，患者會出現(xiàn)相應(yīng)的行為層面的改變[11]。本研究中進行深層次認知加工和積極沉思的婦女，同時采用了積極的應(yīng)對策略，具有更好的創(chuàng)傷后自我恢復(fù)和發(fā)展的潛能，如通過注意轉(zhuǎn)移、規(guī)避刺激等行為主動回避容易引發(fā)創(chuàng)傷體驗的活動或情境；當(dāng)婦女出現(xiàn)關(guān)注當(dāng)下、積極備孕的行為層面轉(zhuǎn)變時，是其努力成長的重要標志，醫(yī)護人員應(yīng)肯定其表現(xiàn)出的勇氣。因此，如何促進傷者在認知層面從痛苦中尋求到意義，從悲傷無助到主動應(yīng)對的轉(zhuǎn)變是實現(xiàn)其成長的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。