不同鋼板內(nèi)固定技術(shù)對脛骨平臺骨折患者血清SP NPY水平及膝關(guān)節(jié)功能的影響

張鵬貴, 劉烈東

(陜西省榆林市第一醫(yī)院骨科, 陜西 榆林 719000)

脛骨平臺骨折發(fā)生率約占下肢骨折的5.0%～8.0%，其中成人發(fā)生率約為同期成人脛腓骨骨折總?cè)藬?shù)的10.87%[1,2]，若未予以及時處理，嚴(yán)重者可遺留長期疼痛后遺癥。內(nèi)固定手術(shù)是目前臨床針對脛骨平臺骨折患者首選方案，旨在恢復(fù)關(guān)節(jié)面正常解剖結(jié)構(gòu)，及早改善關(guān)節(jié)功能[3]。傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)為達到滿意解剖復(fù)位，需廣泛剝離軟組織，易引發(fā)骨折延遲愈合。近年來，解剖鋼板內(nèi)固定技術(shù)、LISS鋼板內(nèi)固定技術(shù)作為新型內(nèi)固定技術(shù)被逐漸應(yīng)用于臨床實際，但二者在改善炎性及疼痛應(yīng)激反應(yīng)方面尚存在一定爭議。另外，手術(shù)創(chuàng)傷可刺激機體產(chǎn)生疼痛應(yīng)激反應(yīng)，增加兒茶酚胺水平，影響術(shù)后切口愈合。鑒于此，本研究分別予以解剖鋼板內(nèi)固定技術(shù)、LISS鋼板內(nèi)固定技術(shù)，探討其對脛骨平臺骨折患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2017年1月至2018年9月我院74例脛骨平臺骨折患者進行前瞻性研究，隨機數(shù)字表法簡單隨機分組，各37例。均為新鮮、閉合性骨折，符合麻醉、手術(shù)指征，Schatzker分型為Ⅱ～Ⅳ型，伴有膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動障礙等臨床表現(xiàn)，患者及家屬簽署知情承諾書。排除開放性、陳舊性或病理性骨折、凝血機制紊亂或活動性出血、深部組織污染嚴(yán)重或已感染、骨筋膜室綜合征或骨代謝異常、合并膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病者、重度失語癥或精神行為異常者。兩組基本資料年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、Schatzker分型、骨折至手術(shù)時間、美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級、受傷原因均衡可比(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法:兩組術(shù)前均接受心電圖、凝血功能等常規(guī)檢查，同時行膝關(guān)節(jié)CT掃描及三維重建，明確骨折斷端，并對錯過急診手術(shù)時機者，實施跟骨牽引或皮牽引，予以其抬高患肢、脫水消腫、抗感染等對癥處理?；贾[脹消退后，擇期實施手術(shù)。

1.2.1B組:行解剖鋼板內(nèi)固定技術(shù)。取氣管插管全麻，行仰臥位，大腿上部上氣囊止血帶，墊高膝部，屈膝30度。常規(guī)消毒、鋪巾，SchatzkerⅡ、Ⅲ型者，選取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路；SchatzkerⅣ型者，選取膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)或正中入路。逐層切開皮膚、皮下組織至關(guān)節(jié)腔，顯露骨折斷端，深達筋膜，無需剝離骨膜。清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎骨片、血凝塊，探查關(guān)節(jié)腔韌帶、半月板完整性。翻開半月板，顯露脛骨關(guān)節(jié)面骨折部位，脛骨平臺塌陷骨折者，在塌陷部位下方開窗，打壓，植骨，以克氏針臨時固定。C臂X線透視機探查骨折復(fù)位情況。復(fù)雜性骨折復(fù)位時，首先復(fù)位后側(cè)較大骨折塊，恢復(fù)髁間棘正常解剖結(jié)構(gòu)；接著復(fù)位脛骨內(nèi)側(cè)、外側(cè)平臺較大骨折塊，以克氏針臨時固定，后復(fù)位較小骨折塊。C臂X線透視機探查復(fù)位滿意后，應(yīng)用T狀鋼板(內(nèi)側(cè))、L狀鋼板(外側(cè))固定。半月板及內(nèi)外側(cè)副韌帶破裂者接受一期手術(shù)修復(fù)，修復(fù)難度較大者，則切除半月板，前交叉韌帶損傷者術(shù)后10～14d實施二期手術(shù)修復(fù)。最后沖洗切口，留置引流管，依次縫合切口。

1.2.2A組:行LISS鋼板內(nèi)固定技術(shù)。取氣管插管全麻，行仰臥位，大腿上部上氣囊止血帶，墊高膝部，屈膝30度～45度，屈髖30度～35度。常規(guī)消毒、鋪巾，行膝前外側(cè)入路，取1個切口(長度約為5.0～9.0cm)，劈開并在半月板下方切斷髂脛束，顯露關(guān)節(jié)面，對塌陷及骨折進行復(fù)位。較大缺損者，于膝關(guān)節(jié)前外側(cè)開窗，植入自體或異體骨。內(nèi)側(cè)平臺高度復(fù)位良好后，以克氏針臨時內(nèi)固定，C臂X線透視機觀察復(fù)位滿意及關(guān)節(jié)面、干骺端力線恢復(fù)正常后，牽引下肢，并從脛骨前肌、骨膜間向骨干方向徒手或使用瞄準(zhǔn)器插入鋼板。C臂X線透視機探查骨折復(fù)位情況及內(nèi)固定材料與骨干間關(guān)系，復(fù)位滿意后，將克氏針暫時鉆入近端、遠端。脛骨外側(cè)正中以鋼板固定，并將拉力桿打入第三孔(引導(dǎo)器正對面)實施復(fù)位。近端擰入螺釘，保持螺釘、關(guān)節(jié)面前后位平行，擰入螺釘前注意對旋轉(zhuǎn)移位力線進行矯正，同時近端應(yīng)用≥4顆螺釘固定，骨干處固定4～6層骨皮質(zhì)。固定后，C臂X線透視機確認骨折復(fù)位情況，觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟組織。半月板及內(nèi)外側(cè)副韌帶破裂者接受一期手術(shù)修復(fù)，修復(fù)難度較大者，則切除半月板，前交叉韌帶損傷者術(shù)后10～14d實施二期手術(shù)修復(fù)。最后沖洗切口，留置引流管，依次縫合切口。

1.2.3檢測方法:空腹取3mL靜脈血，離心12min，3000r/min，分離取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清P物質(zhì)(SP)、神經(jīng)肽(NPY)水平，試劑盒購自上海博耀生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.3評價指標(biāo):①記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長度、骨折愈合時間、骨折完全負重時間、術(shù)后并發(fā)癥(內(nèi)固定松動斷裂、感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎)。②對比術(shù)后1、3、7d血清SP、NPY水平。③對比術(shù)后3、6、12個月內(nèi)翻角、后傾角、膝關(guān)節(jié)活動度。④采用Merchant膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評估對比膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率，其中優(yōu)：膝關(guān)節(jié)屈、伸度分別為≥130度、≤15度，無疼痛程度、行走障礙；良：膝關(guān)節(jié)屈、伸度分別為120度～129度、16度～30度，偶有輕度或中度疼痛，輕度行走障礙；可：膝關(guān)節(jié)屈、伸度分別為90度～110度、31度～40度，活動時存在中度或重度疼痛，中度行走障礙；差：膝關(guān)節(jié)屈、伸度分別為<90度、>40度，時常伴有重度疼痛或劇痛，重度行走障礙。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo):兩組骨折愈合時間、骨折完全負重時間相比，無明顯差異(P>0.05)；A組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，與B組比較均降低(P<0.05)，切口長度與B組比較縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

2.2圍術(shù)期疼痛應(yīng)激:術(shù)后1、3、7d血清SP、NPY水平高于術(shù)前(F=329.596、85.503，P<0.001)；A組術(shù)后1、3、7d血清SP、NPY水平，與B組比較均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=22.854、11.341，P<0.001)。見表3。

表3 兩組圍術(shù)期疼痛應(yīng)激對比

2.3內(nèi)翻角、后傾角、膝關(guān)節(jié)活動度:術(shù)后12個月兩組后傾角、膝關(guān)節(jié)活動度，與術(shù)后3、6個月后比較均明顯升高，內(nèi)翻角與術(shù)后3、6個月后比較明顯下降(F=10.490、20.493、30.186，P<0.001)；A組術(shù)后3、6、12個月內(nèi)翻角、后傾角、膝關(guān)節(jié)活動度，與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.111、0.964、0.038，P>0.05)。見表4。

表4 兩組內(nèi)翻角后傾角膝關(guān)節(jié)活動度對比度)

2.4膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率:兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率(81.08%)，與B組(78.38%)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率對比n(%)

2.5并發(fā)癥發(fā)生率:A組并發(fā)癥發(fā)生率，與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比n(%)

3 討 論

目前臨床針對脛骨平臺骨折患者仍以手術(shù)為主，目的在于盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及韌帶完整性，保持軸向?qū)€、穩(wěn)定性及膝關(guān)節(jié)活動功能[4]。解剖鋼板內(nèi)固定技術(shù)符合脛骨近端解剖結(jié)構(gòu)，鋼板植入時無需預(yù)彎，能獲取良好解剖復(fù)位與內(nèi)固定穩(wěn)定性，但其需行內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口，可加重手術(shù)創(chuàng)傷，增加術(shù)中出血量，影響術(shù)后康復(fù)進程。

與解剖鋼板內(nèi)固定技術(shù)比較，LISS鋼板內(nèi)固定技術(shù)具有以下優(yōu)勢：①具備精準(zhǔn)定位系統(tǒng)，無需徹底暴露骨折斷端，連接固定螺栓、插入導(dǎo)向手柄，能降低操作難度，且選取皮質(zhì)自攻螺釘，能多角度鎖定，保證成角穩(wěn)定性，為骨折提供良好穩(wěn)定性，進一步縮短手術(shù)時間[5]。②僅需于膝外側(cè)行1個切口，部分患者為增強生物力學(xué)穩(wěn)定性，可聯(lián)合內(nèi)側(cè)小切口，一定程度可減小對軟組織的損傷，降低術(shù)中出血量。③經(jīng)皮置入鋼板，能最大限度減少軟組織創(chuàng)傷，降低對骨血供的影響。鄒創(chuàng)鋒等[6]研究發(fā)現(xiàn)，LISS鎖定鋼板治療脛骨平臺骨折效果優(yōu)于解剖鋼板，安全性更高。本研究結(jié)果表明，A組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯降低，切口長度明顯縮短，與上述研究相似，有力佐證了與解剖鋼板內(nèi)固定技術(shù)比較，LISS鋼板內(nèi)固定技術(shù)應(yīng)用于脛骨平臺骨折患者，能有效減少術(shù)中出血量，減輕組織創(chuàng)傷，縮短術(shù)后康復(fù)進程。

近年來，骨折復(fù)位固定技術(shù)、軟骨損傷重視程度雖不斷改進與加強，但脛骨平臺骨折所致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率依然高達3%～44%[7]。研究發(fā)現(xiàn)，骨折手術(shù)術(shù)后疼痛能刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，釋放大量兒茶酚胺等應(yīng)激激素，持續(xù)加重應(yīng)激反應(yīng)，從而延緩切口、骨折愈合[8]。相關(guān)資料表明，關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥增高可直接或間接導(dǎo)致疼痛，增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生危險性[9]。SP能直接或間接釋放谷氨酸等物質(zhì)，參與痛覺信號傳遞。NPY主要分布于中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)，對疼痛應(yīng)激具有一定指示性作用。本研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，A組術(shù)后1、3、7d血清SP、NPY水平明顯降低。表明相較于解剖鋼板內(nèi)固定技術(shù)，LISS鋼板內(nèi)固定技術(shù)在減輕疼痛應(yīng)激反應(yīng)方面更具優(yōu)勢。LISS鋼板內(nèi)固定技術(shù)手術(shù)操作空間較小，可有效避免大面積損傷，降低對機體內(nèi)環(huán)境的影響，同時能清除關(guān)節(jié)腔滲出髓腔內(nèi)容物及積血，降低關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥，且按照解剖輪廓設(shè)計，貼近骨面，可最大程度保護骨膜及骨骼血運，減小骨膜損傷，減輕疼痛及炎性應(yīng)激反應(yīng)，促進骨膜血流灌注，維持穩(wěn)定生物力學(xué)支持，為早期功能鍛煉提供可能[10]。

綜上可知，解剖鋼板內(nèi)固定技術(shù)、LISS鋼板內(nèi)固定技術(shù)安全性高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，但與解剖鋼板內(nèi)固定技術(shù)比較，LISS鋼板內(nèi)固定技術(shù)切口較短，能明顯減少脛骨平臺骨折患者術(shù)中出血量，降低術(shù)后疼痛應(yīng)激反應(yīng)，加快術(shù)后康復(fù)進程，具有較高臨床推廣價值。但該方法對手術(shù)操作技術(shù)要求高，且需充分考慮手術(shù)禁忌證選擇應(yīng)用。