垂體瘤誤診為缺血性視神經(jīng)病變1 例

郭涵，朱曉林，劉玲，陳美榮，王慧敏

垂體瘤通常是顱內(nèi)良性腫瘤，壓迫視交叉可表現(xiàn)為垂直正中線樣象限性視野缺損，易誤診為眼科疾病。缺血性視神經(jīng)病變 （ischemic optic neuropathy，ION）常因睫狀后短動脈狹窄、阻塞，導致視盤缺血缺氧，表現(xiàn)為象限性視野缺損、視盤水腫。兩者均會出現(xiàn)驟然視力減退與象限性視野缺損，容易誤診。顱腦CT、MRI 有助于垂體瘤確診。眼科醫(yī)生應詳詢病史、仔細查體，以降低該病誤診率?，F(xiàn)將1 例垂體瘤誤診為ION 病例報道如下。

1 臨床資料

患者李某，男，44 歲。2019 年4 月2 日因“左眼視物模糊10 d”就診于山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院?；颊?0 d 前出現(xiàn)左眼痛、左側(cè)頭部及肩部牽扯樣疼痛，無眼紅眼癢，無視物變形，7 d 前左眼視力下降，就診于外院，視野檢查示：左眼顳側(cè)視敏度降低，與視盤相連的視野缺損（圖1A），診斷為“左眼缺血性視神經(jīng)病變”，予復方樟柳堿注射液顳側(cè)注射，甲鈷胺膠囊口服等治療，治療效果不佳。后至山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院就診，查視力：右眼1.0（矯正），左眼0.8（矯正）。眼壓：右眼16.0 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼17.7 mm Hg。右眼前節(jié)及眼底大致正常；左眼前節(jié)無明顯異常，眼底視盤色可邊界清，上方盤沿變窄，C/D≈0.6，鼻上方動脈變細，粗細不均，黃斑色暗紅，中心凹反光減弱，視網(wǎng)膜呈豹紋狀。行熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）、光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢查未見明顯異常?；颊呒{可，眠差，二便調(diào)。舌暗紅，有瘀點，苔薄黃，脈澀。西醫(yī)診斷：左眼缺血性視神經(jīng)病變；中醫(yī)診斷：左眼暴盲（氣滯血瘀證）。收入院治療。

入院第1 d（2019 年4 月2 日）。予吡拉西坦氯化鈉注射液250 ml 靜脈滴注以營養(yǎng)神經(jīng)，血塞通注射液400 mg 以活血化瘀。因患者持續(xù)頭疼，遂行顱腦MRI 檢查，結(jié)果示：蝶鞍擴大，鞍區(qū)見一不規(guī)則形狀等長T1 等長T2 異常信號灶，大小約1.6cm×1.5 cm×1.6 cm，可見束腰征，視神經(jīng)左側(cè)份受壓略抬高，垂體柄右偏。符合垂體瘤MRI 表現(xiàn)（圖1B）。更正診斷為，西醫(yī)診斷：垂體瘤；中醫(yī)診斷：內(nèi)科癌?。鉁鲎C）。建議手術(shù)治療，患者拒絕。

入院第2 d（2019 年4 月3 日）?；颊咦孕星巴本┨靿t(yī)院就診，內(nèi)分泌6 項示：血清催乳素647 ng/ml，血清孕酮測定<0.2 ng/ml。予甲磺酸溴隱亭片口服?；颊咭蟪鲈骸?/p>

二診（2019 年4 月15 日），查視力：左眼0.8（矯正），眼壓17.0 mm Hg，左眼眼底視盤色可邊界清，上方盤沿略窄，鼻上方動脈略細，黃斑色暗紅，中心凹反光減弱，視網(wǎng)膜呈豹紋狀。視野較前明顯改善（圖2A）?；颊咭笕朐合到y(tǒng)治療。

入院第1 d（2019 年4 月15 日）。予血塞通注射液400 mg 靜滴以活血化瘀，中醫(yī)治以疏肝理氣、活血開竅，方選逍遙散加減：白芍15 g、柴胡12 g、黨參12 g、合歡皮12 g、茯神15 g、丹參30 g、醋香附12 g、夏枯草9 g、黃芩15 g、細辛6 g、全蝎6 g、白術(shù)15 g，7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服。

入院第2 d （2019 年4 月16 日）。聯(lián)合針刺治療。主穴取左側(cè)太陽、絲竹空、睛明、攢竹、四神聰；遠端配穴取雙側(cè)風池、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、三陰交、太沖。主穴均為頭眼部用穴，行針易刺傷眼球，故不施手法。遠端配穴平補平瀉。留針30 min，7 d 為1 個療程，針刺6 d，休息1 d。

入院第3 d（2019 年4 月17 日）?；颊咦允鲱^痛減輕，但睡眠淺易驚醒，中藥方加制遠志12 g。經(jīng)治23 d（2019 年5 月7 日），諸癥好轉(zhuǎn)，查視力：右眼1.2（矯正），左眼1.0（矯正）。視野基本正常（圖2B）。垂體加強MRI 示：垂體形態(tài)欠規(guī)整，其內(nèi)偏左份見類橢圓形等T1 等短長T2 信號影，低于正常垂體信號，大小約為1.0 cm×1.2 cm（圖2C），好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

圖1 李某治療前視野圖及頭顱MRI 圖像。1A 2019 年4 月1 日左眼視野圖像（外院） 可見顳側(cè)視敏度降低，與視盤相連的視野缺損；1B 4 月2 日頭顱MRI 圖像 可見蝶鞍擴大，鞍區(qū)見一不規(guī)則形狀等長T1 等長T2 異常信號灶，大小約1.6×1.5×1.6 cm （藍色箭頭），視神經(jīng)左側(cè)份受壓略抬高，垂體柄右偏

圖2 李某治療前視野圖及頭顱MRI 圖像。2A 4 月15 日左眼視野圖像（本院） 可見與視盤相連的視野缺損較前明顯改善；2B 4 月17 日左眼視野圖像（本院） 除生理盲點擴大外，基本恢復正常視野范圍；2C 4 月17 日頭顱MRI 圖像 可見垂體形態(tài)欠規(guī)整，其內(nèi)偏左份見類橢圓形等T1 等短長T2 信號影，低于正常垂體信號，大小約為1.0 cm×1.2 cm（紅色箭頭），較前明顯減輕

垂體瘤位于蝶鞍部，占鞍區(qū)腫瘤的70%[1]，最典型的表現(xiàn)為內(nèi)分泌失常及視功能障礙。垂體瘤生長突破鞍膈可直接壓迫其上方的視交叉，因多數(shù)視交叉正位于鞍膈上方，故腫瘤自下向上壓迫視交叉正中部分，以雙眼顳側(cè)偏盲多見[2]。但不可拘泥的認為垂體瘤的視野改變只是雙眼顳側(cè)偏盲，否則易致誤診。垂體瘤所致視野異常主要包括顳側(cè)暗點、顳上象限缺損、顳側(cè)偏盲、顳側(cè)偏盲擴展至鼻下象限及鼻上方視島，尤以顳側(cè)偏盲最為常見，約占24.17%[3]。當垂體微腺瘤大小不足以壓迫視交叉，但卻出現(xiàn)雙顳視野缺損，是因腫瘤從交叉處穿過漏斗周圍叢“分流”（偷血）導致視交叉供血障礙所致[4]。ION 典型眼底表現(xiàn)為輕度視盤水腫、邊界較模糊，視盤可見局限性顏色變淡區(qū)域、盤周點狀出血，視野為與生理盲點相連的弧形、象限性缺損，有特征性。FFA 造影早期，視盤某一部分呈弱熒光，造影晚期病變區(qū)可有熒光滲漏而呈強熒光，晚期患者視神經(jīng)萎縮則為低熒光[5]。利用OCT 測量ION 患者的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度（retinal nerve fiber layer，RNFL）可有效監(jiān)測疾病的發(fā)展。早期視盤下方象限水腫最嚴重，RNFL 薄變以鼻側(cè)、顳側(cè)象限最早[6]。大多伴有高血壓、動脈硬化等全身性疾病。本例患者因垂體瘤偏向一側(cè)而僅見左眼顳側(cè)視野缺損，易與ION 相混淆，兩者視野檢查鑒別點在于視野缺損是否以垂直正中線為界。兩者視野、眼底、FFA、OCT 表現(xiàn)均不同，可予鑒別。張曦文等[7]曾報道因忽視對患者初始視野和變化后視野研判而誤診為青光眼病案?；颊弑P比偏大，測24 h 動態(tài)眼壓未見異常，排除青光眼。因此，與顱腦相關(guān)的眼底病要常規(guī)行CT 或MRI 檢查以排除顱腦病變。

誤診原因分析：（1）診斷思路局限。本患者因視力驟降就診于眼科，僅考慮到眼部疾病，忽略了全身疾病，未做系統(tǒng)檢查，造成誤診。（2）對垂體瘤認識不足。垂體瘤早期常見頭痛等不適，常伴內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)：如泌乳素升高；男性性功能障礙，毛發(fā)稀少；女性月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)等。但垂體瘤生長緩慢，早期內(nèi)分泌體征未必典型，易造成誤診。（3）忽視病因查找，僅對眼部癥狀進行診斷，未綜合分析，探求疾病發(fā)生的根本病因，患者有頭痛病史，但未引起醫(yī)者的警覺，因此造成誤診。

患者2019 年4 月2 日入院時，在治療上因誤診按照ION 進行常規(guī)治療，效果不明顯。2019 年4 月15 日入院正確診斷，系統(tǒng)治療。因患者平素工作壓力大，急躁易怒，脅肋脹痛，肝氣不舒，血行不暢，經(jīng)絡(luò)郁滯，目竅郁閉神光不得發(fā)越，辨證為氣滯血瘀型。方用逍遙散：柴胡、香附疏肝解郁，當歸、芍藥養(yǎng)血柔肝，白術(shù)、茯苓健脾祛濕，合歡皮、茯神、遠志解郁安神，細辛祛風止痛，緩解頭疼，全蝎通絡(luò)止痛，黨參補氣養(yǎng)血，丹參活血祛瘀、通經(jīng)止痛，夏枯草散結(jié)消腫，黃芩清熱燥濕、瀉火解毒。諸藥合用可行氣解郁，散結(jié)消瘀。

針刺可疏通經(jīng)絡(luò)，使氣血運行通暢。主穴取頭面部及眼周腧穴，太陽、絲竹空、睛明、攢竹、四神聰行氣活血，營養(yǎng)神經(jīng)，有效緩解患者頭疼；配合內(nèi)關(guān)、合谷、足三里等遠端穴位，使臟腑經(jīng)絡(luò)氣血調(diào)和從而治療眼部疾病，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀。

誤診預防：除眼科知識外，應掌握相關(guān)系統(tǒng)疾病知識，提高對垂體瘤的認識，減少誤診。（1）重視視野結(jié)果研判： 視野檢查具有重要的診斷及定位價值，因此，疑似視野改變也需排除垂體病變，垂體瘤典型的視野改變?yōu)殡p眼顳側(cè)偏盲，不論是單眼或雙眼，只要視野缺損以垂直正中線為界即提示視交叉病變。（2）結(jié)合CT 或MRI 確診。垂體瘤CT 檢查表現(xiàn)為：垂體出現(xiàn)異常密度區(qū)，且密度不均勻；垂體上緣突起，其高度異常；垂體柄呈偏移狀態(tài)；鞍底骨質(zhì)變薄或下凹或侵蝕。MRI 檢查：垂體局限性信號異常，T1 加權(quán)信號與正常垂體相比較低，T2 加權(quán)信號分界不明顯[8]。（3）內(nèi)分泌指標與MRI 聯(lián)合診斷：郭麗等[9]研究發(fā)現(xiàn)將內(nèi)分泌指標與MRI 聯(lián)合診斷時，準確率達100%。本患者即為顱腦MRI、血清內(nèi)分泌指標等臨床資料聯(lián)合確診。

綜上所述，臨證時，若遇不明原因視力下降患者時，應仔細詢問病史，及早進行眼科全方位檢查，并通過CT、MRI 檢查排除顱內(nèi)占位，以及早確診，并及時進行手術(shù)或保守治療，否則，誤診人群常因嚴重的并發(fā)癥而影響壽命及生活質(zhì)量[10]。本例患者因視野表現(xiàn)不典型而造成誤診，早期按照ION 進行治療，后及時確診，并以垂體瘤治療為主配合中藥針灸輔助，垂體瘤縮小、視野明顯改善而取得較好療效。