MiT家族異位腎細(xì)胞癌18例臨床病理特征及VHL基因分析

于 娟，占蒙娜，侯 君，黃玉鳳，張小壘，侯英勇

小眼畸形轉(zhuǎn)錄因子(microphthalmia-associated transcription, MiT)家族編碼4個不同基因，包括MiTF、TFEB、TFE3和TFEC。WHO(2016)泌尿與男性生殖系統(tǒng)腫瘤分類將MiT家族異位腎細(xì)胞癌(MiT family translocation renal cell carcinoma, MiTF RCC)歸為一種少見的腎臟惡性腫瘤。MiTF RCC主要包括Xp11.2/TFE3易位腎細(xì)胞癌(TFE3 translocation renal cell carcinoma, TFE3t RCC)和t(6;11)/TFEB易位腎細(xì)胞癌(TFEB translocation renal cell carcinoma, TFEBt RCC)，主要見于兒童和年輕人，少見于老年人。MiTF RCC的臨床病理特征易與其他更常見的RCC亞型，包括透明細(xì)胞RCC、乳頭狀RCC、嫌色RCC、透明細(xì)胞乳頭狀RCC等重疊，確診主要依賴分子檢測[1]。

研究證實VHL綜合征相關(guān)的遺傳性腫瘤和50%～70%散發(fā)性透明細(xì)胞RCC中的VHL等位基因失活，表現(xiàn)為基因突變、缺失或啟動子甲基化等。文獻(xiàn)報道少數(shù)MiTF RCC中也存在VHL基因突變。本文回顧性分析18例MiTF RCC的臨床病理學(xué)特征及VHL基因表達(dá)特征，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高對其的認(rèn)識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2016年1月～2018年12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院診治的18例MiTF RCC，均有完整的臨床病理資料，包括患者主訴、手術(shù)記錄、腫瘤大小、病理形態(tài)、免疫表型及分子檢測等，并檢測VHL基因表達(dá)。電話隨訪病情進(jìn)展及生存時間。

1.2 方法手術(shù)切除標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林充分固定，4 μm厚切片，HE染色。免疫組化檢測采用EnVision兩步法。一抗PD-L1、TFE3購自Abcam公司，CD10購自Leica公司，HMB-45、Melan A、vimentin、CK7、CD117購自DAKO公司，AMACR購自福州邁新公司，二抗購自北京中杉金橋公司，PBS代替一抗作為陰性對照。TFE3、TFEB分離探針購自廣州安必平公司，VHL缺失探針購自德國Zytovision公司。TFE3基因陽性信號因涉及X染色體，導(dǎo)致男女患者基因陽性表現(xiàn)有差異；女性TFE3易位示1個紅色、1個綠色和1個融合(黃色)信號，男性示1個紅色和1個綠色信號。TFEB異位示為1個紅色、1個綠色和1個融合(黃色)信號。VHL基因缺失可表現(xiàn)為1個綠色信號或無綠色信號。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征18例中男性5例，女性13例，年齡14～60歲，平均36歲。左腎7例，右腎11例(表1)。10例因腰部不適或無痛性肉眼血尿發(fā)現(xiàn)，1例自行觸及腫塊，7例體檢發(fā)現(xiàn)。12例行根治性腎切除術(shù)，6例行部分腎切除術(shù)。腫瘤直徑1.3～9.5 cm(平均4.5 cm)。根據(jù)2018版腎細(xì)胞癌AJCC分期：T1a期11例，T1b期3例，T2a期3例，T3期1例。4例送檢腎門或者下腔靜脈淋巴結(jié)，2例見癌轉(zhuǎn)移。1例就診時全身已有多處(肝、肺、骨)轉(zhuǎn)移，1例合并雙肺轉(zhuǎn)移。隨訪時間13～44個月(平均30個月)，隨訪14例，均生存，未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。所有患者均無VHL綜合征或結(jié)節(jié)性硬化綜合征表現(xiàn)。

表1 MiTF RCC的臨床資料

2.2 病理檢查眼觀：腫瘤均為單發(fā)，界限清楚，切面灰黃、灰褐色(圖1)，可伴出血。例8呈多房囊性。鏡檢：腫瘤均可見部分纖維包膜，4例包膜鈣化，典型形態(tài)是由上皮樣透明細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞構(gòu)成的乳頭狀、管狀及腺泡狀結(jié)構(gòu)。胞質(zhì)豐富，胞核圓形，部分可見小核仁，核分裂罕見。4例見壞死。腫瘤間質(zhì)多為纖細(xì)的纖維血管網(wǎng)。TFE3t RCC典型形態(tài)為乳頭狀結(jié)構(gòu)，伴砂礫體，本組8例呈典型形態(tài)(圖2)。1例多房囊性(圖3)。TFEBt RCC可見腫瘤包裹良性腎小管，由豐富透亮和(或)嗜酸性胞質(zhì)的大細(xì)胞構(gòu)成的巢狀結(jié)構(gòu)(圖4)，未見雙相形態(tài)中的小細(xì)胞。

2.3 免疫表型18例中，15例(<10%腫瘤細(xì)胞)CK8或CK18少量陽性；15例CD10陽性病例中，10例(>50%腫瘤細(xì)胞)彌漫陽性；10例vimentin陽性患者中，8例彌漫陽性；8例CK7陽性患者中，2例彌漫陽性。18例AMACR和TFE3均陽性。CD117均陰性。10例TFE3t RCC中3例至少部分(10%～50%腫瘤細(xì)胞)HMB-45或者M(jìn)elan A陽性，2例TFEBt RCC同時至少部分HMB-45和Melan A陽性。4例MiTF RCC中1例TFEBt RCC的PD-L1彌漫強(qiáng)性(圖5)。

2.4 FISH檢測18例中，16例TFE3信號分離(圖6)，2例TFEB信號分離(圖7)。16例VHL基因分析中，1例為3倍體(圖8)。

3 討論

MiTF RCC是臨床少見腫瘤，主要包括TFE3t RCC和TFEBt RCC。TFE3t RCC于1986年首次報道，TFEBt RCC于2001年首次報道。TFE3t RCC約占兒童和年輕人的1/3，可見于成人，但成人確切發(fā)病率尚有爭議，TFEBt RCC更少見。本組MiTF RCC 18例，12例<40歲。TFE3t RCC 16例，約占同期腎細(xì)胞癌總數(shù)的1.3%。TFEBt RCC 2例，約占0.2%。MiTF RCC形態(tài)學(xué)與常見的RCC有重疊，明確診斷依賴分子檢測，所以可能低估成人實際的發(fā)病率。

TFE3t RCC典型形態(tài)由透明至豐富嗜酸胞質(zhì)的乳頭狀結(jié)構(gòu)和大量砂礫體組成。TFEBt RCC顯示特征性的雙相組織學(xué)形態(tài)，由位于腺泡周邊的豐富嗜酸或透明胞質(zhì)的大細(xì)胞和成簇聚集在腺泡中央圍繞粉染的透明基質(zhì)呈玫瑰花環(huán)樣小細(xì)胞組成。多個研究顯示，TFE3t RCC和TFEBt RCC的形態(tài)特征會彼此重疊，還有些少見形態(tài)，包括伴纖細(xì)血管網(wǎng)的透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌樣、多房性囊性腎細(xì)胞癌樣、肉瘤樣、嗜酸細(xì)胞瘤樣、高級別尿路上皮癌等。研究顯示，雙細(xì)胞質(zhì)(嗜酸性和透明)征象，雙相TFEBt RCC樣形態(tài)，砂礫體樣鈣化，核內(nèi)假包涵體的形態(tài)特征，有利于區(qū)分MiTF RCC和其它腎細(xì)胞癌亞型[2]。本組16例TFE3t RCC中8例呈典型形態(tài)，1例呈多房囊性腎細(xì)胞癌樣。2例TFEBt RCC經(jīng)仔細(xì)重復(fù)閱片，由豐富嗜酸和透明胞質(zhì)的細(xì)胞形成巢狀結(jié)構(gòu)，未見小細(xì)胞形態(tài)。

①②③④⑤⑥⑦⑧圖1 TFEBt RCC切面灰黃色 圖2 TFE3t RCC典型形態(tài),透明細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞構(gòu)成的乳頭狀結(jié)構(gòu),其間見砂礫體 圖3 例8:TFE3t RCC呈多房囊性,囊壁部分區(qū)鈣化,其間見砂礫體 圖4 TFEBt RCC腫瘤細(xì)胞巢間夾雜正常腎小管 圖5 例17:TFEBt RCC中PD-L1彌漫強(qiáng)陽性,EnVi-sion兩步法 圖6 FISH檢測見TFE3基因分離的紅色和綠色信號 圖7 FISH檢測見TFEB基因分離的紅色和綠色信號 圖8 FISH檢測見VHL基因3倍體

與多數(shù)RCC相比，MiTF RCC通常低表達(dá)上皮標(biāo)記，但多表達(dá)腎源性標(biāo)記PAX-8，一般不表達(dá)CK7、CD117、碳酸酐酶Ⅸ。TFE3t RCC常表達(dá)CD10和AMACR，偶爾表達(dá)Melan-A、HMB-45和cathepsin K等黑色素細(xì)胞標(biāo)記，TFEBt RCC常表達(dá)黑色素標(biāo)記。研究顯示，P70S6K在TFE3 RCC中表達(dá)顯著增高[3]。本組18例中14例TFE3t RCC CK8或者CK18少量陽性，1例TFEBt RCC CK8少量陽性。8例CK7陽性，15例CD10陽性。18例AMACR均陽性，CD117均陰性。10例TFE3t RCC中3例HMB-45或者M(jìn)elan A陽性。2例TFEBt RCC HMB-45和A103同時陽性。研究顯示，部分TFE3t RCC含有大量色素并表達(dá)色素標(biāo)記，但PAX-8陰性，與TFE3重排的PEComa有重疊。目前認(rèn)為TFE3和TFEB免疫組化檢測不如FISH檢測可靠，一是免疫組化易受組織固定的影響；二是過度抗原修復(fù)，使用高濃度抗體，也可能導(dǎo)致假陽性。而且TFE3免疫組化不能作為TFE3基因重排的篩查方案，也不能作為分子檢測的替代指標(biāo)[4]；少數(shù)TFEB免疫組化陰性病例經(jīng)FISH檢測證實是TFEBt RCC。本組18例MiTF RCC中TFE3均陽性，且未顯示染色強(qiáng)度差異，因此作者認(rèn)為FISH檢測TFE3和TFEB基因優(yōu)于免疫組化檢測。

MiTF RCC是一組涉及轉(zhuǎn)錄因子基因融合的RCC。截至目前，已經(jīng)報道的TFE3t融合基因伴侶多達(dá)18種，包括ASPCR1(ASPL)、PRCC、SFPQ1(PSF)、NONO(P54NRB)等。隨著RNA測序方法的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)更多的TFE3融合基因伴侶。但對于X染色體長臂與短臂易位或自身短臂內(nèi)易位，如NONO-TFE3、GRIPAP1-TFE3或RBM10-TFE3基因融合的TFE3t RCC，TFE3分離探針在FISH檢測中的探針分離信號距離≤2個探針信號的直徑可導(dǎo)致假陰性[5-6]。TFEBt RCC由t(6；11)(p21；q12)異位使Alpha(MALAT1)基因與TFEB轉(zhuǎn)錄因子基因融合。近年有文獻(xiàn)報道TFEB-KHDBRS2、TFEB-CADM2和COL21A1-TFEB融合[7]。另有文獻(xiàn)報道，TFEB基因擴(kuò)增的RCC多見于老年人，是成人高級別RCC中的一種獨特分子亞型，其臨床行為更具侵襲性，形態(tài)學(xué)變化差異大，且異常表達(dá)黑素細(xì)胞標(biāo)記[8]。

透明細(xì)胞RCC的發(fā)生和3p25上的VHL基因失活緊密相關(guān)，VHL基因是抑癌基因，失活機(jī)制包括VHL基因體系突變、啟動子甲基化和第3號染色體短臂(3p)缺失。VHL基因失活時，不能形成泛素連接酶復(fù)合體，導(dǎo)致低氧誘導(dǎo)因子(hypoxia-inducible factor, HIF)含量增加，促使血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)、血小板衍生生長因子(platelet derived growth factor, PDGF)表達(dá)，進(jìn)而參與腫瘤細(xì)胞增殖、血管生成和代謝重排。這種途徑提供了治療靶點和使用特異性抑制劑。靶向治療主要使用mTOR抑制劑(如依維莫司和西羅莫司)抑制HIF翻譯；或者使用激酶抑制劑(如貝伐珠單抗、舒尼替尼、索拉菲尼)抑制HIF下游靶基因，包括VEGF和PDGF。本組實驗采用FISH技術(shù)對VHL基因進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示16例中僅1例3倍體，均未檢測出VHL基因缺失突變，提示MiTF RCC可能缺乏VHL基因缺陷，有其獨立的組織學(xué)和分子學(xué)特征。當(dāng)然本實驗存在不足，即沒有檢測啟動子甲基化及體系突變。

MiTF RCC的治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)仍是首選治療方式。部分伴有區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例，仍需要輔助治療。研究顯示VEGFR靶向藥和mTOR抑制劑可能對TFE3t RCC有益，但仍需要更多探索以篩選獲益病例。MET酪氨酸激酶有可能是TFE3腎癌治療的新靶點[9]。本組1例TFEBt RCC中PD-L1彌漫強(qiáng)陽性，免疫治療能否獲益，仍需要進(jìn)一步臨床研究及探討。根據(jù)文獻(xiàn)報道，成人TFE3t RCC是一種侵襲性腫瘤，總體生存率與透明細(xì)胞RCC相似。而TFEBt RCC目前認(rèn)為是一種低級別RCC，其總體預(yù)后可能比TFE3t RCC好。本組隨訪14例，隨訪13～44個月(平均30個月)，未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，均生存，但仍需延長隨訪時間及更多大樣本的臨床研究。

總之，MiTF RCC是一種少見的腎臟惡性腫瘤，診斷依賴于分子檢測，具有獨特的分子遺傳學(xué)特征，仍需要進(jìn)一步對更大規(guī)模的病例長期研究。