腹膜后占位的病理診斷
——單中心大樣本腹膜后占位分析

陳 銳，吳涵瀟，余永偉，呂 晨，孫穎浩，馮 翔

腹膜后腫瘤占所有腫瘤的0.1%～0.2%,其中70% ～80%為惡性腫瘤，其病理組成非常復雜，包括原發(fā)性腹膜后良惡性腫瘤、轉移性腫瘤、炎性改變等。前者又分為間質來源腫瘤、神經源性腫瘤、性腺外生殖細胞腫瘤等[1]。手術切除是治療腹膜后腫瘤的最佳手段，但由于有重要臟器被侵犯，僅20%～75%的患者可以實現(xiàn)完整切除。同時，術前影像學評估對于患者手術治療存在重要意義。不同腫瘤類型的治療效果相差懸殊，盡快明確患者的病理學分型對患者治療方式的選擇、預后判斷及輔助治療的選用具有相當重要的作用。

目前國內尚無“腹膜后占位病理診斷分類”的大樣本數(shù)據，同時鑒于腹膜后腫瘤較罕見，在診斷這類腫瘤時常常會面臨較多的困難。雖有文獻[1-3]報道腹膜后占位的術后病理情況，為國內多家腹膜后腫瘤中心及泌尿外科醫(yī)師提供了參考，但是由于這些研究樣本大多數(shù)量有限，且很多腫瘤類型并未涉及或僅報道幾例，借鑒意義有限。本文收集2012年1月～2018年6月在上海長海醫(yī)院接受治療的566例患者的病理信息，詳細展示了目前大型三甲醫(yī)院腹膜后腫瘤的病理分類情況，希望給其它開展腹膜后腫瘤治療的單位提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料收集2012年1月～2018年6月經海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院初診為“腹膜后占位”、“腹膜后腫瘤”的患者652例。排除缺乏病理信息及其他臨床信息不全者86例，最終獲得566例。所有病例均經病理組織學確診，其中103例患者因不同原因進行了穿刺活檢并接受后續(xù)治療。

1.2 方法回顧性分析患者的一般臨床資料、病理學診斷和病理學描述等資料，統(tǒng)計術中聯(lián)合臟器切除情況及手術切除標本中腫瘤大小等數(shù)據，按照病理來源將腹膜后腫瘤分為中胚層來源惡性腫瘤、神經源性腫瘤、淋巴瘤、淋巴細胞相關病變、轉移性腫瘤、其他罕見良性腫瘤和其他罕見惡性腫瘤。

2 結果

本組566例病理標本診斷為中胚層來源惡性腫瘤157例，其中去分化脂肪肉瘤28例，高分化脂肪肉瘤22例，黏液樣脂肪肉瘤17例，多形性脂肪肉瘤5例，平滑肌肉瘤29例，胃腸道間質瘤18例，低分化肉瘤7例，纖維肉瘤及未分化多形性肉瘤6例，滑膜肉瘤6例，孤立性纖維瘤6例，軟骨肉瘤1例，其他惡性腫瘤12例；最終診斷為神經源性腫瘤者143例，其中副神經節(jié)瘤64例，神經鞘瘤48例，神經節(jié)細胞瘤24例，纖維神經瘤3例，腎上腺來源嗜鉻細胞瘤形成的腹膜后占位3例，惡性神經鞘瘤1例；最終診斷為淋巴瘤者41例；最終診斷為淋巴細胞相關病變者36例，其中Castleman病16例，IgG4相關性腫瘤8例，單純炎性病變6例，淋巴細胞增生性病變4例，腹膜后纖維化2例；最終診斷為轉移性腫瘤者115例，均以腹膜后為初始發(fā)現(xiàn)部位，其中未知原發(fā)腫瘤來源的惡性腫瘤21例，腎上腺皮質來源11例，腎細胞癌來源、尿路上皮來源、婦科器官來源惡性腫瘤各10例，其他來源53例；其他罕見良性腫瘤50例；其他罕見惡性腫瘤24例(表1)。

手術切除標本，大小0.4 cm×0.3 cm×0.1 cm～47 cm×40 cm×17 cm，平均9.86 cm×7.40 cm×4.12 cm。聯(lián)合器官切除的患者比例為37.1%，按切除例數(shù)占比排列依次是腎臟(11.5%)、小腸(8.9%)、胰腺(6.5%)、脾臟(6.3%)、腎上腺(5.6%)、結腸(5.2%)、膽囊(4.8%)、胃(4.4%)、闌尾(3.4%)、十二指腸(2.0%)、卵巢(1.8%)、肝臟(1.6%)、子宮(0.6%)等。

3 討論

3.1 疾病譜腹膜后軟組織肉瘤是腹膜后非轉移性腫瘤中最主要的部分，本組中腹膜后軟組織肉瘤占所有腹膜后腫瘤的27.74%。在構成方面與文獻報道類似[4]，其中脂肪肉瘤(12.72%)仍是占比最高的軟組織肉瘤，其次是平滑肌肉瘤(5.12%)、胃腸道間質瘤(3.18%)、滑膜肉瘤(1.06%)等。脂肪肉瘤構成比與國外文獻報道相比，高分化脂肪肉瘤的占比偏小，黏液樣脂肪肉瘤的占比偏大[5]，脂肪肉瘤預后差，其侵襲性與病理亞型關系密切[6]，如高分化脂肪肉瘤與去分化脂肪肉瘤的5年生存率分別為83%和20%[5]。平滑肌肉瘤占腹膜后軟組織肉瘤的第2位，與相關文獻報道無差異[1,7]，有文獻報道血管起源的腹膜后平滑肌肉瘤(中位生存時間為2.1年)比其他器官起源的平滑肌肉瘤的生存情況更差(中位生存時間為7年)[8]。

表1 566例腹膜后腫瘤構成比

本組腹膜后占位中有相當比例的神經源性腫瘤(25.27%)，其中最常見的是副神經節(jié)瘤(11.31%)，其次是神經鞘瘤(8.48%)、神經節(jié)細胞瘤(4.24%)等；轉移性腫瘤占本組腫瘤的20.32%。腎上腺皮質來源、腎細胞癌來源、尿路上皮來源和婦科器官來源在其中占主要部分且它們的占比相似；最終診斷為淋巴瘤的腹膜后腫瘤占7.24%，與相關文獻報道類似[9]；本組腹膜后腫瘤中與炎癥相關病變占比為6.36%，以Castleman病為主，該病在病理上分為血管型和漿細胞型兩種亞型，前者更為常見。其預后與分型關系甚大，單中心型Castleman病通過手術或放療可以取得痊愈或完全緩解，預后較好，而多中心型Castleman病目前無有效治療措施，預后較差，中位生存時間僅為30個月[10]。

3.2 腹膜后腫瘤手術治療腫瘤直徑≥10 cm的占比達37.10%，體積較大，這與腹膜后腫瘤早期大多無明顯臨床癥狀有關。腹膜后間隙解剖位置深在，腫瘤發(fā)病隱蔽，據相關文獻報道，腹膜后腫瘤的首發(fā)癥狀為腹部疼痛和腹部包塊[9]，而這兩種癥狀的產生通常是腫瘤生長到一定大小才會引起，此外還有一部分患者直到腫瘤壓迫到周圍臟器引起相關癥狀才就診[9,11]。

本組聯(lián)合器官切除的患者比例占37.1%，這從一定程度反映了腹膜后腫瘤侵犯多器官的特點，此外本中心聯(lián)合器官切除率高于國內相關報道14.7%[9]，這可能與本中心是一家大型三級甲等醫(yī)院有相當一部分患者為侵犯器官多、手術難度較大的轉診患者有關。在聯(lián)合切除的器官中，腎臟被切除的比例(11.5%)占首位，腎上腺(5.6%)常隨同側腎臟切除，其次是小腸(8.9%)、結腸(5.2%)等消化器官。這提示我們在行腹膜后腫瘤切除術前要檢查雙側腎的腎功能，腸道準備也是術前準備中比較重要的環(huán)節(jié)之一。此外，由于腫瘤常常較大且需要聯(lián)合進行器官的切除，手術過程中出血是不可避免的，所以術前的備血工作也尤為重要。

3.3 腹膜后腫瘤的放、化療腹膜后腫瘤解剖位置深在，病理類型多樣，復發(fā)轉移多見，只有少數(shù)患者在手術切除后獲得治愈[12]。對于那些不可切除或復雜性腹膜后腫瘤而言，放療可能提高患者的生存情況并改善其生存質量。但目前仍缺少臨床試驗對放療的療效進行系統(tǒng)的驗證。目前已有回顧性研究證實接受放療的復雜性腹膜后腫瘤患者的腫瘤局部控制率和存活率均得到了提升[13-14]，但人們對術中放療的效果仍存在分歧。

腹膜后腫瘤病理類型較多，化療方案需要在明確患者腫瘤病理后才能制定。由于目前除淋巴瘤等外的大多數(shù)腹膜后腫瘤對化療并不敏感，在有機會完整切除的情況下，手術是最合適的選擇。目前，已經有一些小樣本的臨床試驗正在致力于腹膜后腫瘤的免疫治療、靶向治療等研究(如NCT03361436、NCT02587169、NCT03508570等)?？傊?，腹膜后腫瘤在手術外的治療手段中的獲益十分有限，尚需研究者們在發(fā)現(xiàn)新靶點，研究新藥，制定更有效的治療方案方向付出艱辛的努力。

雖然已有數(shù)家國內外中心對腹膜后腫瘤的病理占比進行過報道，但這些研究均有其局限性，或樣本量太小，或分類標準陳舊，借鑒意義有限。本實驗以單中心數(shù)據為基礎總結了以“腹膜后占位”為診斷的566例患者的腫瘤病理分類情況。本組中最常見的病理種類是中胚層來源惡性腫瘤，占所有腹膜后腫瘤的27.74%，其中又以脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤為主要部分；以副神經節(jié)瘤和神經鞘瘤為代表的神經源性腫瘤為腹膜后第二高發(fā)的腫瘤，占比高達25.27%；其次是轉移性腫瘤(20.32%)、淋巴瘤(7.24%)及淋巴細胞相關病變(6.36%)。本文的腹膜后腫瘤分類情況對于其他開展腹膜后腫瘤診療的單位具有一定的參考價值。