健脾和胃方合“標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)”治療幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性慢性非萎縮性胃炎患者的療效評(píng)價(jià)

謝偉昌，李京偉，劉磊，姜小艷，劉青，黃彬

(深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033)

慢性非萎縮性胃炎(Chronic non-atrophic gastritis,CNAG)系指在致病因素作用下胃黏膜發(fā)生的慢性非萎縮性炎癥性病變，是一種胃黏膜以漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)并可伴有膽汁反流、糜爛的慢性胃炎[1]。CNAG是臨床上的多發(fā)病、常見(jiàn)病，容易反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏有效的治療手段，尤其在緩解患者癥狀方面。目前普遍認(rèn)為幽門(mén)螺桿菌(Helicobacter pylori,Hp)感染是慢性胃炎最主要病因，Hp現(xiàn)癥感染者幾乎均合并慢性活動(dòng)性胃炎，即Hp胃炎[2]。近年來(lái)推薦的質(zhì)子泵抑制劑(proton pum pinhibitors,PPI)、2種抗生素、鉍劑組成的標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)已在臨床廣泛運(yùn)用，但Hp多種抗生素的耐藥率卻逐年增加，根除率亦呈下降趨勢(shì)。實(shí)踐證明，中醫(yī)藥在降低Hp耐藥性、提高根除率方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，對(duì)于Hp感染慢性胃炎有良好的臨床療效[3-4]。健脾和胃方乃廣東省名中醫(yī)黃彬教授治療CNAG的經(jīng)驗(yàn)方，已在臨床運(yùn)用20余年，效驗(yàn)顯著。本研究旨在對(duì)健脾和胃方合“標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)”治療Hp陽(yáng)性CNAG患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例均為2018年7月—2019年6月期間在深圳市中醫(yī)院脾胃科門(mén)診確診為Hp陽(yáng)性的CNAG患者，共90例，其中男46例，女44例，年齡28～73歲，病程最長(zhǎng)的有25年，最短的有半年。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對(duì)照組及治療組,各45例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組在性別、年齡、病程及主要癥狀總積分等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)修訂的《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)(2012上海)》中規(guī)定的CNAG診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照慢性非萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)(2017)[6]；Hp檢測(cè)：快速尿素酶試驗(yàn)和13C呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)年齡在25～75歲之間；2)符合CNAG的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；3)Hp檢測(cè)陽(yáng)性；4)自愿納入本試驗(yàn)，能堅(jiān)持接受治療且簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)年齡<25歲，>75歲者；2)經(jīng)胃鏡及病理診斷為慢性萎縮性胃炎、消化性潰瘍及胃癌者；3)合并心、腦、腎、內(nèi)分泌等系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害者；4)對(duì)實(shí)驗(yàn)相關(guān)藥物過(guò)敏者；5)療程開(kāi)始前2周及結(jié)束后1月內(nèi)服用PPI、H2受體拮抗劑、鉍劑、抗生素等影響Hp檢測(cè)者；6)妊娠期及哺乳期婦女；7)精神病患者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

1)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但未按醫(yī)囑服藥導(dǎo)致無(wú)法判斷療效;2)未定期復(fù)查胃鏡及Hp檢測(cè)者;3)資料不全等影響統(tǒng)計(jì)結(jié)論者;4)主動(dòng)退出臨床試驗(yàn)者。

1.6 治療方法

對(duì)照組：采用常規(guī)抗Hp四聯(lián)療法。泮托拉唑腸溶片(德國(guó)Takeda GmbH，批號(hào)：H20130162)40 mg，每日2次，餐前服；阿莫西林膠囊(瑞陽(yáng)制藥有限公司,批發(fā)商號(hào)：H37021926)1 g，每日2次，餐后服；克拉霉素緩釋片(海南普利制藥股份有限公司，批號(hào):H20051296)0.5 g，每日2次，餐后服；膠體酒石酸鉍膠囊(汕頭盈信藥業(yè)有限公司,批號(hào):H10950346)165 mg，每日4次，三餐前及睡前服。

治療組：在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上加以健脾和胃方加減治療。組方：黨參20 g，白術(shù)15 g，黃芪15 g，茯苓15 g，三棱10 g，蒲公英15 g，海螵蛸15 g，炙甘草5 g。隨證加減：胃脘部疼痛明顯者，加木香10 g，延胡索15 g；胃脹明顯者，加厚樸10 g，紫蘇梗10 g；燒心、反酸重者，加黃連5 g，吳茱萸5 g；噯氣重者，加旋覆花10 g，代赭石10 g；食欲不振者，加谷芽、麥芽各15 g；濕熱重者，加黃連10 g，竹茹15 g；合并陰虛者，黨參易太子參，加麥冬15 g，石斛15 g；肝郁者，加柴胡10 g，香附10 g。每日1劑，分2次服。

服藥療程：兩組均14 d為1個(gè)療程，1個(gè)療程后停藥1個(gè)月，再次復(fù)查Hp及評(píng)估病情。

注意事項(xiàng)：堅(jiān)持飲食規(guī)律，避免饑飽不節(jié)；避免煙酒及辛甘肥厚之品；保持心情舒暢，起居有節(jié)。

1.7 中醫(yī)證候療效評(píng)定

采用尼莫地平法計(jì)算[7]，療效指數(shù)=(療前積分-療后積分)/療前積分×100%。無(wú)效：主要癥狀無(wú)明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30%；有效：主要癥狀明顯好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)<70%；顯效：主要癥狀明顯改善，70%≤療效指數(shù)<95%； 臨床痊愈：主要癥狀消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%。

1.8 觀察指標(biāo)

1.8.1 主要癥狀總積分

參考文獻(xiàn)[8]制定。治療前后觀察主要癥狀包括胃痛(灼痛、脹痛、隱痛或空腹痛)、脘腹飽脹、燒心、反酸、噯氣，按無(wú)、輕、中、重度評(píng)分為0、2、4、6分。

1.8.2 生活質(zhì)量評(píng)分

參考文獻(xiàn)[9]制定。生活質(zhì)量評(píng)分采用漢化版SF-36健康調(diào)查量表進(jìn)行評(píng)估，共8個(gè)維度，總分100分，評(píng)估分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正比。

1.8.3 Hp檢測(cè)

患者治療前及療程結(jié)束1個(gè)月后進(jìn)行13C呼氣試驗(yàn)。

1.8.4 安全性評(píng)價(jià)

觀察兩組治療前后的血、尿、糞三大常規(guī)及肝腎功能等化驗(yàn)指標(biāo)；注意生命體征變化，隨時(shí)記錄治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 脫落情況

本次研究共有脫落病例3例(占總樣本的3.33%)，其中對(duì)照組1例(1例療程結(jié)束仍自行服PPI)，治療組2例(1例因無(wú)法耐受抗生素副反應(yīng)自行停藥，1例拒絕復(fù)查Hp)。

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較

治療后，對(duì)照組臨床痊愈13例，顯效13例，有效8例，總有效率為77.3%；治療組臨床痊愈21例，顯效12例，有效7例，總有效率為93%?？梢?jiàn)，在中醫(yī)證候療效方面，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 中醫(yī)證候療效比較(例)

2.3 兩組主要癥狀總積分比較

治療后，兩組主要癥狀總積分均比治療前顯著減少(P<0.01)，說(shuō)明兩組均能改善CNAG患者癥狀；兩組組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以治療組為優(yōu)(P<0.05)，說(shuō)明治療組在改善癥狀方面優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)表3。

表3 主要癥狀總積分比較分)

2.4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

治療后，兩組生活質(zhì)量評(píng)分均比治療前增加(P<0.05)，說(shuō)明兩組均能改善CNAG患者的生活質(zhì)量；兩組組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以治療組為優(yōu)(P<0.05)，說(shuō)明治療組在改善生活質(zhì)量方面優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)表4。

表4 生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.5 兩組Hp感染情況比較

治療后，兩組組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以治療組為優(yōu)(P<0.05)，說(shuō)明治療組在根除Hp方面優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)表5。

表5 Hp感染情況比較(例)

2.6 兩組安全性比較

對(duì)照組出現(xiàn)不良反應(yīng)2例，不良反應(yīng)發(fā)生率6.88%(2/34)，2例均為口服克拉霉素膠囊后出現(xiàn)上腹部稍有脹痛，但能自行緩解；治療組出現(xiàn)不良反應(yīng)1例，不良反應(yīng)發(fā)生率3.03%(1/33)，為空腹服用中藥后出現(xiàn)腹瀉癥狀，改為餐后服則癥狀消除。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異。

3 討論

CNAG的胃鏡檢出率高達(dá)80%～90%[10]，絕大多數(shù)預(yù)后良好，但少數(shù)患者隨著疾病發(fā)展可轉(zhuǎn)歸為胃黏膜萎縮或腸化及異型增生，甚者可發(fā)展為胃癌，故應(yīng)予足夠的重視[11]。眾多臨床及實(shí)驗(yàn)研究證明，Hp感染是慢性胃炎的主要致病因素，且與胃癌密切相關(guān)，Hp的根除有利于避免胃癌的發(fā)生，但在胃黏膜發(fā)生萎縮或腸化后再行Hp根除，不能降低胃癌的發(fā)病率，所以應(yīng)盡早根除[3]。Hp陽(yáng)性CNAG作為臨床常見(jiàn)慢性病，病情的反復(fù)及致癌恐懼心理常常會(huì)給患者帶來(lái)身體上的痛苦和精神壓力，甚至?xí)嬖谝钟簟⒔箲]狀態(tài)，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量明顯下降?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于CNAG的治療一直以抑酸、保護(hù)胃黏膜、調(diào)節(jié)胃動(dòng)力及降低內(nèi)臟神經(jīng)敏感性等手段為主，但療效欠佳，且容易出現(xiàn)副作用和復(fù)發(fā)現(xiàn)象[12]；而常規(guī)西藥根除Hp存在不良反應(yīng)大、易產(chǎn)生耐藥性、引起腸道菌群失調(diào)及患者對(duì)治療存在抗拒心理等不足，影響了其治療效果[13]。CNAG是中醫(yī)藥臨床優(yōu)勢(shì)病種，主要表現(xiàn)在辨證論治、個(gè)體化治療及整體調(diào)理、標(biāo)本兼治兩個(gè)方面[2]；而研究表明，中藥既能抑殺Hp又能加強(qiáng)胃黏膜屏障防御Hp，中西醫(yī)結(jié)合根除Hp可起到減毒增效、提高遠(yuǎn)期療效的作用[14]。

Hp陽(yáng)性CNAG大多以胃脘疼痛、脘腹飽脹、燒心、反酸、噯氣等為主要表現(xiàn)，故將其歸屬于“胃脘痛”“胃痞”“吐酸”“嘈雜”等病證范疇，主要由于感受邪氣、飲食不節(jié)、情志因素、稟賦不足等因素導(dǎo)致脾胃功能受損，運(yùn)化失職，升降失調(diào)，從而出現(xiàn)氣滯、濕阻、食積、血瘀等阻滯胃絡(luò)或氣血生化乏源所致胃絡(luò)失養(yǎng)。經(jīng)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，黃師認(rèn)為該病為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，其中以脾虛為本，氣滯、血瘀、濕熱等為標(biāo)，故治療當(dāng)以健脾益氣、理氣活血為主，佐以清熱祛濕，擬方健脾和胃方加減治療。脾胃氣虛為該病的首要病機(jī)，故方中以黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣為第一要?jiǎng)?wù)，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，現(xiàn)代藥理學(xué)已證明補(bǔ)益脾胃的藥物一方面可以提高機(jī)體免疫力、增強(qiáng)胃黏膜屏障抵御Hp，另一方面亦有抑菌、消炎的作用[15]；因該類(lèi)患者多遷延不愈，日久入絡(luò)致瘀，故予三棱理氣活血止痛，改善胃黏膜血流，促進(jìn)黏膜修復(fù)；海螵蛸制酸止痛、收濕斂瘡，對(duì)于伴有反酸、燒心或合并糜爛等患者尤為適宜；蒲公英清熱祛濕，無(wú)苦寒?dāng)∥钢?，亦可佐制前述中藥的溫性，且現(xiàn)代藥理學(xué)已證實(shí)其具有消炎、抗Hp之效[15]；甘草則調(diào)和諸藥，亦有補(bǔ)益脾胃的作用?？傊?，全方諸藥合用，并對(duì)不同病人進(jìn)行辨證加減治療，共奏“扶正祛邪、虛實(shí)共調(diào)”之效。

本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于Hp陽(yáng)性CNAG患者，健脾和胃方合“標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)”在緩解臨床癥狀、改善生活質(zhì)量、提高Hp根除率及中醫(yī)證候療效方面均優(yōu)于單純西藥組(P<0.05)。研究證明，健脾和胃方一方面能夠通過(guò)“扶正”增強(qiáng)機(jī)體抵抗體、減輕西藥帶來(lái)的副反應(yīng)，另一方面亦可通過(guò)“祛邪”直接消炎抑菌、彌補(bǔ)西藥的耐藥性，顯著提高臨床療效，體現(xiàn)中西藥在治療過(guò)程中產(chǎn)生的協(xié)同作用，值得臨床進(jìn)一步推廣。