EWSR1-SMAD3重排纖維母細(xì)胞性腫瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉宇飛，任俊奇，稅曉莉，萬維松，陳 路，胡余昌

尤因肉瘤斷裂點(diǎn)區(qū)域1(ewing sarcoma breakpoint region 1, EWSR1)與果蠅Mad基因哺乳動(dòng)物同系物3(mammalian homologs of the drosophila mad gene 3, SMAD3)基因重排纖維母細(xì)胞性腫瘤(EWSR1-SMAD3-rearranged fibroblastic tumor, ESFT)是2018年新報(bào)道的一種好發(fā)于肢端具有局部侵襲性的罕見良性纖維母細(xì)胞性腫瘤[1-3]。目前國外文獻(xiàn)僅報(bào)道3篇[1-3]，臨床雖罕見，但其具有獨(dú)特的臨床病理及分子遺傳學(xué)特點(diǎn)。本文現(xiàn)報(bào)道2019年湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院診斷的1例ESFT，探討其臨床病理學(xué)、免疫表型及影像學(xué)特點(diǎn)，以提高對(duì)該罕見疾病的認(rèn)識(shí)水平，避免誤診。

1 材料與方法

1.1 臨床資料患者女性，25歲。因左手小指近端指骨尺側(cè)皮下結(jié)節(jié)10余年就診于宜昌市中心人民醫(yī)院。外院X線示左手小指近端指骨尺側(cè)邊界不清的皮下軟組織結(jié)節(jié)(圖1)。臨床初步診斷為腱鞘巨細(xì)胞瘤，后行皮下腫瘤切除術(shù)。

1.2 方法手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision法。所用一抗[ALK、BCL-2、CK(AE1/AE3)、MDM2、CDK4、CD99、CD34、CD31、Calretinin、h-Caldesmon、β-catenin、desmin、EMA、ERG、α-SMA、S-100、SOX10、SATB2、STAT6、vimentin、Ki-67]及EnVision試劑盒均購自福州邁新公司，NTRK1和H3K27me3一抗購自北京中杉金橋公司，具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。采用FISH法檢測(cè)EWSR1基因易位，EWSR1雙色分離信號(hào)探針購自廣州安必平醫(yī)藥公司，橘紅色熒光探針與EWSR1基因5′端結(jié)合，綠色熒光探針與EWSR1基因3′端結(jié)合，當(dāng)橘紅色、綠色信號(hào)分離超過1個(gè)信號(hào)點(diǎn)距離時(shí)判讀為陽性細(xì)胞。計(jì)數(shù)100個(gè)腫瘤細(xì)胞，陽性細(xì)胞比例超過15%判讀為陽性。

2 結(jié)果

2.1 眼觀切除灰白色無包膜結(jié)節(jié)1枚，大小1.5 cm×1.0 cm×0.8 cm，切面灰白色，實(shí)性、質(zhì)地較韌。

2.2 鏡檢腫瘤呈結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，由梭形纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞束構(gòu)成，腫瘤界限相對(duì)清楚，無纖維被膜。腫瘤周邊區(qū)域細(xì)胞豐富而腫瘤中央?yún)^(qū)域呈顯著的玻璃樣變性，其細(xì)胞量稀少、僅見少量細(xì)胞殘影，呈明顯的分帶結(jié)構(gòu)(圖2)，局灶區(qū)域見少量斑點(diǎn)狀營養(yǎng)不良性鈣化(圖3)。瘤細(xì)胞呈波浪狀，在橫切面上略呈圓形，細(xì)胞形態(tài)溫和，核細(xì)長(zhǎng)、核染色質(zhì)細(xì)膩、核仁不明顯，胞質(zhì)嗜酸(圖4)，無多形性、異型性、壞死及核分裂象。腫瘤周邊部分間質(zhì)黏液變性并與玻璃樣變性區(qū)域交替分布(圖5)。

圖1 X線示左手小指近端指骨尺側(cè)皮下一軟組織結(jié)節(jié)

2.3 免疫表型瘤細(xì)胞彌漫強(qiáng)表達(dá)vimentin和ERG(圖6)。瘤細(xì)胞均不表達(dá)ALK、BCL-2、CK(AE1/AE3)、MDM2、CDK4、CD99、CD34、CD31、Calretinin、h-Caldesmon、β-catenin、desmin、EMA、α-SMA、S-100、SOX10、STAT6、NTRK1和H3K27me3。Ki-67增殖指數(shù)<2%(圖7)。

2.4 FISH檢測(cè)瘤組織顯示EWSR1基因紅綠信號(hào)分離，EWSR1基因易位呈陽性(圖8)。

2.5 隨訪患者術(shù)后5個(gè)月未見腫瘤復(fù)發(fā)，現(xiàn)密切隨訪中。

3 討論

2018年Kao等[1]首次報(bào)道了3例位于肢端、具有EWSR1-SMAD3基因融合的纖維母細(xì)胞性梭形細(xì)胞腫瘤并發(fā)現(xiàn)其異常表達(dá)ERG。隨后Michal等[2]又報(bào)道4例相似的病變，并根據(jù)其臨床病理學(xué)特征重新命名為ESFT。該腫瘤為新近認(rèn)識(shí)的腫瘤，已被WHO(2020)骨和軟組織腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)分類中收錄，目前文獻(xiàn)報(bào)道合計(jì)8例[1-3]。

②③④⑤⑥⑦⑧圖2 腫瘤周邊細(xì)胞豐富而腫瘤中央呈顯著的玻璃樣變性,細(xì)胞量稀少的分帶結(jié)構(gòu)圖3 少量瘤細(xì)胞出現(xiàn)斑點(diǎn)狀營養(yǎng)不良性鈣化 圖4 瘤細(xì)胞形態(tài)溫和呈波浪狀,核細(xì)長(zhǎng)、核染色質(zhì)細(xì)膩,核仁不明顯,胞質(zhì)嗜酸 圖5 腫瘤部分間質(zhì)黏液變性與玻璃樣變性交替存在 圖6 瘤細(xì)胞ERG強(qiáng)陽性,EnVision法 圖7 瘤細(xì)胞Ki-67增殖指數(shù)<2%,EnVision法 圖8 FISH檢測(cè)瘤細(xì)胞EWSR1基因易位呈陽性

表1 文獻(xiàn)報(bào)道8例及本例ESFT的臨床病理資料

3.1 臨床特征已報(bào)道的8例ESFT中女性6例，男性2例，男女比為1 ∶3[3]，本例為25歲女性患者，顯示女性發(fā)病率高于男性。ESFT發(fā)病年齡范圍廣，1～68歲不等[3]。包括本例在內(nèi)的9例，平均年齡35歲，中位年齡34歲。文獻(xiàn)報(bào)道的8例中除1例發(fā)生于小腿外，其余7例均位于肢端部位，分別為足部3例，足跟、腳趾、手部和拇指各1例[1-3]。其中個(gè)別病例發(fā)生于指間關(guān)節(jié)[2]和跖趾關(guān)節(jié)[3]。所有病例腫瘤均表現(xiàn)為真皮或皮下緩慢生長(zhǎng)的結(jié)節(jié)或腫塊(表1)，患者的病程可持續(xù)數(shù)月或10余年，臨床可誤診為腱鞘巨細(xì)胞瘤[3]。本例腫瘤位于左手小指近端指骨尺側(cè)皮下組織，符合該瘤的發(fā)病部位?；颊咦栽V發(fā)現(xiàn)該結(jié)節(jié)長(zhǎng)達(dá)10余年，具有緩慢生長(zhǎng)的特點(diǎn)。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn)關(guān)于ESFT的影像學(xué)報(bào)道極少，Zhao等[3]報(bào)道1例腳部第三跖趾關(guān)節(jié)區(qū)復(fù)發(fā)病例超聲檢查示皮下低回聲結(jié)節(jié)，MRI示該結(jié)節(jié)T1WI上呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。本例未行CT和MRI檢查，僅術(shù)前于外院行手部X線示左手小指近端指骨尺側(cè)皮下一軟組織結(jié)節(jié)。

3.3 病理特征多數(shù)病例為肢端皮下軟組織結(jié)節(jié)狀腫塊[1-2]，最大徑1～2 cm[1-3]。包括本例在內(nèi)的9例腫瘤最大徑平均1.3 cm；中位直徑1.2 cm。鏡下呈特征性分帶結(jié)構(gòu)，即細(xì)胞豐富、呈束狀的纖維母細(xì)胞樣梭形細(xì)胞位于腫瘤周邊，中央細(xì)胞稀少且伴顯著玻璃樣變。分帶現(xiàn)象多見于成人病例[3]，嬰幼兒病例和復(fù)發(fā)病例則常表現(xiàn)為富于梭形細(xì)胞區(qū)和少細(xì)胞玻璃樣變區(qū)混雜分布而缺乏分帶結(jié)構(gòu)，作者推測(cè)ESFT的組織學(xué)形態(tài)可能與病變所處階段有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)腫瘤邊界不清，可向周圍脂肪組織浸潤性生長(zhǎng)[1-3]，僅1例腫瘤較局限并具有薄的纖維被膜[2]。瘤細(xì)胞形態(tài)溫和，呈波浪狀和圓形，胞質(zhì)嗜酸性，核細(xì)長(zhǎng)，染色質(zhì)細(xì)膩、分散，核仁不明顯，無多形性、異型性、核分裂象及壞死。本例患者自訴病史長(zhǎng)達(dá)10余年，近5年自覺腫瘤未見明顯增大。瘤組織呈中央玻變少細(xì)胞區(qū)和周邊富于梭形細(xì)胞的特征性分帶模式，可見灶狀斑點(diǎn)狀營養(yǎng)不良性鈣化及間質(zhì)黏液變性與玻璃樣變混雜。ESFT在免疫表型上該瘤缺乏特異的分化譜系，文獻(xiàn)報(bào)道的8例均彌漫強(qiáng)表達(dá)ERG[1-3]。經(jīng)RNA測(cè)序證實(shí)ESFT中ERG強(qiáng)表達(dá)是由ERG mRNA表達(dá)顯著上調(diào)所致而非源于ERG基因的擴(kuò)增或易位[1]。Michal等[2]發(fā)現(xiàn)除約90%(9/10)的鈣化性腱膜纖維瘤(calcifying aponeurotic fibroma, CAF)常出現(xiàn)弱～中等強(qiáng)度ERG表達(dá)，其他纖維母/肌纖維母細(xì)胞腫瘤不表達(dá)ERG。因此，ERG強(qiáng)表達(dá)對(duì)于診斷ESFT具有相對(duì)特異性。本例顯示瘤細(xì)胞彌漫中～強(qiáng)表達(dá)ERG，這與文獻(xiàn)報(bào)道相符。Michal等[2-3]分別對(duì)其報(bào)道的4例首發(fā)和1例復(fù)發(fā)ESFT行SATB2免疫組化檢測(cè)，其中1例原發(fā)腫瘤局灶弱表達(dá)SATB2，另2例原發(fā)病灶為不表達(dá)，而1例復(fù)發(fā)病例顯示局灶弱～中等強(qiáng)度表達(dá)[2-3]。本例SATB2不表達(dá)。ESFT表達(dá)SATB2的機(jī)制如何？SATB2的表達(dá)是否與ESFT腫瘤復(fù)發(fā)有關(guān)？值得深入研究。Zhao等[3]對(duì)1例病例的原發(fā)和復(fù)發(fā)病灶均行Ki-67標(biāo)記，發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞增殖指數(shù)均<2%。本例Ki-67<2%，這與該腫瘤惰性的生物學(xué)行為以及缺乏核分裂的形態(tài)學(xué)改變較為一致。

3.4 分子遺傳學(xué)NGS檢測(cè)發(fā)現(xiàn)ESFT出現(xiàn)t(15; 22)(q22; q12)而導(dǎo)致EWSR1基因7號(hào)外顯子與SMAD3基因5號(hào)外顯子融合[1]。EWSR1是一個(gè)典型的“隨意”基因，傾向在5′端與不同轉(zhuǎn)錄因子易位產(chǎn)生融合基因參與多種腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，目前至少有10余種腫瘤類型具有EWSR1基因易位[4-5]。Kao等[1]報(bào)道的3例同時(shí)行SMAD3基因FISH檢測(cè)均顯示SMAD3基因易位并明確其為EWSR1基因的融合伴侶。SMAD家族成員之一的SMAD3是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(transforming growth factor β, TGFβ)/SMAD信號(hào)通路的的主要效應(yīng)分子[6-9]，SMAD3可調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、凋亡、分化、上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化、纖維母細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞外基質(zhì)合成、纖維化以及調(diào)節(jié)Ⅰ型膠原、纖維黏連蛋白表達(dá)[6-10]。SMAD3過度表達(dá)可導(dǎo)致以膠原成分為主的細(xì)胞外基質(zhì)大量堆積[6]。雖然NGS沒有發(fā)現(xiàn)ESFT里SMAD3 mRNA表達(dá)上調(diào)，但推測(cè)由于基因重排使SMAD3蛋白截短而導(dǎo)致其下游轉(zhuǎn)錄靶點(diǎn)的定位異常和功能改變，而這一系列分子事件的發(fā)生均與纖維化和膠原的產(chǎn)生密切相關(guān)。這些結(jié)果與ESFT具有顯著玻變纖維組織的形態(tài)相符合，也進(jìn)一步支持該腫瘤具有纖維母細(xì)胞分化。本例用EWSR1基因分離探針亦檢測(cè)出腫瘤組織出現(xiàn)EWSR1基因易位，與之前的報(bào)道一致。但由于無商品化的SMAD3基因FISH探針，本實(shí)驗(yàn)尚無法檢測(cè)本例SMAD3基因易位情況。

3.5 鑒別診斷ESFT需與以下腫瘤鑒別：(1)單相纖維型滑膜肉瘤，常發(fā)生于四肢關(guān)節(jié)旁深部軟組織，由交織短束狀及血管外皮瘤樣排列的微胖梭形細(xì)胞組成，腫瘤細(xì)胞排列擁擠，形態(tài)、大小較一致，細(xì)胞間可見多少不等的膠原纖維，15%～20%的病例可見鈣化或骨化。瘤細(xì)胞除至少局灶表達(dá)EMA外還可表達(dá)多種CK，常表達(dá)TLE1、Calponin和Calretinin，該腫瘤具有SS18-SSX1/SSX2融合基因。(2)CAF，該腫瘤也好發(fā)于肢端，但多數(shù)位于靠近腱鞘或腱膜的深部筋膜。形態(tài)為類似于纖維瘤病樣浸潤生長(zhǎng)的纖維母細(xì)胞呈束狀或漩渦狀排列，其間散在結(jié)節(jié)狀的化生性纖維軟骨小島伴中央程度不等的鈣鹽沉積，軟骨小島周邊細(xì)胞卵圓形且呈放射狀排列，檢測(cè)FN1-EGF融合基因有助于鑒別診斷[11]。(3)NTRK基因重排梭形細(xì)胞間葉性腫瘤，該腫瘤是一類新的實(shí)體性腫瘤，其形態(tài)學(xué)譜系廣泛，生物學(xué)行為涵蓋良性-中間型及惡性，其中包括最近報(bào)道的脂肪纖維瘤病樣神經(jīng)腫瘤[12-13]。所有病灶均以NTRK基因與不同融合伴侶基因的融合為特征。多數(shù)病例免疫組化標(biāo)記NTRK1呈彌漫陽性，在低級(jí)別腫瘤中常同時(shí)表達(dá)S-100和CD34，而SOX10陰性。(4)嬰兒指趾纖維瘤病，多發(fā)生于真皮內(nèi)，其特征性形態(tài)為纖維母細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見特征性的小圓形嗜酸性包涵體且無鈣化及軟骨灶。(5)低度惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤，該腫瘤罕見于肢端，以深染的一端尖細(xì)扭曲胞核為特征，核分裂活躍，常起自于神經(jīng)或發(fā)生于NF1患者，缺乏分帶現(xiàn)象，H3K27me3表達(dá)缺失有助于該瘤的診斷[14]。(6)磷酸鹽尿性間葉腫瘤，是由黏液性、軟骨樣或骨樣伴鈣鹽沉著及類晶體形成及厚壁小血管或鹿角形血管增生為特征性間質(zhì)，其內(nèi)見呈束狀或席紋狀排列的星芒狀、短梭形或卵圓形梭形細(xì)胞。免疫組化除表達(dá)FGF-23、FGFR1、SSRA2A、CD56、D2-40和Fli-1外亦可表達(dá)ERG和SATB2[15-17]。兩者免疫表型可有重疊，但部分磷酸鹽尿性間葉腫瘤具有FN1-FGFR1或FN1-FGF1基因融合的分子特征有助于鑒別[16-17]。

3.6 治療及預(yù)后ESFT目前被認(rèn)為是一種良性但具有局部侵襲性的腫瘤。治療主要以手術(shù)切除為主，但因其常呈浸潤性生長(zhǎng)導(dǎo)致切除不完整，術(shù)后易復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)道的8例除1例無法獲得隨訪資料、1例為近期病例外，獲得隨訪的6例有4例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)但未見轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)間隔時(shí)間為5個(gè)月～10年，所有復(fù)發(fā)病例的原手術(shù)切緣均為陽性。故對(duì)該瘤應(yīng)盡可能保留組織完整功能同時(shí)行擴(kuò)大切除，術(shù)后需長(zhǎng)期隨訪。由于目前報(bào)道的病例數(shù)尚少，需要積累大量的病例資料進(jìn)一步研究其生物學(xué)行為及復(fù)發(fā)之間的關(guān)系。本例切除送檢腫瘤周邊僅局灶見少量正常纖維脂肪組織，術(shù)后隨訪5個(gè)月未見腫瘤復(fù)發(fā)，由于時(shí)間尚短，現(xiàn)仍處于密切隨訪中。