胸大肌皮瓣與股前外側游離組織皮瓣在口腔癌手術缺損修復中的應用

劉法鑫，黃 磊，白植寶

(廣東省廣州市第一人民醫(yī)院口腔科，廣東 廣州 510000)

口腔癌指發(fā)生于口腔的惡性腫瘤，早期進行原發(fā)灶擴大切除是其主要治愈手段，但手術可造成頰面部大面積缺損，無法拉攏縫合，若無及時、有效修復，不僅可導致患者容貌嚴重受損，也會引發(fā)咀嚼、吞咽、發(fā)音等功能障礙，對患者身心健康造成嚴重打擊[1]。同期利用各種組織瓣進行缺損修復是恢復患者外形及功能主要手段，但可供選擇的皮瓣較多，且目前并無相關指南推薦，不過一般來說，理想的皮瓣需組織柔韌性好、血供可靠、厚度適中、操作方便且切取后對供區(qū)影響小。胸大肌皮瓣與股前外側皮瓣屬于不同皮瓣移植類型，前者為帶蒂皮瓣移植，后者為游離皮瓣移植，二者在頭頸部缺損修復中均較常見，且各有一定優(yōu)缺點[2]。當前關于胸大肌皮瓣與股前外側皮瓣在口腔癌術后缺損修復的對比研究并不多見，本研究通過比較二者應用效果，旨在為臨床該類患者缺損修復提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2016年6月至2019年6月本院頭頸外科收治的90例口腔癌患者臨床資料，納入標準：經病理學檢查明確原發(fā)口腔癌，術前未接受放化療，未見腫瘤周圍組織廣泛浸潤或遠處轉移，有手術切除指征，且均于本院行擴大切除術聯合淋巴結清掃，自愿接受自體組織修復，術后隨訪時間≧6個月，簽署知情同意。排除標準：入組前腫瘤侵犯面部神經、大血管或已發(fā)生遠處轉移，合并其他嚴重基礎疾病、無法耐受手術，精神異常、認知障礙，術后未接受隨訪觀察，臨床資料不全。90例患者根據移植皮瓣不同分為胸大肌組34例與股前外組56例，兩組基線資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 胸大肌組與股前外組基線資料比較

1.2方法：所有患者均行腫瘤擴大切除+頸淋巴結清掃術，同期根據頜面部軟組織缺損情況，設計適當大小、范圍、形狀皮瓣制備，受區(qū)手術結束備血管吻合。①胸大肌組：以胸肩峰動脈為中心，于遠端乳暈內下方，切開皮瓣內側緣、皮膚、皮下組織到胸大肌深面，沿胸大肌與胸壁間平面利用手指進行向上鈍性分離，使胸大肌后方胸肩峰動脈胸肌支暴露，分離胸大肌、切取皮瓣，并保護穿支血管，血將管蒂游離到血管下，經鎖骨下筋膜、頸部皮下隧道將皮瓣牽出、翻轉并覆蓋頜面部與口腔缺損，與受區(qū)縫合，皮瓣下接負壓引流，直接將供區(qū)拉攏縫合、加壓包扎固定。②股外側組：選擇非優(yōu)勢腿，標記穿支血管主要分布區(qū)域，即髂前上棘與髕骨外側連線中點3cm范圍，結合彩超所測穿支血管點，以其為中心設計皮瓣大小及形狀；切開所設計皮瓣內側緣、皮膚、皮下組織到達深筋膜下次，打開股外側肌和股直肌間筋膜，將股直肌朝內側拉開，直視下，自前向后在肌筋膜淺面找尋外側穿支血管，見直徑0.5～1.0mm皮穿支血管，于其中較粗一支穿出點皮膚側進行標記，并以該標記為中心進一步設計所需皮瓣大小、形狀；沿此穿支血管逆行解剖游離血管蒂，切斷結扎旋股外側動靜脈降支或橫支細小分支，往上解剖主干及伴行靜脈到起始部位，標記回流相對強的靜脈以備吻合；接受區(qū)所需血管長度結扎切斷血管蒂；切取合適大小皮瓣、斷蒂，移植游離皮瓣到缺損部位，修剪并擺好后，將皮瓣與黏膜縫合；適當調整血管蒂位置及長度以防扭曲，進行微血管吻合；供區(qū)分層縫合后加壓包扎固定。術后常規(guī)頭頸部制動，72h內嚴密觀察皮瓣血運，記錄血運、顏色、彈性，同時給予抗感染、解痙、抗水腫等治療，觀察引流量，若3～5d內引流量低于15mL可考慮拔除引流。

1.3觀察指標：①圍術期指標：比較兩組皮瓣面積、皮瓣制備時間、缺損修復時間、術后引流量。②皮瓣存活率：記錄兩組72h內皮瓣存活情況。③并發(fā)癥：記錄患者術后傷口脂肪液化、感染、術區(qū)瘺、皮瓣攣縮、瘢痕增生、功能異常等并發(fā)癥發(fā)生率。④生活質量：患者隨訪6個月，采用華盛頓大學生存質量問卷(UW-QOL)[3]評價患者術前、術后6個月生存質量，該量表包括疼痛、吞咽、咀嚼、語言、外貌、情緒等12項內容，各項采用3～5級評分，范圍0～100分，總得分換算成百分制，得分越高，表明生存質量越高。

2 結 果

2.1兩組圍術期相關指標比較：兩組皮瓣面積、術后引流量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，胸大肌組皮瓣制備時間、缺損修復時間均顯著短于股前外側組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍術期相關指標比較

2.2兩組皮瓣存活情況比較：胸大肌組17舌癌患者，15例皮瓣存活，其中3例發(fā)生血管危象，1例搶救存活，2例壞死；7牙齦癌皮瓣均存活；6例口底癌，5例皮瓣存活，1例發(fā)生血管危象后搶救失敗，發(fā)生壞死；4例其他類型癌癥，包括3例頰癌、1例口咽癌，皮瓣均存活，血管危象發(fā)生率11.76%(4/34)，皮瓣總存活率達91.18%(31/34)。股前外側組22例舌癌，19例皮瓣存活，其中4例發(fā)生血管危象，1例搶救存活，3例搶救失敗壞死；12例牙齦癌，11例存活，其中2例發(fā)生血管危象，1例搶救成功，1例搶救失敗壞死；11口底癌皮瓣均存活；11例其他類型，包括6例頰癌、5例口咽癌，1例口咽癌發(fā)生血管危象，搶救失敗壞死，血管危象發(fā)生率12.50%(7/56)，皮瓣總存活率達91.07%(51/56)。兩組血管危象發(fā)生率、皮瓣總存活率比較差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.011、0.000，P>0.05)。壞死皮瓣病例后期重新制取其他部位皮瓣進行修復。

2.3兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：胸大肌組術后并發(fā)癥合計發(fā)生率23.53%，顯著高于股前外側組的7.14%(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較n(%)

2.4兩組手術前后生存質量比較：兩組術前UW-QOL評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后6月，兩組UW-QOL評分均上升，但兩組上升幅度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組手術前后生存質量比較

3 討 論

當前口腔癌術后缺損修復以自體組織修復為主，常用的皮瓣類型包括鄰近皮瓣、帶蒂皮瓣及游離皮瓣[4]。鄰近皮瓣以頦下島狀皮瓣多見，其應用優(yōu)勢在于解剖操作簡單、技術要求較低、皮瓣制備容易、無需血管吻合、斷蒂等，但局限性也較明顯，不適合存在頸部淋巴結轉移、缺損較大及胡須茂盛者[5]。帶蒂皮瓣與游離皮瓣的應用與解剖位置關系密切，帶蒂移植的優(yōu)勢在于無需進行血管吻合，手術操作相對容易，但在皮瓣經過皮下隧道、翻轉時存在血管蒂壓迫、扭轉風險，可造成皮瓣供血障礙或壞死；游離皮瓣優(yōu)勢在于供區(qū)多樣、組織攜帶量大，但需進行血管吻合，手術難度及術后監(jiān)測難度較大[6]。

本研究胸大肌組采用的胸大肌皮瓣屬于帶蒂皮瓣移植，優(yōu)點在于：①可切取范圍大，能提供足夠組織量；②營養(yǎng)血管粗大、恒定，血供好、抗感染能力強；③其帶蒂轉移進行頜面部、頸部缺損修復時，能通過覆蓋保護頸部重要血管；④其切取方便，切取后供區(qū)可直接予以拉攏縫合，無需額外進行植皮操作，移植時受區(qū)無需進行顯微外科血管吻合，可降低手術難度、縮短手術時間；⑤胸大肌皮瓣在色澤、結構、彈性上與口腔頜面缺損吻合度好，改善功能障礙程度好。但實際中，胸大肌皮瓣應用有一定傷口脂肪液化風險，可導致傷口裂開、愈合延遲，增加術區(qū)瘺、感染幾率；其次，胸大肌肌皮瓣較為肥厚、臃腫，可能出現皮瓣血管壓迫造成皮瓣壞死；而且，術后受肌蒂萎縮牽拉，缺損修復術后可能一定程度上影響患者進食；此外，對女性而言，胸大肌皮瓣制取時需將部分乳腺組織切除，可導致乳房外形改變、胸廓畸形等問題，多數女性難以接受[7]。本研究股前外側組應用的股前外側皮瓣為游離皮瓣移植，相較于前臂皮瓣、背闊肌皮瓣等其他游離皮瓣移植，其特點在于：①皮瓣厚度適中，可進行適當加厚或削薄，對于修復口底、舌體等大面積缺損時容易做出滿意形態(tài)；②可供皮瓣面積大，幾乎可達到所有口腔癌術后缺損修復需求；③股前外側皮瓣伴行靜脈為深靜脈系統(tǒng)，其皮瓣血供可靠，不影響主干血管，術后對供區(qū)功能影響小，且伴行靜脈相互間及淺靜脈間交通豐富、無瓣膜，靜脈吻合后流速快、回流充足，血栓形成風險低；④皮瓣取自大腿前外側，創(chuàng)面較隱蔽，且對于寬度在8cm范圍內(可滿足絕大多數口腔癌缺損修復需求)的供區(qū)創(chuàng)面能直接拉攏縫合，創(chuàng)傷及供區(qū)并發(fā)癥風險小，患者接受度更高；⑤皮瓣供區(qū)離術區(qū)較遠，供區(qū)與受區(qū)可同時操作，無需變換體位，能減少交叉感染。不過，股前外側皮瓣應用時也存在一定缺點，比如穿支血管有一定變異性，會提高皮瓣制取難度，需術者具備良好解剖知識及應變能力；而且移植皮瓣時需借助顯微外科技術行血管吻合，手術精細度大、操作時間長；對于部分男性患者，存在大腿外側毛發(fā)旺盛問題，給備皮造成一定困擾[8]。

本研究結果顯示，兩組皮瓣面積、術后引流量比較差異均無統(tǒng)計學意義，但胸大肌組皮瓣制備時間、缺損修復時間均顯著短于股前外側組，這可能主要與胸大肌皮瓣制備更容易、移植時無需微血管吻合有關。血管危象是導致皮瓣壞死的主要原因，其發(fā)生與血管蒂牽拉、受壓、扭轉或靜脈血栓形成、血管痙攣等原因有關。本研究顯示，胸大肌組血管危象發(fā)生率11.76%、皮瓣總存活率達91.18%，與股前外側組的12.50%、91.07%比較差異均無統(tǒng)計學意義，提示兩組皮瓣存活情況相當，但這一結果也提示臨床，對于胸大肌皮瓣，術中需保護好血管蒂，避免牽拉、受壓、扭轉，對于股前外側皮瓣，術中應提高血管吻合質量，避免吻合口栓塞形成，從而減少術后血管危象發(fā)生，而且術后應加強皮瓣監(jiān)測、及時處理血管危象，進一步提高皮瓣存活率。本文研究發(fā)現，胸大肌組術后并發(fā)癥合計發(fā)生率23.53%，顯著高于股前外側組的7.14%，提示股前外側皮瓣應用對減少術后并發(fā)癥有積極意義，這可能因為胸大肌皮瓣更容易發(fā)生脂肪液化、傷口延遲愈合，使得術區(qū)感染、瘺形成等幾率增加，導致最后并發(fā)癥發(fā)生率更高，提示臨床需積極控制脂肪液化危險因素，減少術后并發(fā)癥發(fā)生。此外，本研究顯示，兩組術后6月UW-QOL評分較術前上升，但兩組UW-QOL評分上升幅度比較差異無統(tǒng)計學意義，說明行口腔癌擴大切除同期進行皮瓣移植修復缺損對改善患者生活質量有積極意義，且應用胸大肌皮瓣或股前外側皮瓣對患者整體生活質量影響差異不大。柏舒科等[9]報道顯示，口腔癌術后應用頦下島狀瓣或游離皮瓣進行修復重建，對患者總體生存質量影響效果相當，與本研究類似。

綜上所述，口腔癌手術缺損修復采用胸大肌皮瓣或股前外側游離組織皮瓣其皮瓣存活率、對患者整體生活質量影響相當，但相比之下，胸大肌皮瓣制取及移植相對容易，而股前外側游離組織皮瓣有利于減少術后并發(fā)癥風險，二者實際應用時，需結合患者情況、醫(yī)療條件等綜合考慮。