指趾纖維黏液瘤3例臨床病理分析

王志雨，蔡宇翔

指趾纖維黏液瘤(digital fibromyxoma, DF)也稱為淺表性肢端纖維黏液瘤(superficial acral fibromyxoma, SAF)，是一種少見的良性間葉性腫瘤，好發(fā)于成人手指和腳趾的甲下或甲床。國外雖有大量文獻(xiàn)報道，但在國內(nèi)報道較少[1-2]。本文現(xiàn)報道3例DF，探討其臨床病理學(xué)及免疫表型特征、診斷及鑒別診斷、治療及預(yù)后，旨在加深對該病的認(rèn)識。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集武漢大學(xué)中南醫(yī)院病理科2009～2019年診治的2例DF及1例外院會診DF病例的臨床病理資料，并對患者進(jìn)行隨訪，隨訪時間截至2019年12月31日。3例病理診斷均由兩名高級職稱病理醫(yī)師獨立復(fù)核。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，2 μm厚切片，常規(guī)HE染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用SP法，一抗包括CD34、CD99、EMA、S-100、desmin、CD10、MUC4和Ki-67，均購自北京中杉金橋公司，具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征3例DF患者中男性2例，女性1例，年齡30～57歲，平均44歲；病變均發(fā)生于手指，其中2例發(fā)生于右手中指(2/3)，1例發(fā)生于左手拇指(1/3)；腫瘤最大徑1.5～2 cm；2例以疼痛不適為癥狀(2/3)，1例以無痛性腫塊逐漸增大為癥狀(1/3)。影像學(xué)上，3例DF的X線檢查均未見骨破壞征象，其中1例X線檢查示右手中指遠(yuǎn)節(jié)指骨背側(cè)軟組織腫塊，局部指骨受壓(圖1)。

2.2 病理檢查眼觀：腫塊周界不清，直徑1.5～2 cm，切面灰白色，實性，質(zhì)韌。鏡檢：腫瘤細(xì)胞呈梭形和星形纖維母細(xì)胞樣，雜亂狀分布于黏液樣基質(zhì)內(nèi)，局部區(qū)域可呈條束狀或疏松的席紋狀排列，黏液樣基質(zhì)富含纖細(xì)血管(圖2)。瘤細(xì)胞異型性不明顯或僅顯示輕度異型性，核分裂象罕見，腫瘤內(nèi)也未見壞死。

2.3 免疫表型梭形和星形細(xì)胞表達(dá)CD10(圖3)、CD34(圖4)和CD99(圖5)，灶性表達(dá)EMA，不表達(dá)MUC4、desmin和S-100蛋白(圖6)，Ki-67增殖指數(shù)1%～2%(圖7)。

2.4 治療及隨訪3例患者均行手術(shù)完整切除術(shù)，隨訪6～12個月，均未見復(fù)發(fā)。

3 討論

DF屬于罕見的好發(fā)于成人手指和腳趾的軟組織良性腫瘤。2001年Fetsch等[3]首次報道37例，WHO(2013)軟組織腫瘤分類將其作為一個新病種，并歸為分化尚不確定的良性腫瘤[4]?，F(xiàn)結(jié)合本組3例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)總結(jié)DF的臨床病理學(xué)特征。

3.1 診斷DF好發(fā)于40～60歲的成年男性，女性發(fā)病率為男性的一半，好發(fā)于手指和足趾，大多數(shù)與甲床關(guān)系密切，也可發(fā)生于手心、足跟、手腕、足底、腿和腳踝[5]。臨床上多表現(xiàn)為緩慢生長的無痛性、孤立性腫塊或結(jié)節(jié)，少數(shù)可伴疼痛感，部分病例可表現(xiàn)為生長快速并伴有骨組織侵蝕破壞的特點[6]，但至今沒有惡變的報道[5]。本組3例患者確診時平均年齡44歲，其中男性2例，女性1例，病變發(fā)生于右手中指2例，左手拇指1例，最大徑1.5～2 cm，緩慢生長，其臨床特點與文獻(xiàn)報道較為一致。DF常呈外生性生長的類圓形、息肉狀或疣狀孤立性病變，表面無包膜，切面呈肉色，有時帶有粉色、白色及紅色，實性或膠凍樣，部分病例切面可呈多結(jié)節(jié)狀或分葉狀，與周圍組織界限清晰或不清。腫瘤直徑0.5～5 cm，平均2 cm。

低倍鏡下見腫瘤通常累及真皮和皮下組織，呈推擠性或浸潤性生長，少數(shù)病例可浸潤至筋膜和骨膜，甚至侵蝕骨組織[6]。在某些累及甲床的情況下，表面上皮可發(fā)生類似人類乳頭瘤病毒感染后的變化[7]，即出現(xiàn)角化過度、角化不全和棘層細(xì)胞乳頭狀增生等改變。高倍鏡下見腫瘤細(xì)胞呈梭形和星形纖維母細(xì)胞樣，細(xì)胞之間為黏液樣、纖維黏液樣或膠原纖維樣基質(zhì)，腫瘤細(xì)胞在基質(zhì)中排列疏松，呈束狀、編織狀或不規(guī)則狀。在黏液樣背景中，腫瘤細(xì)胞之間可見較豐富的小～中等大小的分支狀薄壁血管，同時可見多少不等的肥大細(xì)胞，部分病例可見紅細(xì)胞外滲現(xiàn)象。腫瘤細(xì)胞形態(tài)多溫和，異型性呈輕～中度，核染色質(zhì)細(xì)致、均勻，核仁不明顯，胞質(zhì)淡染嗜伊紅，核分裂象罕見(<1個/10 HPF)。少數(shù)腫瘤細(xì)胞呈中～重度核異型性和較多核分裂象(可多達(dá)7個/50 HPF)，并可見多核巨細(xì)胞，但無病理性核分裂及非典型性，是否具有預(yù)后意義尚不清楚。新近報道顯示，DF可伴骨化生或軟骨化生，部分病例中還可出現(xiàn)脂肪瘤成分伴混合性成熟的脂肪細(xì)胞及梭形細(xì)胞[8]。絕大多數(shù)的DF表達(dá)vimentin、CD34，多數(shù)病例表達(dá)CD99，部分病例灶性表達(dá)EMA，少數(shù)病例表達(dá)CD10，不表達(dá)α-SMA、MSA及desmin等肌源性標(biāo)志物，亦不表達(dá)HMB-45、GFAP、MUC4、CK、載脂蛋白D(apolipoprotein D, ApoD)和Claudin、S-100蛋白。遺傳學(xué)顯示：DF中并無GNAS1突變及FUS-CREB3L2、USCREB3L1融合基因[9-12]；Agaimy等[13]報道10例DF患者中有9例出現(xiàn)Rb1基因缺失，提示DF的發(fā)生可能與Rb1基因缺失有關(guān)。

①②③④⑤⑥⑦圖1 X線示右手中指遠(yuǎn)節(jié)指骨背側(cè)軟組織腫塊,局部指骨受壓,未見骨破壞征象 圖2 梭形至星形的腫瘤細(xì)胞在黏液樣基質(zhì)內(nèi)疏松排列,腫瘤細(xì)胞之間含有豐富的薄壁血管圖3 腫瘤細(xì)胞CD10陽性,SP法 圖4 腫瘤細(xì)胞CD34陽性,SP法 圖5 腫瘤細(xì)胞CD99陽性,SP法 圖6 腫瘤細(xì)胞S-100蛋白陰性,SP法 圖7 腫瘤細(xì)胞Ki-67增殖指數(shù)為1%,SP法

3.2 鑒別診斷(1)淺表性血管黏液瘤：多見于成人，好發(fā)于軀干、頭頸、下肢及生殖區(qū)的淺表真皮或皮下，腫瘤呈小葉狀或多結(jié)節(jié)狀生長，與周圍組織界限不清，由散在的短梭形或星狀纖維母細(xì)胞組成，間質(zhì)內(nèi)含有大量的黏液樣物質(zhì)，腫瘤細(xì)胞表達(dá)actin和CD34，偶爾局灶表達(dá)S-100蛋白，不表達(dá)CK。(2)肢端黏液炎性纖維母細(xì)胞性肉瘤：多見于成人，好發(fā)于肢體遠(yuǎn)端的深部皮下脂肪組織，特別是手指。腫瘤呈多結(jié)節(jié)狀、浸潤性生長，由黏液樣區(qū)域、玻璃樣變區(qū)域和炎癥性區(qū)域混雜而成，包含梭形細(xì)胞、核類似于病毒包涵體或霍奇金淋巴瘤R-S細(xì)胞樣的細(xì)胞和多空泡脂肪母細(xì)胞樣細(xì)胞這三種腫瘤細(xì)胞，免疫組化標(biāo)記vimentin陽性，CD34、CD68可陽性，EMA陰性。(3)真皮神經(jīng)鞘黏液瘤：好發(fā)于成人四肢遠(yuǎn)端真皮內(nèi)，尤其是手指、前臂、小腿和膝部，病變呈小葉狀分布，小葉內(nèi)腫瘤細(xì)胞呈星狀或梭形，間質(zhì)呈黏液樣，小葉之間為纖維性間隔，免疫組化標(biāo)記S-100蛋白陽性。(4)黏液樣神經(jīng)纖維瘤：腫瘤周界不清，無清晰的小葉狀結(jié)構(gòu)，由纖細(xì)、彎曲或波浪狀梭形或短梭形細(xì)胞組成，間質(zhì)呈黏液樣或膠原黏液樣，無顯著的血管，S-100蛋白陽性。(5)指趾黏液性囊腫：是一種良性的腱鞘囊腫，多發(fā)生于手指背側(cè)，鏡下主要為黏液樣病變，含少量梭形和星狀纖維母細(xì)胞，有時可見囊性區(qū)域，特別是病變的中心部位。此外，還應(yīng)與黏液纖維肉瘤、低度惡性纖維黏液樣肉瘤和隆突性皮膚纖維肉瘤鑒別，依據(jù)組織病理學(xué)及免疫表型有助于鑒別。

3.3 治療及預(yù)后DF在臨床雖少見，但當(dāng)遇到發(fā)生于手指和腳趾的軟組織腫瘤時，應(yīng)考慮DF的可能。結(jié)合臨床及鏡下特征和免疫表型可確診DF。目前對DF的治療以局部手術(shù)完整切除并保證切緣干凈為主，并無其他特殊防治措施。盡管DF至今尚無區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的報道[5]，但由于切緣不干凈可導(dǎo)致10%～24%的患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，因此徹底的手術(shù)切除和短期隨訪非常重要[14]。