經(jīng)全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)對良性甲狀腺病變患者應激相關(guān)激素水平的影響

戴縈企，張金慶

(山東省立第三醫(yī)院兩腺與血管瘤科，山東 濟南 250000)

甲狀腺疾病常見于女性群體，近年來發(fā)病率有所上升[1]。目前甲狀腺切除術(shù)是治療良性甲狀腺病變的常用方式，但常規(guī)開放性手術(shù)切口大，對機體創(chuàng)傷大，且術(shù)后可能遺留瘢痕，影響其外部美觀，大部分患者可接受度低[2]。而隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)全乳暈入路腔鏡手術(shù)逐漸用于甲狀腺病變治療中，其較傳統(tǒng)開放性手術(shù)切口小，在腔鏡指導下有清晰的手術(shù)視野，對甲狀旁腺、喉返神經(jīng)顯示清晰，可避免誤傷，同時愈后頸部無瘢痕或僅在隱蔽部位有輕微瘢痕，不影響女性美觀，且患者術(shù)后疼痛程度低，應激反應小，住院時間短，恢復速度快[3]。但其操作精細，對醫(yī)師技術(shù)要求高，應用可行性尚存在爭論?；诖?，為探討經(jīng)全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療良性甲狀腺病變的效果、對患者應激相關(guān)激素水平的影響，現(xiàn)對收治的82例患者的臨床資料進行了回顧性分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料：收集2016年1月至2018年10月我院收治的82例接受手術(shù)治療的良性甲狀腺病變患者的為臨床資料。納入標準：年齡>18歲；均經(jīng)纖維電子喉鏡、穿刺活檢及影像學確診為良性甲狀腺病變；良性甲狀腺腫瘤直徑<6cm；甲狀腺亢進者甲狀腺腫低于Ⅱ度；滿足手術(shù)指征；入院后均完善實驗室檢查；臨床資料完整。排除標準：既往頸部手術(shù)史或放療史者；惡性甲狀腺病變者；胸骨后巨大甲狀腺腫；合并嚴重心肝腎肺器質(zhì)性功能障礙者；臨床資料不完整者。按手術(shù)方式分為腔鏡組(經(jīng)全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)，n=40)與開放組(開放性甲狀腺切除術(shù)，n=42)。腔鏡組中男10例，女30例；年齡19～76歲，平均(47.5±10.3)歲；病變類型：良性甲狀腺腺瘤5例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進2例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫33例；良性甲狀腺腫瘤直徑10～56mm，平均(26.5±9.3)mm。開放組男11例，女31例；年齡20～77歲，平均(47.8±10.5)歲；病變類型：良性甲狀腺腺瘤5例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進3例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫34例；良性甲狀腺腫瘤直徑11～55mm，平均(26.8±9.6)mm。兩組性別、年齡、病變類型、結(jié)節(jié)直徑等資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法：腔鏡組采用經(jīng)全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)。氣管插管全身麻醉，仰臥，稍墊高枕部，暴露頸部，常規(guī)消毒鋪巾，自患者乳暈、胸鎖乳突肌內(nèi)緣間隙經(jīng)皮下注射0.5mg腎上腺素+250mL生理鹽水，沿左乳暈11點、右乳暈11點、4點處作0.5、1.0、0.5cm弧形切口，達筋膜淺層，分離頸闊肌與頸深筋膜間隙，建立腔鏡通道，自右乳暈切口處置入1.0cm套管針作觀察孔，建立氣腹，壓力7mmHg，左右乳暈置入0.5cm套管針為副操作孔，使用超聲刀分離頸闊肌至甲狀軟骨下側(cè)、胸鎖乳入肌外側(cè)，切開頸白線，游離雙層頸前肌群并采用絲線懸吊，擴大操作空間，單個腫塊行單側(cè)甲狀腺部分切除或次全切除術(shù)，送病理，止血，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，乳暈切口置管引流，縫合后固定，退套管針，逐漸關(guān)閉切口。開放組采用開放性甲狀腺切除術(shù)，頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，平臥，頭頸部稍后仰，墊高，自頸部胸鎖關(guān)節(jié)上方作5～7cm弧形或橫形切口，切開皮膚、皮下層、頸闊肌，游離頸部皮瓣，切開頸白線，充分暴露甲狀腺，行腫塊全切或次全切術(shù)，術(shù)后置管引流，關(guān)閉切口，術(shù)后常規(guī)應用抗生素預防感染。

1.3實驗室指標檢測方法：術(shù)前、術(shù)后12均采集患者外周靜脈血4mL，檢測患者血血皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺激素(TT3、FT3、TT4、FT4)水平。采用放射免疫法測定Cor水平，試劑盒購自上海核所日環(huán)光電儀器有限公司；采用酶聯(lián)免疫法測定NE、ACTH水平，試劑盒均購自北京奇松生物科技有限公司；采用電化學發(fā)光法測定TSH及甲狀腺激素水平，試劑盒均購自美國羅氏公司，均嚴格參照試劑使用說明進行操作。

1.4觀察指標：①手術(shù)情況比較。記錄兩組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、住院時間、引流量。②術(shù)后疼痛評估。術(shù)后4h、8h、12h、24h均采用視覺模擬評分表(VAS)[3]評定患者疼痛程度，共0～10分，評分越高表示患者疼痛程度越嚴重。③統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)前后應激激素水平比較：術(shù)前，兩組Cor、NE、ACTH水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后12h，兩組應激激素水平均上升(P<0.05)，但腔鏡組各激素水平及術(shù)前、術(shù)后12h變化差值均低于開放組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)前后應激激素水平比較

2.2兩組手術(shù)前后甲狀腺激素水平比較：術(shù)前，兩組TSH、TT3、FT3、TT4、FT4水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后12h，兩組TSH降低，TT3、FT3上升，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但組間術(shù)后12h甲狀腺激素及術(shù)前、術(shù)后12h差值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)前后甲狀腺激素水平比較

組別nTT4(ug/dl)術(shù)前 術(shù)后12h 差值FT4(ng/dl)術(shù)前 術(shù)后12h 差值腔鏡組401.25±0.151.21±0.260.04±0.037.64±1.747.58±1.690.06±0.03開放組421.26±0.141.23±0.310.03±0.027.65±1.757.60±1.710.05±0.02t-0.312-0.3131.754-0.026-0.0531.754P0.7560.7550.0830.9790.9580.083

2.3兩組手術(shù)情況比較：腔鏡組手術(shù)時間長于開放組(P<0.05)，但其切口長度短于開放組，術(shù)中出血量、住院時間、引流量均低于開放組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)情況比較

2.4兩組術(shù)后疼痛評分比較：術(shù)后8h、12h、48h兩組疼痛評分均較術(shù)后4h降低(P<0.05)，術(shù)后不同時間點，腔鏡組疼痛評分均低于開放組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后疼痛評分比較分)

2.5兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：腔鏡組術(shù)后患者恢復良好，無喉返神經(jīng)損傷、皮下瘀斑、水腫等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為0%；開放組2例水腫，1例感染，1例嗆咳，并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于腔鏡組(P=0.045<0.05)。

3 討 論

良性甲狀腺病變臨床常見，女性發(fā)病率多于男性，以中年女性居多，外科手術(shù)是目前治療良性甲狀腺疾病的主要手段[4]。傳統(tǒng)開放性甲狀腺切除術(shù)是甲狀腺疾病治療的主流術(shù)式，但人體甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)復雜，其位于甲狀軟骨下側(cè)，氣管兩側(cè)，與頸動脈鞘相連，血供豐富，為避免術(shù)中損傷患者血管、神經(jīng)及鄰近組織通常選擇大切口，術(shù)后患者頸部通常遺留較大瘢痕，影響其美觀，大部分年輕女性無法接受，常伴負面心理，部分可能對其社會交往產(chǎn)生影響，導致患者生活質(zhì)量降低[5]。相對而言，腔鏡下甲狀腺切除術(shù)屬甲狀腺病變治療的微創(chuàng)術(shù)式，其手術(shù)切口小，美容效果好，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低[6]。常用術(shù)式包括經(jīng)胸壁入路、頸部入路、乳暈入路、腋窩入路等，目前被認為是直徑<6cm甲狀腺良性病變患者的首選治療方式，對甲狀腺孤立結(jié)節(jié)、囊腫、腺瘤等囊性病變治療效果肯定[7]。但目前對腔鏡甲狀腺切除術(shù)后患者應激及甲狀腺激素的變化研究尚少。

本研究中，腔鏡組均應用經(jīng)全乳暈入路，便于處理雙側(cè)病變，且乳腺、乳暈處均伴色素沉著，皮膚存在褶皺，采用乳暈入路，術(shù)后切口愈合后瘢痕淺或無瘢痕，可實現(xiàn)最佳美容效果，大部分女性患者均自愿選擇此術(shù)式。同時腔鏡術(shù)中配合應用膨脹液可安全分離皮下組織，減少皮膚損傷的風險。而開放組則用開放性甲狀腺切除術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12h，兩組應激指標Cor、NE、ACTH水平均有一定程度的提升，但腔鏡組各應激指標上升幅度低于開放組，提示腔鏡手術(shù)對患者機體應激損傷小，其術(shù)后應激反應較開放手術(shù)輕微。手術(shù)應激反應是機體非正常代謝狀態(tài)的反映，麻醉、手術(shù)、疼痛刺激、出血等均可加重機體應激反應，促進組織分解代謝，而分析腔鏡組術(shù)后應激反應低于開放組則主要與微創(chuàng)手術(shù)減輕機體創(chuàng)傷，患者術(shù)中出血少，疼痛程度低有關(guān)。

同時進行甲狀腺激素監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，術(shù)后，兩組TSH均降低，TT3、FT3上升，提示患者甲狀腺功能均得到改善。人體甲狀腺主要受到下丘腦-垂體-甲狀腺軸系統(tǒng)調(diào)節(jié)的影響，TSH則主要由垂體前葉嗜堿性細胞分泌，其表達上調(diào)可促進甲狀腺濾泡上皮細胞增生，促進甲狀腺病變進展[8]。TT3則為甲狀腺重要活性激素，劉文[9]發(fā)現(xiàn)血清TT3水平的變化與甲狀腺病變性質(zhì)有關(guān)，一般惡性病變患者其TT3水平低于良性病變者。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前兩組TT3水平較低，術(shù)后均有明顯上升，提示患者甲狀腺功能得到改善。FT3則為反映甲狀腺功能亢進的有效指標，可特異性反映甲狀腺功能狀態(tài)，有助于判斷患者是否存在甲狀腺功能紊亂，本研究中，兩組患者術(shù)前FT3均處于較低水平，術(shù)后則有所上升，提示其甲狀腺功能得到改善。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，腔鏡組術(shù)中出血量、患者術(shù)后恢復情況及術(shù)后疼痛程度均優(yōu)于開放組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開放組，肯定了其腔鏡手術(shù)應用的可行性。但腔鏡組手術(shù)時間長于開放組，主要與腔鏡手術(shù)操作復雜，耗時長有關(guān)。

但需注意，腔鏡手術(shù)對術(shù)者手術(shù)技能要求高，同時有其喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷發(fā)生風險，因此必須重視術(shù)中精細操作，盡可能作好完善的術(shù)前準備，術(shù)后除常規(guī)護理外，還需重視并發(fā)癥的預防護理，強調(diào)患者術(shù)后出血、皮下氣腫、高碳酸血癥、甲狀腺神經(jīng)損傷、皮膚瘀斑、皮下感染積液的監(jiān)測，作好術(shù)后疼痛干預，旨在減少手術(shù)并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，采用經(jīng)全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療良性甲狀腺病變效果肯定，且有其微創(chuàng)優(yōu)勢，可減輕患者手術(shù)應激損傷，改善其甲狀腺功能，減輕患者術(shù)后疼痛程度，促進其術(shù)后恢復，臨床應用價值高。