活血解郁湯聯(lián)合針刺四花穴對(duì)腦卒中后抑郁癥患者血漿5-HT、DA和NE的影響

楊謙，陳楠

(1.新疆烏魯木齊市市中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000；2新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第四中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000)

腦卒中后抑郁癥是一種常見(jiàn)的情感障礙性疾病，表現(xiàn)為情緒低落、睡眠障礙、焦慮恐懼、自我認(rèn)同感低，伴有身體不適、悲觀自閉、懶于活動(dòng)等，是常見(jiàn)的腦血管病并發(fā)癥，臨床研究表明，約有40%～50%的腦卒中患者伴有抑郁[1]。由于患者語(yǔ)言障礙，表達(dá)能力減弱，導(dǎo)致發(fā)病隱匿，不易被察覺(jué)，在負(fù)性情緒下，患者可能出現(xiàn)自殘，治療依從性降低，甚至出現(xiàn)輕生念頭[2]。因此，對(duì)于腦卒中后抑郁癥的治療，除了關(guān)注腦卒中病變本身外，還須關(guān)注患者的負(fù)性情緒改變。中醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)的治療早有記載，對(duì)包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腦梗死、腦出血等疾病，在臨床實(shí)踐中取得豐富的經(jīng)驗(yàn)，特別是中藥及針刺治療中風(fēng)的后遺癥、并發(fā)癥具有良好的臨床療效[3]。筆者認(rèn)為缺血性中風(fēng)后抑郁癥的主要病機(jī)之一是氣虛血瘀肝郁，在臨床上使用自擬活血解郁湯聯(lián)合針刺治療中風(fēng)后抑郁癥，可取得良好療效,本研究就活血解郁湯聯(lián)合針刺四花穴治療腦卒中后抑郁癥患者的療效進(jìn)行觀察，并研究其對(duì)血漿報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2019年3月新疆烏魯木齊市市中醫(yī)醫(yī)院及新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第四中醫(yī)醫(yī)院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中后抑郁癥患者135例，按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組、西藥組及對(duì)照組，每組各45例。兩組患者的性別、年齡、病程、疾病類(lèi)型比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

中風(fēng)及郁證的中醫(yī)診斷參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局組編的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的辨證及診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《神經(jīng)病學(xué)》(第8 版)有關(guān)腦梗死以及腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)CT或MRI確診。抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《CCMD-3 中國(guó)精神障礙分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)》(第3版)[6]中有關(guān)腦器質(zhì)性精神障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)，且漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評(píng)分>8分。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合以上腦卒中及抑郁的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)本次卒中為首次發(fā)病，且病程在2周～1年內(nèi)；3)意識(shí)清楚，無(wú)失語(yǔ)及嚴(yán)重認(rèn)知障礙；4)近2周內(nèi)未受過(guò)抗腦卒中后抑郁治療； 5)患者及家屬自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)既往有抑郁癥或精神障礙者；2)有其他原因引起的顱內(nèi)病變者(如顱腦感染、腫瘤、外傷等)；3)合并嚴(yán)重心、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾病及惡性腫瘤者；4)意識(shí)障礙或嚴(yán)重后遺癥，不能配合治療及指標(biāo)評(píng)估者；5)依從性差患者。

1.5 治療方法

觀察組給予活血解郁湯聯(lián)合針刺治療?？诜詳M活血解郁湯，組方: 柴胡10 g，當(dāng)歸尾12 g，地黃20 g，赤芍10 g，紅花10 g，桃仁12 g，麩炒枳殼10 g，甘草10 g，川芎10 g，牛膝10 g，桔梗10 g，黃芪20 g，郁金10 g，香附10 g，山茱萸10 g。每日1劑，先用熱水浸泡30 min，水煎 200 mL，早晚各服用100 mL。針刺選用四花穴：雙膈俞穴、雙膽俞穴，定位根據(jù)《針灸治療學(xué)》[7]，同時(shí)辨證進(jìn)行補(bǔ)瀉手法，得氣后留針30 min，每天1 次，每周5次。以上4周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

西藥組給予氟哌噻噸美利曲辛片(商品名：黛力新，生產(chǎn)廠家：丹麥靈北制藥有限公司，批號(hào)：H20171104)，每日1片，晨起頓服。4周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程 。

對(duì)照組不予中藥針刺治療及藥物治療，只給予安慰劑。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 抑郁程度評(píng)估

采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)[8]評(píng)定患者的抑郁程度，HAMD評(píng)分采用5 級(jí)評(píng)分法，得分越高表明患者的抑郁程度越嚴(yán)重。

1.6.2 生活質(zhì)量評(píng)估

采用SF-36生活質(zhì)量調(diào)查表從患者的生理功能、精神狀態(tài)、社會(huì)功能、情感職能、治療滿(mǎn)意度等方面評(píng)定患者的生活質(zhì)量，得分越高表明患者的生活質(zhì)量越高。

1.6.3 血漿5-HT、DA、NE 濃度

3組患者均在入組第1天、第3個(gè)療程結(jié)束后第1天于清晨空腹采取靜脈血2 mL，置于轉(zhuǎn)速為3 000 r/min的離心機(jī)上離心15 min，取血漿上層透明液，存留在-20 ℃環(huán)境中備測(cè)。使用Japan SHIMADZU生產(chǎn)的高效液相色譜儀(型號(hào)：LC-10A)及Sigma-Aldrich公司生產(chǎn)的耗材進(jìn)行高效液相色譜法檢測(cè)5-HT、DA和NE水平。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 血漿5-HT、DA、NE水平變化

3組治療前血漿5-HT、DA、NE水平比較無(wú)明顯差異，經(jīng)相應(yīng)處理后，觀察組和西藥組患者血漿5-HT、DA、NE水平均較治療前明顯增高(均P<0.05)，且觀察組和西藥組治療后血漿5-HT、DA、NE水平優(yōu)于對(duì)照組，觀察組5-HT、DA水平優(yōu)于西藥組(P<0.05)，對(duì)照組治療后無(wú)明顯差別(P>0.05)。具體見(jiàn)表2。

表2 3組治療前后血漿5-HT、DA、NE水平變化比較

2.2 HAMD評(píng)分比較

治療前3組HAMD評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組及西藥組患者的HAMD評(píng)分均下降，且明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，同時(shí)觀察組的HAMD評(píng)分低于西藥組(P<0.05)。具體見(jiàn)表3。

表3 3組治療前后HAMD評(píng)分比較分)

2.3 生活質(zhì)量情況比較

3組患者治療前生理功能、精神狀態(tài)、社會(huì)功能、情感職能、治療滿(mǎn)意度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)相應(yīng)治療后，觀察組及西藥組患者的各項(xiàng)評(píng)分均有所提高，且明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。同時(shí)，觀察組治療后評(píng)分比西藥組提高更為明顯(P<0.05)，尤其是精神狀態(tài)、社會(huì)功能、情感職能方面，觀察組評(píng)分顯著比西藥組高(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見(jiàn)表4。

表4 3組生活質(zhì)量評(píng)分情況比較分)

3 討論

腦卒中后抑郁癥是常見(jiàn)的腦血管病并發(fā)癥，腦卒中后抑郁癥多發(fā)于腦卒中后的2個(gè)月～1年的恢復(fù)期內(nèi)，屬于繼發(fā)性抑郁。因腦卒中發(fā)病較急，發(fā)病后往往留有不同程度的后遺癥，使患者喪失勞動(dòng)能力，生活質(zhì)量降低，增加了患者軀體和精神上的痛苦[9]?；颊呙鎸?duì)突如其來(lái)的改變，由原來(lái)的行動(dòng)自如變成生活不能自理，使患者難以接受，就會(huì)產(chǎn)生焦慮恐懼心理、無(wú)用感、自卑感，同時(shí)對(duì)預(yù)后的康復(fù)程度難以把握，使患者對(duì)預(yù)后產(chǎn)生恐懼、消極、煩躁的心理反應(yīng)，對(duì)疾病出現(xiàn)片面地夸大的認(rèn)識(shí)，再加上怕增加家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，拖累家人以及患者對(duì)生活滿(mǎn)意度降低等因素促發(fā)腦卒中后的抑郁癥[10]。腦卒中后抑郁癥主要表現(xiàn)為消極悲觀、興趣減退、情緒低落、易激惹、自責(zé)、淡漠焦慮等，而不良情緒的增加又加重患者體內(nèi)植物神經(jīng)功能的素亂，會(huì)出現(xiàn)頭暈無(wú)力，精神不振等癥狀，嚴(yán)重影響腦卒中患者的康復(fù)及日常生活質(zhì)量。腦卒中后抑郁癥容易導(dǎo)致患者的治療依從性降低影響機(jī)體功能康復(fù)，同時(shí)增加卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，甚者引發(fā)輕生的行為[11]。故對(duì)于腦卒中后抑郁癥患者除了治療腦梗死、腦出血等腦血管病變外，還應(yīng)積極干預(yù)疾病帶來(lái)的抑郁癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為[12]，腦血管意外后抑郁是由于部分情緒中樞及情緒傳導(dǎo)通路受損，導(dǎo)致5-羥色胺等腦內(nèi)生化遞質(zhì)減少而引發(fā)的抑郁。故本研究選用觀察血漿5-HT、DA、NE水平變化以研究各組的療效。

現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為腦卒中后抑郁癥屬于“中風(fēng)”與“郁證”的范疇，其病因多為七情內(nèi)傷、肝郁氣滯，氣機(jī)逆亂、腦髓失調(diào)等，導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)失調(diào)而致患者情志不遂及肢體功能障礙。目前對(duì)于中風(fēng)后抑郁癥的認(rèn)識(shí)還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，其證型更是紛繁多樣。筆者認(rèn)為缺血性中風(fēng)后抑郁癥的主要病機(jī)之一是氣虛血瘀肝郁，治療應(yīng)以活血補(bǔ)氣、疏肝解郁為主[13]。筆者臨床上使用自擬活血解郁湯聯(lián)合針刺四花穴治療中風(fēng)后抑郁癥，可取得良好療效。其中活血解郁湯，主要由血府逐瘀湯加疏肝解郁藥柴胡、郁金、香附、山茱萸等組成，其中當(dāng)歸尾、赤芍、紅花、桃仁、川芎具有通泄血滯、祛瘀通絡(luò)的功效。當(dāng)歸尾具有活血又不傷血，能夠化瘀養(yǎng)血；赤芍又兼泄血分郁熱，川芎行氣化瘀，合用補(bǔ)臟腑經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)之氣的黃芪，可使一身之氣充足、血行通暢、瘀血消散而不傷正氣。郁金疏肝理氣、行氣解郁，《本草備要》云郁金可 “瀉血、破郁、行氣、解郁”[14]；柴胡調(diào)達(dá)肝氣、疏肝解郁，香附既通利三焦、解六郁，又擅長(zhǎng)解郁寬中，三者合用使肝氣得以疏理，氣機(jī)通暢。以上諸藥合用起到活血化瘀、疏肝理氣、行氣解郁的功效。

針刺作為中醫(yī)傳統(tǒng)治療疾病的重要手段之一，目前已廣泛用于中風(fēng)后抑郁癥的治療，且經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)其療效顯著。臨床研究表明，針刺可調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，同時(shí)可以改善腦血流，興奮下丘腦達(dá)到促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)[15]，此外，針刺還激發(fā)腦中5-HT的釋放，增加機(jī)體內(nèi)5-HT及去甲腎上腺素的含量從而發(fā)揮抗抑郁的作用[16]。本研究選用針刺四花穴治療，首先四花穴是由雙膈俞穴、雙膽俞穴組成，“四花”穴首次提出于《骨蒸病灸方》中，但是該書(shū)已經(jīng)丟失。《外臺(tái)秘要》為現(xiàn)存記載該穴的最早醫(yī)學(xué)著作，當(dāng)時(shí)在雙膈俞穴、雙膽俞穴四處同時(shí)實(shí)施起火灸法，尤如四朵紅花盛開(kāi)故命名為“四花”。四花穴具有寬胸利膈、疏肝解郁、養(yǎng)陰清熱等作用。其中膈俞穴，位于心俞與肝俞之間，為八會(huì)穴之血會(huì)，可調(diào)節(jié)全身氣血，具有活血化瘀、寬胸利膈、調(diào)節(jié)氣血作用[17]，《循經(jīng)考穴編》記載：“膈俞主諸血癥妄行及產(chǎn)后敗血沖心?！蹦懹醿?nèi)應(yīng)于膽，附之于肝，為膽腑經(jīng)氣輸注的穴位，主升清降濁，疏利中土，具有調(diào)節(jié)氣機(jī)、疏利肝膽、理氣解郁的作用，《西方子明堂灸經(jīng)》中云：“膽俞二穴……理心脹滿(mǎn)……胸脅不能轉(zhuǎn)側(cè)”[18]。兩穴相配，可調(diào)節(jié)臟腑功能，增強(qiáng)活血化瘀、疏肝解郁之功，使氣順血調(diào)。雷麗芳等[19]對(duì)腦卒中患者在情志調(diào)護(hù)基礎(chǔ)上結(jié)合艾灸四花穴，發(fā)現(xiàn)能很好地改善卒中后患者的心理狀態(tài)，且能預(yù)防腦卒中后抑郁癥的發(fā)生。薛廣生[20]用針刺四花穴治療抑郁癥54例，發(fā)現(xiàn)總有效率達(dá)96%。本研究使用活血解郁湯聯(lián)合針刺四花穴治療腦卒中后抑郁患者，發(fā)現(xiàn)其可有效提高患者治療后的血漿 5-HT、DA、NE水平，降低HAMD 評(píng)分，提高患者生活質(zhì)量評(píng)分，說(shuō)明活血解郁湯聯(lián)合針刺四花穴可明顯改善腦卒中后抑郁患者的抑郁狀態(tài)及日常生活質(zhì)量,且能明顯提高患者血漿中 5-HT、DA含量,其療效優(yōu)于傳統(tǒng)藥物治療。