基層醫(yī)院血液透析患者原位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)的效果觀察

蘭垂秋

（廣東省揭陽市普寧市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 揭陽515300）

終末期腎病患者的數(shù)量逐年增加，由于腎源的缺乏，血液透析是終末期腎病患者最主要的治療方式之一[1]。研究顯示，建立并維持患者體內(nèi)良好的血液循環(huán)是保證血液透析順利進(jìn)行的基本保障[2]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前臨床上常用的血管通路，是血液透析患者的“生命線”。但糖尿病、高血壓、血管周圍疾病等會(huì)導(dǎo)致血管破裂、狹窄或堵塞，從而影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的功能[3]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生堵塞后，需要重建動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，但是大部分終末期腎病患者血管條件差，機(jī)體耐受力低，重新選擇新的血管建立內(nèi)瘺通路會(huì)過度消耗患者血管，影響血液透析的預(yù)后[4]。本研究嘗試在患者內(nèi)瘺堵塞處實(shí)施原位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)，避免了新建動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)導(dǎo)致的過度透析，對減少患者機(jī)體負(fù)擔(dān)具有重要意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究納入了2018年5月至2019年10月在我院進(jìn)行維持性血液透析患者64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能缺失；（2）內(nèi)瘺功能堵塞時(shí)間≥6h；（3）超聲檢測發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺血管明顯狹窄；（4）維持性血液透析時(shí)間≥6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有惡性腫瘤患者；（2）糖尿病、高血壓患者；（3）血管炎癥患者。將64例患者隨機(jī)分為研究組和對照組，每組32人。兩組患者的年齡、性別等一般資料（表1）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，并自愿參加本研究。

1.2 研究方法

對照組患者采用臨床常用的Fogarty球囊導(dǎo)管取栓加吻合口擴(kuò)張術(shù)修復(fù)內(nèi)瘺。球囊直徑根據(jù)血管直徑進(jìn)行選擇。研究組患者采用原位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)，解剖分離內(nèi)瘺功能缺乏的靜脈，鈍性分離橈動(dòng)脈和頭靜脈并結(jié)扎，盡量保留原有血管。如果管腔內(nèi)有血栓，則取出血栓并察看動(dòng)脈血管的通暢性。檢測靜脈中是否存在瘀血或血栓，注射0.9%的氯化鈉溶液通暢血管。使用無損傷縫線縫合血管，察看靜脈搏動(dòng)并檢查是否滲血。無滲血后關(guān)閉切口。24h后即可采用低流量（180mL/min）透析。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

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1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成功率、術(shù)中出血量、切口長度、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后6個(gè)月通暢率，內(nèi)瘺血流量。（2）血清學(xué)指標(biāo)：分別于術(shù)前1天和術(shù)后1個(gè)月收集患者外周動(dòng)脈血，檢測血清中腎功能指標(biāo)血肌酐（Src）、尿素氮（BUN）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中所有數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05說明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較（表2）

研究組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著少于對照組患者；手術(shù)成功率顯著高于對照組，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者術(shù)后6個(gè)月的通暢率和內(nèi)瘺血流量也高于對照組患者，手術(shù)費(fèi)用相對于對照組較低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但研究組患者的切口長度比對照組患者長，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）/[n(%)]

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）/[n(%)]

組別對照組研究組t/χ2值P值例數(shù)（n）32 32手術(shù)時(shí)間（min）71.22±13.9528（87.5）17.15±5.201.31±0.428100±210022（68.75）225±33 41.62±10.1732（100.0）13.02±3.191.94±0.193310±42831（96.88）263±29 9.694.273.827.7312.648.894.89<0.0010.041<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001手術(shù)成功率術(shù)中出血量（mL）切口長度（cm）手術(shù)費(fèi)用（元）通暢率內(nèi)瘺血流量（mL/min）

2.2 兩組患者手術(shù)前后血清中腎功能指標(biāo)比較（表3）

手術(shù)前，兩組患者的腎功能指標(biāo)Src和BUN無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后Src和BUN均顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明兩種手術(shù)方式都可以改善患者的腎功能。研究組患者血清BUN水平顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但血清Src無明顯差異（P>0.05）。

表3 兩組患者手術(shù)前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

注：與手術(shù)前相比，#P<0.01；與手術(shù)前相比，*P<0.001。

組別例數(shù)（n）Scr（μmol/L） BUN（mmol/L）對照組研究組t值P值手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后32782±131721±109*22.1±4.120.2±2.3#32779±135705±101*21.5±3.818.8±2.2*0.090.610.602.45 0.820.170.220.005

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)是指在皮下吻合動(dòng)靜脈建立的血管通道。由于動(dòng)脈血液的沖擊，可以擴(kuò)張靜脈血管壁，形成動(dòng)脈化的靜脈血管，此時(shí)代表內(nèi)瘺成熟，可以反復(fù)穿刺進(jìn)行血液透析[5]。由于血管內(nèi)膜增生和血栓的形成，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在長期使用過程中會(huì)逐漸喪失功能。因此，維持性血液透析患者往往會(huì)出現(xiàn)血管耗竭的現(xiàn)象，最大限度的節(jié)約患者血管資源是長期血液透析患者預(yù)后的關(guān)鍵。臨床上常用的Fogarty球囊導(dǎo)管取栓加吻合口擴(kuò)張術(shù)是一種在原有內(nèi)瘺血管上進(jìn)行的手術(shù)，可以減少患者的機(jī)體負(fù)擔(dān)[6，7]。研究顯示，F(xiàn)ogarty球囊導(dǎo)管取栓加吻合口擴(kuò)張術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，成功率高；但其長期通暢性不高，患者需要反復(fù)多次進(jìn)行手術(shù)以維持長期的血液透析[8]。

原位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)是一種簡單、常用的手術(shù)方式，可以使原來的血管重新利用，提高血管的利用率[9]。比較Fogarty球囊導(dǎo)管取栓加吻合口擴(kuò)張術(shù)和原位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)發(fā)現(xiàn)，雖然原位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)的切口較大，但其成功率高達(dá)100%，顯著高于Fogarty球囊導(dǎo)管取栓加吻合口擴(kuò)張術(shù)；除此以外，原位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量也少于Fogarty球囊導(dǎo)管取栓加吻合口擴(kuò)張術(shù)，這可能是其成功率高的原因之一。與Fogarty球囊導(dǎo)管取栓加吻合口擴(kuò)張術(shù)相比，其最大的優(yōu)勢是顯著提高了患者術(shù)后通暢率和內(nèi)瘺血流量。我們比較兩組患者術(shù)后的腎功能指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)方式均能顯著改善患者的腎功能，但原位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)對血清BUN的改善效果優(yōu)于Fogarty球囊導(dǎo)管取栓加吻合口擴(kuò)張術(shù)。

綜上所訴，通過血栓清除和剝離增生內(nèi)膜，在內(nèi)瘺原位重建動(dòng)靜脈內(nèi)瘺方便實(shí)用，成功率高，且價(jià)格便宜，適合于在基層醫(yī)院進(jìn)一步推廣使用。