綜合醫(yī)院門診2型糖尿病患者睡眠現(xiàn)狀及影響因素分析

陳欣佳 ，賈 蕓，夏梁倩，林潔玲

（1.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院，上海 200127；2.上海中醫(yī)藥大學護理學院，上海 201203）

《中國2型糖尿病防治指南（2017版）》顯示，我國糖尿病患病率高達10.4%，患病人數(shù)已超過1億，并呈逐年增高的趨勢［1］。睡眠是影響2型糖尿病（type 2 diabetes，T2DM）病程的重要因素之一［2］。 有研究顯示，住院2型糖尿病患者睡眠障礙的發(fā)生率遠多于非糖尿病患者［3］。糖尿病的各種臨床表現(xiàn)會致使患者出現(xiàn)睡眠障礙，睡眠障礙又會增加患者糖尿病的患病風險，或影響血糖水平［4］。有關門診T2DM患者是否存在睡眠障礙的研究報道較少。本研究通過調(diào)查了解門診T2DM患者的睡眠情況，并分析其影響因素，為后續(xù)開展有針對性的健康教育提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用便利抽樣法，選取2018年11月—2019年2月就診于上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院內(nèi)分泌科普通門診及專家門診的T2DM患者131例。納入標準：符合1999年WHO關于2型糖尿病的診斷標準；確診時間＞1個月；年齡45～89歲；具有基本的閱讀和書寫能力；自愿參加本次調(diào)查。排除標準：存在嚴重并發(fā)癥，如截肢、失明等；嚴重精神疾病或有精神疾病家族史，存在嚴重智力或認知障礙；伴有心、肺、肝、腎等臟器功能衰竭。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 基本資料問卷基本資料問卷由研究人員根據(jù)研究內(nèi)容及參考有關文獻自行設計而成。其中，一般情況包括性別、年齡、婚姻狀況、醫(yī)療經(jīng)濟負擔（由患者自行評價其程度）等；疾病資料包括病程、并發(fā)癥、最近1 次的空腹血糖（FPG）、餐后 2 h 血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、睡眠問題家族史（由患者自行報告）等。其中，血糖達標情況參考《中國2型糖尿病防治指南（2017 年版）》［1］，空腹血糖 4.4～7.0 mmol/L 為達標，空腹血糖>7.0 mmol/L為未達標；餐后2 h血糖<10 mmol/L為達標；餐后2 h血糖≥10 mmol/L為未達標。

1.2.1.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI）PSQI由 Buysse 等［5］研制而成，主要評定被試者近1個月的睡眠質(zhì)量，包含19個自評條目和5個他評條目。該量表最后1個自評條目應由家屬完成，因本研究調(diào)查對象多為獨自就診，故本研究僅使用前18個自評條目進行調(diào)查，組合成7個因子，包括主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用及日間功能障礙。各因子得分范圍為0～3分，各因子得分累加為PSQI總分，總分為0～21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。本研究參考劉賢臣等［6］的研究，以PSQI總分>7界定為存在睡眠障礙。

1.2.2 調(diào)查方法由3名經(jīng)統(tǒng)一培訓的調(diào)查者進行問卷發(fā)放與回收，調(diào)查者先向被調(diào)查者解釋調(diào)查目的和意義，征得同意后說明問卷填寫方法，發(fā)放問卷后由患者自行填寫，平均填寫10 min。問卷現(xiàn)場回收后調(diào)查者仔細核對有無遺漏，如有遺漏則請被調(diào)查者當場補全。本調(diào)查發(fā)放問卷131份，回收131份，回收有效問卷131份，有效回收率為100%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法本研究用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，經(jīng)雙人獨立錄入后進行一致性檢驗。采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，呈正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)、構成比表示，多組間比較采用單因素方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 調(diào)查對象的一般資料131例患者中，女性60例（45.8%），男性71例（54.2%）；文化程度為高中以上73例（55.7%）、 初中 39例 （29.8%）、 文盲與小學 19例（14.5%）；已婚 125 例（95.4%）、喪偶 6例（4.6%）；自評醫(yī)療經(jīng)濟負擔很重13例（9.9%）、較重26例（19.8%）、一般60例（45.8%）、還能承擔22例（16.8%）、能完全承擔 10 例（7.6%）；年齡 45～89歲，平均（65.70 ± 8.99）歲；病程 1～30年，平均（9.19 ± 7.19）年；空腹血糖為 4.7～18.9 mmol/L，平均（7.55± 2.10）mmol/L；餐后 2 h 血糖為4.7～30.0 mmol/L，平均（10.47 ± 3.68） mmol/L；患者最近1次糖化血紅蛋白為4%～15%，平均（7.20±2.37）%。

2.2 門診2型糖尿病患者的睡眠情況131例T2DM患者PSQI得分為0~20分，平均（7.76±4.63）分。其中61例（46.6%）患者存在睡眠問題（PSQI總分>7分）。將本研究對象的PSQI總分及各因子得分與劉賢臣等［6］研究得出的全國常模進行比較，結果顯示，除了催眠藥物使用因子外，其余各因子得分均高于全國常模（P<0.05），見表 1。

表1 門診T2DM患者PSQI得分與全國常模比較（分，x±s）

2.3 門診T2DM患者睡眠情況的影響因素分析將不同特征患者的PSQI總分及各因子得分進行比較，從總體得分來看，不同性別、醫(yī)療經(jīng)濟狀況、病程、睡眠家族史、空腹血糖、餐后2 h血糖患者的PSQI總得分組間存在差異（P<0.05）。從7個因子比較來看，不同性別、年齡、婚姻狀況、醫(yī)療經(jīng)濟負擔、病程、睡眠家族史、空腹血糖、餐后2 h血糖的患者都有不同睡眠因子組間差異（P<0.05），見表 2。

3 討論

3.1 門診T2DM患者睡眠質(zhì)量總體不佳糖尿病的發(fā)生、發(fā)展與睡眠障礙有著密切的關系，兩者之間互為影響［7］。本研究結果顯示，46.6%的門診2型糖尿病患者存在睡眠問題，與住院T2DM患者的情況接近［8］，但低于腦卒中、食管癌患者［9-10］，高于骨質(zhì)疏松、高血壓患者［11-12］。表1結果顯示，PSQI總分及各因子得分與全國常模比較，除催眠藥物使用因子外，其余PSQI總分及其他因子得分均高于常模（P<0.05），與曹婭燕等［13］的調(diào)查結果接近。本研究中患者睡眠問題主要表現(xiàn)在入睡時間更長、睡眠時間短、睡眠效率低、使用催眠藥物者多這些方面。我國糖尿病的防治呈現(xiàn)出“三低”現(xiàn)象，即糖尿病知曉率低、診斷治療率低及控制達標率低。本研究門診T2DM患者FPG達標率為50.4%，2hPG達標率為41.2%，與苗潤等［14］的調(diào)查結果基本一致。分析原因：本調(diào)查中許多患者就診僅僅是為了配和之前一樣的藥物，而不會與醫(yī)師詳細溝通近期血糖情況；且很多患者認為之前服用的藥物有效果就能一直吃下去，忽視了病情是動態(tài)變化的?？梢?，想改變糖尿病“三低”的現(xiàn)狀，首先要改變患者的就醫(yī)理念，需要醫(yī)護人員正確引導，鼓勵患者及時與醫(yī)師溝通病情，從而有的放矢得進行診斷和治療，并開展有針對性的健康教育，從而控制患者血糖，進而改善患者睡眠情況。

3.2 門診T2DM患者睡眠問題受多種因素影響

表2 門診T2DM患者睡眠情況的影響因素分析 （分，x±s）

3.2.1 性別本研究發(fā)現(xiàn)，男性PSQI總分、睡眠質(zhì)量與睡眠潛伏期因子得分低于女性（P＜0.05），說明女性患者更容易出現(xiàn)睡眠障礙，這與姚雪梅等［15］的研究結果一致。但也有研究顯示，男性與女性之間并沒有存在睡眠差異［16-17］。分析原因：本次調(diào)查中28%的女性年齡為45～60歲，處于更年期，雌激素分泌逐漸減少而促性腺激素增多，導致神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，從而加重睡眠障礙；此外，女性較男性更敏感，承擔的家庭責任較重，容易影響其睡眠質(zhì)量。有學者認為，在血糖調(diào)節(jié)受損的患者中，女性是PSQI評分高的獨立危險因素［18］。故此，加強對女性糖尿病患者睡眠問題的關注，可能有利于其血糖的控制。

3.2.2 年齡本研究中，80歲以上的患者睡眠質(zhì)量最差，這與很多研究［8,15］的結果一致，提示隨著年齡的增長，T2DM患者的睡眠質(zhì)量呈下降趨勢。進入老年期后，人的松果體逐漸萎縮，能夠控制睡眠的松果體素分泌降低，從而削弱了對睡眠的調(diào)節(jié)能力［19］。此外，老年人各種器官的退行性病變加上糖尿病引起的夜尿增加，會導致患者出現(xiàn)片斷式睡眠。且老年人的精神心理問題，如思慮過多、離退休心理、社會孤立感等也會導致其睡眠質(zhì)量下降。因此，護理人員應積極解決老年糖尿病患者的睡眠問題，這可能有利于其血糖的穩(wěn)定。

3.2.3 婚姻狀況從PSQI各因子比較來看，婚姻狀況只有日間功能障礙組間存在差異（P<0.05），表現(xiàn)為已婚患者白天更易感到困倦或做事精力不足?？赡苁且驗橐鸦榛颊咴谏钪行柰度敫嗟木σ跃S持和諧的婚姻關系。由于本組研究對象中喪偶僅有6例，離婚、未婚和分居均無，或許會因樣本量過少而不能充分說明問題，須進一步研究佐證。

3.2.4 醫(yī)療經(jīng)濟負擔一旦確診糖尿病，患者需進行終生治療，而長期藥物治療、定期血糖監(jiān)測等措施帶來的固定經(jīng)濟負擔，使得負擔很重的患者心理壓力增大，易導致睡眠質(zhì)量的下降［20］。本研究主觀認為醫(yī)療經(jīng)濟負擔很重的患者睡眠較差（P＜0.05）。醫(yī)療經(jīng)濟負擔很重對睡眠的影響具體表現(xiàn)在入睡時間長、睡眠效率低這兩方面。但國內(nèi)有研究者認為，家庭人均年收入>50 000元的患者睡眠情況反而較差［21-22］，原因在于其從事的工作往往是有更大的社會責任與職業(yè)壓力。造成結果不同的原因可能是提問方式不同，且本研究調(diào)查對象多為退休人員，而該文獻［21-22］中研究對象大部分是在職者，因此造成了結果差異。因此，護理人員應加強健康教育，讓患者認識到積極控制血糖不僅可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，也是減少醫(yī)藥花費最根本的辦法。

3.2.5 糖尿病病程有學者認為，糖尿病病程是決定T2DM患者睡眠質(zhì)量和睡眠效率的重要因素［23］。由于糖尿病病情遷延，長期疾病困擾和軀體不適等會使患者產(chǎn)生心理應激，致使睡眠問題產(chǎn)生［17］。本研究結果發(fā)現(xiàn)，病程處于6～10年的患者總體睡眠情況最差（P<0.05），具體體現(xiàn)在主觀睡眠質(zhì)量差、睡眠障礙等方面。而病程多于11年的患者，其睡眠質(zhì)量反而要好。分析原因可能是病程在6～10年時患者易出現(xiàn)并發(fā)癥增多的現(xiàn)象，患者對未來的擔憂也隨之加重，各種睡眠不適情況也逐漸增多。而超過11年病程的患者已經(jīng)接受了患病的事實，也掌握了疾病自我管理的方法。對于不同病程的患者，護理人員可以鼓勵樂觀向上的患者成為志愿者引導消極悲觀的病友，通過同伴教育的方式傳遞正能量，幫助其面對睡眠問題。

3.2.6 睡眠家族史國外有文獻證實，睡眠障礙是一種高度遺傳的疾?。?4］。除了基因問題，有文獻報道，失眠親屬對失眠的負性情緒會影響患者，潛移默化中夸大了失眠帶來的影響，使得患者出現(xiàn)睡眠問題［25］。本調(diào)查中，有睡眠問題家族史患者的PSQI得分比無家族史高，且前者的睡眠時間更短（P<0.05）。因此，健康教育不僅要面向患者，還應擴大受眾群體，讓教育走進家庭，使與患者相關的成員共同受益。

3.2.7 血糖睡眠障礙可導致T2DM患者的血糖調(diào)節(jié)異常，血糖升高引起的一系列糖尿病癥狀或并發(fā)癥也會加重睡眠障礙［26-27］。糖尿病持續(xù)的高血糖狀態(tài)及血糖波動會對腦血管、神經(jīng)、細胞等造成損傷，并擾亂調(diào)節(jié)睡眠-覺醒節(jié)律的神經(jīng)，外加一系列糖尿病癥狀或并發(fā)癥的影響，從而導致睡眠問題［28-29］。本研究發(fā)現(xiàn)，無論是FPG還是2hPG，只要血糖控制得當，其睡眠質(zhì)量會提高，睡眠問題也相對較少；且2hPG影響的睡眠因子數(shù)量要多于FPG。這提示，對所有糖尿病患者來說，F(xiàn)PG和2hPG的控制同樣重要；對于有睡眠問題的患者，控制2hPG更為重要。在健康教育時，要向患者強調(diào)改善睡眠問題的措施中，血糖控制是根本，血糖穩(wěn)定才能提高患者的睡眠質(zhì)量。

4 小結

綜合醫(yī)院門診2型糖尿病患者的睡眠障礙發(fā)生率高，影響患者睡眠的因素諸多。護理人員在門診隨訪過程中，應注重睡眠障礙的早期評估和篩查，結合患者特點開展有針對性的健康教育，提供個體化的教育方案，有助于患者的血糖控制，從而改善其睡眠質(zhì)量、提高生活質(zhì)量。本研究中未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥與PSQI總分及各因子組間存在差異，可能與調(diào)查項目為患者自述、樣本量少等有關；研究通過便利抽樣法確定研究對象，覆蓋面不夠廣，且樣本量有限；在問卷填寫過程中，69.5%的患者不了解自己的糖化血紅蛋白（HbA1c）檢查結果，造成數(shù)據(jù)缺失。今后可進一步擴大樣本量，結合病史信息收集更多患者的疾病客觀資料，以進一步探討影響門診2型糖尿病患者睡眠質(zhì)量的因素。