頭皮神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)自發(fā)性腦出血患者術(shù)中血壓、心率及應(yīng)激反應(yīng)的影響

肖偉仁 戴學(xué)軍

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院，福建 漳州363000）

自發(fā)性腦出血（ICH）指非外傷引起的顱內(nèi)大、小動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管自發(fā)性破裂所致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，目前微創(chuàng)穿刺引流術(shù)在ICH治療中的應(yīng)用廣泛，具有操作便捷、創(chuàng)傷小、安全性高、治療效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[1]。但微創(chuàng)穿刺引流術(shù)屬于侵襲性操作，可導(dǎo)致術(shù)中血壓升高、應(yīng)激反應(yīng)增加等，從而影響治療效果及術(shù)后康復(fù)[2]。局部麻醉為微創(chuàng)穿刺引流術(shù)常用麻醉方式之一，整體麻醉效果仍不盡理想。近年來(lái)，頭皮神經(jīng)阻滯麻醉逐漸應(yīng)用于顱腦手術(shù)中，有助于減少全麻藥物用量[3]。但其在局部麻醉手術(shù)中的效果鮮有報(bào)道?；诖?，本研究選取我院79例ICH患者，分組探究頭皮神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)患者術(shù)中血壓、心率及應(yīng)激反應(yīng)的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，選取2018年10月至2019年9月我院收治的79例ICH患者，根據(jù)入院時(shí)間不同分為兩組，其中2018年10月至2019年3月入院者39例作為對(duì)照組，2019年4-9月入院者40例作為研究組。對(duì)照組：女17例，男22例，年齡45-77歲，平均（61.35±7.82）歲；出血量21-45mL，平均（33.25±5.87）mL；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：15例Ⅰ級(jí)，24例Ⅱ級(jí)。研究組：女15例，男25例，年齡46-75歲，平均（60.58±7.20）歲；出血量23-48mL，平均（34.67±5.79）mL；ASA分級(jí)：17例Ⅰ級(jí)，23例Ⅱ級(jí)。兩組基線資料（年齡、ASA分級(jí)、性別、出血量）對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合ICH診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，血腫未破入腦室，無(wú)明顯腦疝形成；（2）ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（3）格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分3～12分；（4）既往無(wú)腦出血、腦梗死、創(chuàng)傷性腦病等疾病史；（5）對(duì)本研究藥物無(wú)禁忌；（6）患者及家屬均知曉本研究，已簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）入院時(shí)產(chǎn)生腦疝者；（2）惡性腫瘤患者；（3）血液系統(tǒng)疾病患者；（4）糖尿病患者；（5）感染性疾病患者；（6）嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙者；（7）有阿片類藥物濫用史者。

1.3 方法

兩組均行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療，手術(shù)及麻醉操作均由同一組手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生完成，患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)心率、血壓、呼吸等監(jiān)測(cè)，術(shù)前行頭顱CT定位掃描，確定穿刺點(diǎn)，做好標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾。

1.3.1 對(duì)照組給予局部浸潤(rùn)麻醉，取10-15mL 0.5%羅哌卡因（瑞典阿斯利康制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H2014063）進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，約10 min后開(kāi)始進(jìn)行手術(shù)。

1.3.2 研究組給予頭皮神經(jīng)阻滯麻醉，選擇雙側(cè)眶上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、滑車上神經(jīng)、枕小神經(jīng)、枕大神經(jīng)等部位作為進(jìn)針點(diǎn)，皮膚常規(guī)消毒，每個(gè)進(jìn)針點(diǎn)采用注射器注入1mL 0.5%羅哌卡因，約10min后開(kāi)始進(jìn)行手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）兩組術(shù)前1h（T0）、切皮即刻（T1）、穿刺顱骨時(shí)（T2）、縫合時(shí)（T3）心率、平均動(dòng)脈壓水平。（2）兩組T0、T1、T2、T3血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，包括血清血糖（Glu）、皮質(zhì)醇（Cor），采集患者靜脈血，以3500r/min轉(zhuǎn)速離心處理5min，取血清，采用日產(chǎn)OLYMPUS 2700全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)上述指標(biāo)水平。（3）兩組術(shù)后1h、3h、12h疼痛程度，采用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）評(píng)定，該量表分值范圍0-10分，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 心率、平均動(dòng)脈壓

T0時(shí)，兩組心率、平均動(dòng)脈壓水平對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05）；T1、T2、T3時(shí)，兩組心率、平均動(dòng)脈壓水平均較T0時(shí)升高，但研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

T0時(shí)，兩組血清Glu、Cor水平對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05）；T1、T2、T3時(shí)，兩組血清Glu、Cor水平均較T0時(shí)升高，但研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后疼痛程度

術(shù)后1h、3h、12h，研究組NRS評(píng)分均較對(duì)照組低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 兩組心率、平均動(dòng)脈壓水平對(duì)比（±s）

表1 兩組心率、平均動(dòng)脈壓水平對(duì)比（±s）

注：與同組T0時(shí)對(duì)比，*表示P<0.05。

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表2 兩組血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與同組T0時(shí)對(duì)比，*表示P<0.05。

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表3 兩組術(shù)后疼痛程度對(duì)比（±s）/（分）

表3 兩組術(shù)后疼痛程度對(duì)比（±s）/（分）

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3 討論

ICH是一種多因素疾病，最常見(jiàn)原因是高血壓，其發(fā)生率較高，占全部卒中患者的10%-20%，病死率達(dá)23%-52%[5]。臨床ICH治療方法較多，根據(jù)出血量及出血部位包括保守治療及外科手術(shù)治療，其中手術(shù)治療可及時(shí)清除血腫，阻止腦出血進(jìn)一步發(fā)展，臨床應(yīng)用較廣泛。

對(duì)于出血量大，有腦疝形成者多采用開(kāi)顱手術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)等治療ICH，創(chuàng)傷性大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后恢復(fù)緩慢；對(duì)于出血量較少，無(wú)明顯腦疝且意識(shí)障礙較輕的患者，多采取鉆洞或內(nèi)鏡下清除血腫的微創(chuàng)手術(shù)方式，臨床上這類患者的比例較高，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)逐漸成為ICH的首選治療方案。由于微創(chuàng)穿刺引流術(shù)創(chuàng)傷小，可在局部浸潤(rùn)麻醉下進(jìn)行，能避免全麻引起的認(rèn)知功能障礙、術(shù)后躁動(dòng)等。但局部浸潤(rùn)麻醉存在麻醉范圍較狹窄、麻醉深度較淺等不足，在顱骨穿刺、血腫抽吸時(shí)刻引起明顯疼痛感，增加血壓、心率及應(yīng)激反應(yīng)波動(dòng)，均不利于手術(shù)順利開(kāi)展[6]。我們?cè)趯?shí)際臨床工作中發(fā)現(xiàn)，清醒患者術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)術(shù)區(qū)疼痛明顯，對(duì)其情緒容易造成不利影響，可能增加再出血風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究指出，頭皮神經(jīng)阻滯麻醉通過(guò)對(duì)雙側(cè)眶上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、滑車上神經(jīng)、枕小神經(jīng)、枕大神經(jīng)等多部位神經(jīng)進(jìn)行麻醉，起到麻醉頭皮下組織、顱骨及顱骨膜的作用，術(shù)中可獲得更穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，提高手術(shù)安全性[7]。本研究將頭皮神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于研究組ICH患者微創(chuàng)穿刺引流術(shù)中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)中心率、平均動(dòng)脈壓水平均明顯低于對(duì)照組，與上述研究報(bào)道結(jié)果一致，充分表明ICH患者微創(chuàng)穿刺引流術(shù)采用頭皮神經(jīng)阻滯麻醉能顯著降低術(shù)中血壓、心率波動(dòng)，有助于降低手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)，保障手術(shù)順利進(jìn)行，這與頭皮神經(jīng)阻滯麻醉能有效麻醉頭皮下組織、顱骨及顱骨膜從而降低術(shù)中疼痛程度有關(guān)。此外，手術(shù)操作是一種持續(xù)性應(yīng)激源，可引起應(yīng)激反應(yīng)持續(xù)增加，Glu、Cor均為臨床評(píng)估機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度的常用指標(biāo)，二者水平增加提示機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)加重，可引起微血管病變，從而損傷心肌、神經(jīng)組織等，影響術(shù)后恢復(fù)[8]。本研究結(jié)果中，研究組術(shù)中血清Glu、Cor水平均低于對(duì)照組，且研究組術(shù)后NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，提示頭皮神經(jīng)阻滯麻醉能進(jìn)一步降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)程度，同時(shí)能減輕術(shù)后疼痛感，有助于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

綜上可知，ICH患者微創(chuàng)穿刺引流術(shù)采用頭皮神經(jīng)阻滯麻醉能顯著降低患者術(shù)中血壓、心率波動(dòng)，減輕手術(shù)操作引起的應(yīng)激反應(yīng)，具有較高推廣應(yīng)用價(jià)值。