牙周膜注射與根尖浸潤用于兒童第一恒磨牙麻醉的效果評價

胥 陽

(河北省承德市口腔醫(yī)院, 河北 承德 067000)

據(jù)美國牙科醫(yī)學(xué)會統(tǒng)計，約80%人群存在不同程度的牙科恐懼癥，其中治療過程中的疼痛是造成患者就診緊張、引起牙科恐懼的最主要原因之一[1]。在兒童牙病的治療中，疼痛更是成為患兒牙科恐懼的首要原因。兒童對疼痛耐受能力差，一旦出現(xiàn)疼痛，往往出現(xiàn)不配合甚至拒絕治療，從而影響后續(xù)治療的實施，出現(xiàn)治療效果不佳等情況。因此，如何降低甚至消除麻醉藥物在注射過程中產(chǎn)生的疼痛，實現(xiàn)麻醉的無痛化，是廣大醫(yī)務(wù)工作者尤其是兒童牙科醫(yī)生努力探索的方向。目前，必蘭在口腔局部麻醉中應(yīng)用較為成熟、廣泛，麻醉效果得到了廣大醫(yī)師和患者的認可。第一恒磨牙是兒童最易發(fā)生牙髓病的牙齒。傳統(tǒng)第一恒磨牙牙髓病麻醉方法主要采用根尖區(qū)浸潤麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉。上頜第一恒磨牙更多采用根尖浸潤麻醉，下頜第一恒磨牙則兩種麻醉方法均可使用。對于下頜第一恒磨牙，各種麻醉方法效果往往較差。采用根尖區(qū)局部浸潤麻醉，由于下頜磨牙頰側(cè)骨板厚且致密，藥物不易滲透到神經(jīng)叢部位，導(dǎo)致麻醉效果不理想；且麻醉注射點較多，創(chuàng)傷大，增大了患兒的痛苦；采用下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉，因該技術(shù)不好掌握，麻醉劑往往難以投遞到下頜孔位置，加之個體存在神經(jīng)位置變異，成功率僅有63%～87%[2]，這個比例在患兒中更低，因為兒童下頜骨處于發(fā)育中，神經(jīng)位置難以定準(zhǔn)。另外，該操作進針較深，若患兒體位突然變動易引起斷針，且術(shù)后2～4h內(nèi)患兒麻醉不適感較為強烈表現(xiàn)為唇頰舌活動障礙等。采用牙周膜注射，由于牙周膜內(nèi)含豐富的血管和淋巴管，并與根尖周血管相通，注射藥物可很快吸收并達到根尖周區(qū)域，從而達到止痛效果，且具有注射藥量少(0.9mL)、麻醉效果好等優(yōu)點。但常規(guī)情況下采用牙周膜注射存在注射壓力大，疼痛難忍及麻醉不完全等情況，一直僅作為輔助麻醉方法。年輕的第一恒磨牙，在第二恒磨牙尚未萌出時，其遠中牙周膜間隙較疏松，進針深度可達10～12mm,麻醉藥物更容易滲透到根尖周組織；另外，年輕恒牙的根尖孔尚未形成，根尖孔較粗大，通過麻醉根尖部神經(jīng)可能達到良好的牙髓麻醉效果。那么在年輕第一恒磨牙牙髓病治療時使用牙周膜注射麻醉，注射中的疼痛是否會相對較輕，其麻醉效果是否可以接受至今尚無臨床研究。本試驗以6～12歲因第一恒磨牙牙髓病來我院兒童牙病科就診的患兒為研究對象，分別采用必蘭麻行遠中牙周膜注射和根尖區(qū)局部浸潤，觀察患兒在注射過程中的疼痛反應(yīng)及治療過程中的麻醉效果，綜合分析,比較兩種方法在注射中的疼痛程度及治療中的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1病例選擇：選擇2015年12月至2017年12月因患第一恒磨牙牙髓病來我院兒童牙病科就診的6～12歲的兒童。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡6～12歲，第一恒磨牙出現(xiàn)牙髓病，且第二恒磨牙未萌出者。②患兒身體狀況良好，無心臟病、高血壓及慢性系統(tǒng)性疾病，無麻藥過敏史。③能夠配合使用麻藥并具有完全疼痛判斷能力。④患兒監(jiān)護人知情同意。

1.2研究方法:使用法國產(chǎn)必蘭麻注射器及配套針頭，由同一醫(yī)師進行操作。用計算機隨機數(shù)字法將100例患兒隨機分為試驗組和對照組，試驗組采用遠中牙周膜注射：第一恒磨牙遠中牙周膜用碘伏局部消毒，用注射針沿遠中牙周膜緩慢進針，進針深度約8～12mm，緩慢注射藥物0.5～0.8mL；對照組采用根尖區(qū)局部浸潤麻醉：第一恒磨牙根尖區(qū)粘膜碘伏局部消毒，沿根尖區(qū)頰舌側(cè)分別進針并注射麻藥約0.5～0.8mL。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1視覺模擬評分法:兩組患兒在麻醉注射結(jié)束后，由患兒自己通過視覺模擬評分法(VAS)評判麻醉注射時的疼痛程度(圖1)。該尺為一條長10cm的橫線，橫線的一端為0表示無痛;另一端為10表示劇痛;中間部分則表示不同程度的疼痛。

圖1 VAS疼痛視覺模擬量尺表 A:正面,B:反面

1.3.2Venham臨床焦慮及合作行為級別評定:麻醉5min后進行治療，使用Venham臨床焦慮及合作行為級別評定量表，由醫(yī)生和助手根據(jù)患兒在牙髓治療時的表現(xiàn)對患兒在治療中的表現(xiàn)進行分級。

1.4統(tǒng)計方法:使用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，按α=0.05水平采用wilcoxon秩和檢驗,比較兩組患兒VSA評分及Venham臨床焦慮及合作行為級別評分，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本次研究共收集符合條件的患兒100例，其中男孩46例，女孩54例；共100顆牙，其中下頜第一恒磨牙50顆，上頜第一恒磨牙50顆。試驗組和對照組患兒年齡、性別、牙齒分布都是隨機的，兩組均分配23名男孩及27名女孩，試驗組平均年齡為7.6歲，對照組平均年齡為8歲，試驗組上頜牙齒24顆，對照組上頜牙齒28顆。一般患兒在麻藥注射5min后起效，有少數(shù)患兒起效時間稍長。兩種麻醉方法均未出現(xiàn)麻藥不良反應(yīng)，各組麻醉效果具體情況見表1。

表1 VSA視覺模擬評分和Venham臨床焦慮及合作行為級別評分

VSA視覺模擬評分中試驗組秩和為2038，對照組為2921，試驗組秩和明顯小于對照組(u=3.19,P<0.05),即在6～12歲年輕第一恒磨牙牙髓病的治療中，采用遠中牙周膜注射麻醉，注射時疼痛明顯小于根尖區(qū)浸潤麻醉法。

Venham臨床焦慮及合作行為級別評分中試驗組秩和為2340.5，對照組為2613.5，試驗組秩和小于對照組(u=-2.87,P<0.05),即在6～12歲年輕第一恒磨牙牙髓病的治療中，采用遠中牙周膜注射患兒配合度稍好于根尖區(qū)局部浸潤麻醉法。

3 討 論

在臨床工作中，口腔醫(yī)生往往首先需要解決的是患者的疼痛問題，如何控制疼痛，實現(xiàn)無痛化是臨床中的重要問題[3,4]。所謂的無痛化不僅要求治療過程的無痛，還應(yīng)包括麻醉實施的無痛，即“無痛麻醉技術(shù)”和“微創(chuàng)操作”，而要達到無痛化最關(guān)鍵的是麻醉藥物及方法的選擇，其中麻醉方法更是關(guān)鍵的關(guān)鍵[5]。

傳統(tǒng)第一恒磨牙牙髓病麻醉方法，主要采用根尖區(qū)浸潤麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉。但對于下頜第一恒磨牙麻醉效果均不理想，且創(chuàng)傷大、易引起斷針、麻醉不適感明顯等。牙周膜注射具有用藥量少、麻醉效果好、無藥物注入血管風(fēng)險、無軟組織麻醉等優(yōu)點，但注射疼痛較明顯，麻醉效果不完全。鑒于6～12歲兒童第二恒磨牙尚未萌出，第一恒磨牙遠中牙周膜間隙較疏松，進針深度較深,麻醉藥物更容易滲透到根尖周組織等特點，本試驗著重研究牙周膜注射麻醉用于治療年輕第一恒磨牙牙髓病的麻醉效果及注射中的疼痛反應(yīng)。

研究顯示牙周膜注射組患兒在注射中的疼痛得分明顯低于對照組，且在治療中臨床焦慮及合作級別評分稍低于對照組，這說明牙周膜注射麻醉對于年輕第一恒磨牙來說也是一種可以采用的麻醉方法。牙周膜注射麻醉之所以可以用于年輕第一恒牙牙髓病的麻醉中，主要因為此時第一恒磨牙的牙周特點：第二恒磨牙尚未萌出，其遠中牙周膜間隙較疏松；根尖孔尚未形成，根尖孔較粗大。通過對實驗數(shù)據(jù)的進一步研究，發(fā)現(xiàn)在50顆上頜第一恒磨牙牙髓病的治療中，牙周膜注射組的Venham臨床焦慮及合作行為級別評分稍高于對照組，即其麻醉效果稍高于根尖區(qū)浸潤組；而在50顆下頜第一恒磨牙牙髓病的治療中，牙周膜注射組的Venham臨床焦慮及合作行為級別評分明顯高于對照組，即其麻醉效果明顯高于根尖區(qū)浸潤組。其原因主要如下：①上頜第一恒磨牙往往有三個牙根，采用遠中牙周膜注射時麻藥難以滲透到近中頰根根尖區(qū)，該根麻醉效果稍不完全。②下頜第一恒磨牙頰側(cè)存在外斜線，該處為骨質(zhì)致密區(qū)，采用根尖浸潤麻醉麻藥滲透能力較差，而牙周膜注射中麻藥則大部分直接滲入根尖區(qū)，故顯示出良好的麻醉效果。但本實驗存在些不足，如時間跨度較大，患兒年齡跨度大，因而對疼痛的耐受力存在一定差異，在下一步的研究中我將著重從上述方面改進。本研究表明在年輕第一恒磨牙治療時，選擇遠中牙周膜注射麻醉創(chuàng)傷小、麻醉效果良好，可以減輕患兒的疼痛感及對牙齒治療的恐懼感，但僅適用于6～12歲第二恒磨牙尚未萌出的患兒。