新冠肺炎重癥患者經(jīng)鼻高流量氧療護理實踐

王融融 ，周 鋒，黃漢平，王菊莉

（1.復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院，上海 201700；2.武漢市金銀潭醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）是由新型冠狀病毒感染引起的肺臟不同程度的實質(zhì)性病變，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力等，重癥患者可伴有呼吸困難和（或）低氧血癥，嚴重者可快速進展為ARDS、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒、凝血功能障礙等［1-2］。該疾病已納入乙類傳染病，并按甲類傳染病管理［3］。 經(jīng)鼻高流量氧 療（high flow oxygen through nasal cannula,HFNC）是指通過鼻塞導管直接將一定氧濃度的空氧混合高流量氣體輸送給患者的一種氧療方式，其作為一種新的呼吸支持技術(shù)，近年來在臨床得到廣泛應用［4］。經(jīng)鼻高流量氧療能改善患者換氣和部分通氣功能，對單純低氧性呼吸衰竭（Ⅰ型呼吸衰竭）具有積極的治療作用［5］；另外，其可以降低患者的插管率和90 d死亡率，在治療急性低氧性呼吸衰竭方面，相比傳統(tǒng)氧療有較大優(yōu)勢；同時，其在中東呼吸綜合征患者的救治中發(fā)揮了重要的作用［6］。本研究回顧41例新冠肺炎重癥患者采用經(jīng)鼻高流量氧療技術(shù)的護理實踐，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

回顧2020年2月1日—3月10日收治于湖北省武漢市金銀潭醫(yī)院南二、北二、北四病區(qū)使用經(jīng)鼻高流量氧療治療的新冠肺炎重癥患者共41例。其中男25例，女 16 例；年齡 27～86歲，平均年齡（57.41 ± 11.89）；高血壓22例、糖尿病15例、冠心病11例、腦梗死9例，既往有手術(shù)史8例。患者均確診為新冠肺炎［3］，且均出現(xiàn)呼吸困難、呼吸頻率≥30次/min、SpO2≤93%。本研究通過武漢市金銀潭醫(yī)院倫理委員會審核（KY-2020-45.01）。

2 經(jīng)鼻高流量氧療的實施

2.1 經(jīng)鼻高流量氧療適應證、禁忌證、撤離標準根據(jù) 《新型冠狀病毒肺炎患者經(jīng)鼻高流量氧療使用管理專家共識》［7］，總結(jié)經(jīng)鼻高流量氧療適應證：發(fā)生呼吸窘迫，呼吸頻率≥30次/min；靜息狀態(tài)下，SpO2≤93%；PaO2/FiO2≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 禁忌證：心跳、呼吸驟停，需行緊急氣管插管并行有創(chuàng)機械通氣；自主呼吸微弱，上氣道保護能力差；重度低氧性呼吸衰竭（PaO2/FiO2＜ 100 mmHg）；嚴重通氣功能障礙者（PaCO2＞ 45 mmHg且 pH＜ 7.25）；上氣道梗阻；鼻面部創(chuàng)傷無法使用鼻塞導管；拒絕使用經(jīng)鼻高流量氧療。撤離標準：原發(fā)病已控制或好轉(zhuǎn)，機械通氣參數(shù)逐步下調(diào)，吸氣流量≤ 30 L/min，且 FiO2＜ 0.4 mmHg。

2.2 經(jīng)鼻高流量氧療操作流程為減少氣溶膠的擴散和飛沫的產(chǎn)生，應嚴格按照以下操作流程實施：①連接電源；②安裝濕化水罐，連接滅菌注射用水，加至濕化罐瓶身所示刻度線；③上機前與患者充分交流溝通，說明治療的目的并取得配合，抬高床頭>20°［4］，使用棉簽清潔患者的鼻腔；④開機，設置初始參數(shù)；⑤固定鼻塞導管上的2根帶子，一根固定于患者臉頰，另一根固定于患者頭頸處 （防止患者在翻身時牽拉出鼻塞導管）；⑥送氣。

2.3 操作中醫(yī)護人員防護及儀器終末消毒經(jīng)鼻高流量氧療中應嚴格落實醫(yī)護人員的防護措施，佩戴護目鏡、防護面屏。操作開始前、結(jié)束后均使用速干免洗洗手液進行手消毒，同時注意加強自身防護意識，避免因高流量吸氧引起交叉感染。另外，新型冠狀病毒對熱敏感，56℃溫度下30 min、含氯消毒劑、75%乙醇均可使其滅活［5］。經(jīng)鼻高流量氧療儀器使用過程中產(chǎn)生的冷凝水按照冷凝水與2 000 mg/L含氯消毒劑1∶2比例浸泡2 h后再棄去；管路、鼻塞、濕化罐等均為一次性用品，使用后應置于雙層黃色垃圾袋中，采用鵝頸式的方法封口，并分層包扎，離開病房前再次使用1 000 mg/L的含氯消毒液進行噴灑［8］；使用75%的酒精擦拭儀器表面，儀器內(nèi)部使用自帶消毒管路進行消毒（87℃，55 min），并更換過濾棉。

2.4 經(jīng)鼻高流量氧療注意事項

2.4.1 操作前注意事項①選擇合適的鼻塞導管，原則上選取導管孔直徑小于患者鼻孔內(nèi)徑1/2的最大型號導管［9］；②呼吸管路選擇與高流量呼吸濕化儀適配的專用呼吸管路；③鼻塞導管選擇與該儀器適配的導管，且佩戴時應順著弧度，調(diào)節(jié)至合適的松緊度（如佩戴過松，鼻塞導管易脫落，達不到設置的吸氧濃度和吸氣流速，影響治療效果；如佩戴過緊，鼻塞導管擠壓鼻翼、臉頰，增加患者的痛苦及不舒適感）；④吸入氣體溫度應根據(jù)痰液性狀和患者耐受情況進行調(diào)節(jié)，建議初始溫度設置為37℃；⑤吸氣流速按照從高到低原則合理設置，防止患者出現(xiàn)憋氣、濕化不足、氧濃度不夠等情況，建議初始流速設置為30 L/min［10］；⑥氧濃度根據(jù)患者動脈血氣氧分壓進行調(diào)整；⑦使用敷料、水膠體等保護鼻部、面頰、耳廓處等部位［11］，防止鼻塞導管及管路對以上部位造成器械性壓力。

2.4.2 操作中注意事項①操作過程中注意保持管路通暢，無折疊、扭曲，避免氧療失效，必要時對管路進行固定、對患者采取約束；②使用或停止經(jīng)鼻高流量氧療時，不應中斷供氧，可根據(jù)患者病情需要，預先準備好鼻導管、無創(chuàng)呼吸機或氣管插管等裝置；③密切監(jiān)測患者吸入氣體的溫、濕度，建議醫(yī)護人員可通過觸摸管路溫度、觀察管路內(nèi)冷凝水聚積和詢問患者感受間接評估氣道的濕化效果；④適當調(diào)節(jié)供氧管路的松緊度，以兩指寬度為宜；⑤加強患者心理護理，告知其使用經(jīng)鼻高流量氧療的必要性及注意事項，并根據(jù)其使用反饋提供心理支持，增強其治療疾病的信心。

3 結(jié)果

41例患者吸氧濃度為50%～70%，氧流量為40～60 L/min［11］。氧療過程中患者均未出現(xiàn)壓力性損傷、氧療失效等并發(fā)癥,且氧療0.5 h、1 h、2 h、4 h后患者SpO2的中位數(shù)分別為90.25%、95.00%、98.00%、98.00%，隨著吸氧時間延長，患者SpO2逐漸增加，經(jīng)非參數(shù)秩和檢驗得分差異有統(tǒng)計學意義 （M=17.473，P=0.001）。

4 討論

4.1 經(jīng)鼻高流量氧療的目的及優(yōu)點經(jīng)鼻高流量氧療的目的在于給患者提供高流量（8～80 L/min）、相對恒定吸氧濃度（21%～100%）、適宜溫濕度的氣體，以增加其舒適度。其具體的優(yōu)點如下：①提供穩(wěn)定且高于普通鼻導管的吸氧濃度，吸氧濃度不隨呼吸狀態(tài)的改變而變化，可滿足自主呼吸的需要；②高流量氣流可達到或超過主動吸氣的最大吸氣流速，減少吸氣阻力和呼吸做功，降低氧耗；③可將氣體加溫、濕化，減少呼吸窘迫患者熱量和水分的消耗，使氣道黏液纖毛功能保持最佳狀態(tài)，利于分泌物的引流，降低肺部感染；④高流量氣流可沖刷上氣道死腔，改善患者通氣且可提供一定水平氣道正壓，具有開放肺泡、增加肺容積、改善通氣等功能；⑤經(jīng)鼻高流量氧療不需要完全封閉回路，可減輕面部壓迫感，方便進食及交流，患者依從性高。經(jīng)鼻高流量氧療可用于急性低氧血癥性呼吸衰竭、外科手術(shù)后以及由免疫抑制或心功能不全所引起的呼吸衰竭等，能有效改善氧合［12］。

4.2 經(jīng)鼻高流量氧療的應用效果評價新冠肺炎重型和危重型患者中多伴有呼吸衰竭［3］，需要加強氣道管理和氧氣支持治療，經(jīng)鼻高流量氧療在改善患者氧合、糾正低氧血癥、改善呼吸衰竭方面起到了積極作用。本研究結(jié)果顯示，新冠肺炎患者隨著經(jīng)鼻高流量氧療治療時間延長，血氧飽和度有所好轉(zhuǎn)。近年來國內(nèi)外相關(guān)研究［13］也表明，經(jīng)鼻高流量氧療在改善氧合、糾正呼衰、減少呼吸機使用等方面具有較好的效果，與本研究結(jié)果一致。

4.3 經(jīng)鼻高流量氧療的護理體會新冠肺炎疫情期間，應用經(jīng)鼻高流量氧療時獲得了如下體會：①基于本研究實踐及結(jié)合Groves等［14］研究結(jié)果，在應用經(jīng)鼻高流量氧療的過程中，囑患者盡量閉口可獲得更大的氣道內(nèi)壓，從而產(chǎn)生更好的治療效果；②一般將FiO2設為達到目標PaO2的最低值，根據(jù)患者的病情和耐受程度上調(diào)流量，且在開始應用經(jīng)鼻高流量氧療30 min內(nèi)應密切觀察生命體征，尤其是以改善氧合為目的的患者，如果30 min后呼吸頻率沒有得到明顯改善，且有持續(xù)的低氧及胸腹矛盾呼吸，則為失敗指征，應根據(jù)情況及早進行有創(chuàng)機械通氣，防止延誤插管時機；③嚴密觀察濕化罐內(nèi)的液面是否在正常范圍內(nèi)，保證達到“最佳濕化”，加強患者的氣道護理和管理，保持氣道通暢，保證痰液正常引流，鼓勵并指導患者進行深呼吸鍛煉，鼓勵咳嗽、咳痰，對于咳痰無力者給予吸痰，必要時配合胸部物理治療及體位引流［4］；④應用經(jīng)鼻高流量氧療時，按照開機-設置初始參數(shù)-戴鼻塞-送氣的順序進行操作［11］，操作過程中，為避免潛在的可能對患者鼻腔、氣道造成的損害，初始階段應密切監(jiān)測患者的病情，應用30 min后通過觀察患者病情、聽取其主訴，及時發(fā)現(xiàn)有無不適反應，若有鼻部不適則及時下調(diào)流量，避免對鼻腔、氣道造成損害；⑤停止使用經(jīng)鼻高流量氧療時，應先關(guān)機或下調(diào)氣體流量至零，再取下鼻塞。