新型鼻腔淚囊吻合術(shù)治療慢性淚囊炎的臨床療效判定

盧姍姍，蘇銳鋒，王英爽，張 琦，王海彬

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，河北 承德 067000)

慢性淚囊炎是一種常見的眼科疾病，病因大多是鼻淚管的阻塞或者狹窄，淚液不能及時排出，留存于淚囊內(nèi)，使細(xì)菌在淚囊中滋生，導(dǎo)致淚囊黏膜發(fā)生膿性炎癥。患者發(fā)生淚囊炎時，臨床癥狀主要為溢淚或溢膿，長時間的溢淚造成患者顏面部的粗糙皸裂，影響患者的美觀，隨著膿性分泌物大量聚集，淚囊會漸漸擴(kuò)張，使內(nèi)眥韌帶下方呈現(xiàn)囊狀隆起[1]。慢性淚囊炎臨床診斷相對簡單，患者內(nèi)眥部結(jié)膜充血，溢淚，皮膚常有濕疹，以手指擠壓淚囊部，可有黏液或粘膿性分泌物自淚點流出。慢性淚囊炎治療以手術(shù)為主，通過手術(shù)使患者的淚道重建，緩解患者慢性淚囊炎的癥狀。而手術(shù)方法較多，傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合手術(shù)存在創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，術(shù)后瘢痕大的弊端，為此我院開創(chuàng)了一種新型的鼻腔淚囊吻合術(shù)術(shù)式，臨床上得到滿意的療效，現(xiàn)將我院近2年采用新型的鼻腔淚囊吻合術(shù)治療慢性淚囊炎的臨床效果進(jìn)行回顧性總結(jié)。

1 資料與方法

1.1一般資料:本文回顧2018年1月至2019年12月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科就診的慢性淚囊炎患者150例(150眼)作為觀察組，其中男64例(64眼)，女86例(86眼)，年齡26～73歲；另選擇同一時期就診的慢性淚囊炎的患者50例(50眼)作為對照組，男21例(21眼)，女29例(29眼)，年齡23～70歲。全部患者術(shù)前均需行碘化油淚道造影、淚道沖洗進(jìn)行確診，全部慢性淚囊炎患者均符合“中華眼科學(xué)”診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，以溢淚、溢膿、淚道沖洗不通暢等為主要臨床表現(xiàn)。依據(jù)患者手術(shù)方式的不同而設(shè)立兩組對照研究，觀察組采用我院新型鼻腔淚囊吻合術(shù)進(jìn)行手術(shù)，對照組采取傳統(tǒng)鼻腔淚囊吻合術(shù)進(jìn)行手術(shù)。本次研究均告知患者及家屬。各組患者性別、年齡等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法:觀察組采用新型淚囊鼻腔吻合術(shù)治療，患者術(shù)前均已行術(shù)前準(zhǔn)備，具體手術(shù)方式為：①患者取仰臥位，倍諾喜眼液點術(shù)眼3次表面麻醉，常規(guī)0.05%碘伏棉球消毒，包頭，鋪無菌巾。2%利多卡因聯(lián)合1%鹽酸腎上腺素共約3mL行滑車下、篩前及眶下神經(jīng)鼻側(cè)支阻滯麻醉和局部皮膚麻醉。腎上腺素利多卡因混合液紗條置于鼻腔中鼻道處，表面麻醉鼻腔外側(cè)壁粘膜。②在距離術(shù)眼內(nèi)眥5mm處，與淚前嵴平行的方向，沿著皮紋做弧形切口，從內(nèi)眥韌帶上3mm處，向外下方切開，切口長約1.5cm，鈍性分離皮下組織，沿著淚前嵴稍偏向鼻側(cè)的骨膜，切開骨膜，分離骨膜暴露淚囊窩內(nèi)側(cè)骨壁。③在淚囊窩的前下側(cè)壁做一15×10mm橢圓形大小的骨窗。④顯微鏡下，做鼻粘膜“H”字形切口(前瓣較長，后瓣極短)，在相應(yīng)的位置做淚囊粘膜“U”字形切口，修剪淚囊及鼻腔粘膜切口使之邊緣整齊。⑤疏通上下淚小管。⑥淚囊粘膜和鼻粘膜后瓣用6/0縫線縫合2針，用6/0縫線縫合淚囊和鼻粘膜前瓣，分層縫合皮下組織及皮膚。⑦用小紗布墊壓住切口，紗布包蓋術(shù)眼，繃帶加壓包扎，術(shù)畢。對照組采用傳統(tǒng)鼻腔淚囊吻合術(shù)治療。

1.3術(shù)后觀察及療效標(biāo)準(zhǔn):出院后按照要求，術(shù)后1周、2周、1個月、3個月、6個月各做淚道沖洗。依據(jù)《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[3]判定手術(shù)療效，治愈：術(shù)后7d，患者無溢淚、溢膿現(xiàn)象，淚道沖洗通暢；有效：術(shù)后7d，患者溢淚、溢膿癥狀較前減輕，淚道沖洗通而不暢；無效：術(shù)后7d，患者溢淚、溢膿癥狀無改善，淚道沖洗不通。手術(shù)治療效率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件，兩組治療效率的比較采用χ2檢驗，手術(shù)時間比較、術(shù)中出血量比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組患者隨訪3個月至6個月，150例(150眼)術(shù)后有149眼沖洗淚道通暢，無溢淚，無溢膿，148眼痊愈，1眼有效，治愈率達(dá)98.7%(148/150)，有效率達(dá)99.3%(149/150)，可能由于“H”形后瓣太短，縫合后瓣脫針，使吻合口閉塞，淚道阻塞。手術(shù)過程中、手術(shù)術(shù)后未見大量出血及鼻骨骨折等并發(fā)癥。對照組患者隨訪3個月至6個月，50例(50眼)術(shù)后有39眼淚道沖洗通暢，27眼痊愈，12眼有效，治愈率為54.0%(27/50)，有效率為78.0%(39/50)，患者因肉芽組織生長，吻合口閉塞，淚道阻塞。術(shù)中大出血1例，因術(shù)中無意損傷內(nèi)眥血管所致，無術(shù)后大出血及鼻骨骨折等并發(fā)癥。結(jié)果詳見表1、表2。

表1 兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量的比較

表2 兩組術(shù)后3個月至6個月的療效判定

3 討 論

慢性淚囊炎是眼科多見的淚道疾病，好發(fā)于中老年女性，且農(nóng)村的發(fā)病率要高于城市，主要因鼻淚管阻塞或者狹窄，使淚液不能排出而留存于淚囊內(nèi)，表現(xiàn)癥狀為溢淚、有黏液或者膿性分泌物自淚小點流出等。該類患者眼睛發(fā)生意外或要行其他眼科手術(shù)時，極易引起并發(fā)癥[4]。慢性淚囊炎的患者出現(xiàn)常年的反復(fù)溢淚，有時還可伴有膿性分泌物，造成患者的面部濕疹，影響患者的美觀，給患者的日常造成了很大的困擾。所以，在臨床中大多數(shù)的淚道阻塞及慢性淚囊炎患者都會選擇手術(shù)治療，并且手術(shù)治療也是目前治療慢性淚囊炎最有效的方法。

目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，各種治療慢性淚囊炎的手術(shù)治療方式相繼出現(xiàn)，目的旨在重建淚道，解除淚道阻塞，盡可能緩解患者溢淚、溢膿癥狀。臨床上治療慢性淚囊炎的手術(shù)方法有：淚道激光再通術(shù)、淚道置管術(shù)、鼻腔淚囊吻合術(shù)、鼻內(nèi)窺鏡下行鼻腔淚囊吻合術(shù)等，淚道置管術(shù)和淚道激光再通術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，不需要行面部切口，滿足患者美觀要求，但是這兩種手術(shù)的遠(yuǎn)期療效不是很理想，大多數(shù)的患者在抽取淚道置管后1個月至1年的時間內(nèi)淚道會再次不通暢，淚囊炎復(fù)發(fā)[5]。淚道置管聯(lián)合激光術(shù)后需要反復(fù)進(jìn)行淚道沖洗，并且術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，給患者的生理和經(jīng)濟(jì)帶來了很大的影響。而我院自創(chuàng)的改良鼻腔淚囊吻合術(shù)術(shù)后不需反復(fù)沖洗淚道，且術(shù)后復(fù)發(fā)率基本為零，大大地降低患者的生理痛苦。鼻內(nèi)窺鏡下行鼻腔淚囊吻合術(shù)作為當(dāng)前較流行的手術(shù)方式，雖然面部無切口、美觀，手術(shù)恢復(fù)時間快，較被大眾所接受，但對手術(shù)特殊器械以及手術(shù)操作醫(yī)師的要求較高，且大多數(shù)眼科醫(yī)生對鼻內(nèi)窺操作不熟悉，短時間內(nèi)難以掌握，在基層醫(yī)院當(dāng)中很難開展起來，所以鼻內(nèi)窺鏡下行鼻腔內(nèi)囊吻合術(shù)在臨床中不能廣泛的應(yīng)用。我院對傳統(tǒng)的鼻腔淚囊吻合術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，其手術(shù)方式簡單，對手術(shù)器械要求不高，可在基層醫(yī)院及偏遠(yuǎn)地區(qū)使用，并且本術(shù)式采用“U”淚囊粘膜瓣和“H”形鼻黏膜，使吻合口空間變大，兩個粘膜吻合處直線距離加大，大大地降低了患者術(shù)后肉芽組織及瘢痕增生阻塞吻合口進(jìn)而堵塞淚道的風(fēng)險，且吻合口空間的擴(kuò)大也為患者的遠(yuǎn)期療效打下了一個良好的基礎(chǔ)，使患者的遠(yuǎn)期療效得到保障。

傳統(tǒng)鼻腔淚囊吻合術(shù)通過擴(kuò)增骨孔，重建淚道，改善患者溢淚、溢膿的癥狀。DeCastro DK等[6]學(xué)者表明，傳統(tǒng)鼻腔淚囊吻合術(shù)臨床療效在75%～85%左右，治愈率較低。傳統(tǒng)鼻腔淚囊吻合術(shù)進(jìn)行縫合時，操作空間小，致使手術(shù)的時間延長，如果縫合口處吻合不齊將損傷淚小管的功能，并且吻合口處的異物刺激導(dǎo)致肉芽瘢痕形成，最終導(dǎo)致吻合口的狹窄引起重建淚道的阻塞。本研究對照組與吳柳青[4]等學(xué)者的研究結(jié)果一致。本研究對照組出現(xiàn)1例術(shù)中大出血可能與術(shù)中無意損傷內(nèi)眥血管有關(guān)。傳統(tǒng)鼻腔淚囊吻合術(shù)切開皮膚，肌肉，內(nèi)眥韌帶，出血量較大，且影響淚道泵功能，患者術(shù)后面部切口大，瘢痕大，嚴(yán)重影響了患者的美觀，特別是淚囊與鼻腔吻合口，均采用H形切口，兩個粘膜吻合口相對，直線距離較近，創(chuàng)面容易融合粘連，瘢痕形成，阻塞使手術(shù)失敗。而我院的改良鼻腔淚囊吻合術(shù)雖然面部有切口，但是相對于傳統(tǒng)術(shù)式，切口小，切口整齊，瘢痕面積小，緩解了患者部分的心理壓力；本研究的術(shù)式不切開內(nèi)眥韌帶，保留了內(nèi)眥韌帶的功能，保證淚囊生理結(jié)構(gòu)的完整性；由于本術(shù)式切口小，不損傷內(nèi)眥韌帶，出血量少，手術(shù)過程中及手術(shù)術(shù)后發(fā)生大出血的機(jī)率大大減低；且本術(shù)式獨特的“U”“H”形淚囊和鼻黏膜瓣，使得淚囊和鼻黏膜瓣兩個吻合處的直線距離加大，中間的正常粘膜組織面積增加，減少因吻合口肉芽組織及瘢痕增生造成的重建淚道的阻塞的風(fēng)險；手術(shù)在制備粘膜瓣、修剪粘膜瓣、吻合粘膜瓣時均在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，這樣保證了粘膜瓣制作的準(zhǔn)確，創(chuàng)面吻合對位好，術(shù)后形成瘢痕的幾率降低；術(shù)中不放置引流管或凡士林紗布，減少了手術(shù)步驟，節(jié)省了時間，同時減少異物對粘膜組織的刺激，利于術(shù)后的恢復(fù)。本次研究結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時間要比對照組手術(shù)時間短，是因為傳統(tǒng)術(shù)式手術(shù)步驟繁瑣，操作復(fù)雜，觀察組手術(shù)簡單，易操作，縮短了手術(shù)時間。

本次研究的改良鼻腔淚囊吻合術(shù)與其他術(shù)式相比，具有以下優(yōu)點：①切口小，面部瘢痕小，很大程度上滿足了患者的美觀要求；②保留了內(nèi)眥韌帶的功能；③特殊的“U”“H”形瓣形成的吻合口空間大，極大地減少了吻合口肉芽組織增生帶來的淚道阻塞，遠(yuǎn)期效果好；④手術(shù)時間短，出血量少，術(shù)中、術(shù)后大出血程度降低；⑤手術(shù)設(shè)備及手術(shù)技巧要求不高，可被廣泛的應(yīng)用；⑥不需反復(fù)沖洗淚道，減輕了患者的痛苦等。

考慮以上因素，治療慢性淚囊炎的患者，應(yīng)首選鼻腔淚囊吻合術(shù)，而本院研究的新型鼻腔淚囊吻合術(shù)具有手術(shù)操作簡單、手術(shù)設(shè)備要求不高、手術(shù)時間短且遠(yuǎn)期療效好，可在偏遠(yuǎn)及基層醫(yī)院使用，應(yīng)大力推廣。相比鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)，本術(shù)式雖然存在面部手術(shù)瘢痕，但我們會繼續(xù)改進(jìn)，把面部切口控制在最小，最大程度保障患者的面部美觀，減少患者的心里自卑感。