二維超聲斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù)評(píng)估肝硬化患者左心室功能及其與RPR、APRI關(guān)系分析

楊寸芯 張賀彬 黃國(guó)慶 高楓 胡佩佩

肝硬化性心肌病（cirrhotic cardiomyopathy,CCM）是肝硬化患者的并發(fā)癥之一。研究顯示，合并CCM的肝硬化患者失代償風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，且CCM與腹水、肝腎綜合征的發(fā)生密切相關(guān)，并會(huì)增加侵入性手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。為了解肝硬化患者CCM的發(fā)生及進(jìn)展情況，本研究采用二維超聲斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù)（two-dimensional speckle tracking imaging,2D-STI）對(duì)肝硬化患者左心室功能進(jìn)行評(píng)估。由于肝硬化以肝組織彌漫性纖維化為組織學(xué)特征，紅細(xì)胞分布寬度（RDW）與PLT比值（RPR）、AST與PLT比值（APRI）等指標(biāo)與肝硬化進(jìn)展密切相關(guān)[3-4]。本研究應(yīng)用2D-STI評(píng)估肝硬化患者左心室功能，同時(shí)分析其與RPR、APRI的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年9月至2019年8月杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院臨床確診的肝硬化患者70例為肝硬化組，男 48 例，女 22 例；年齡 34～87（48.7±12.6）歲；酒精性肝硬化9例，肝炎肝硬化44例，血吸蟲肝硬化10例，藥源性肝硬化2例，隱源性肝硬化5例；終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評(píng)分≤9分32例，＞9～＜20分26例，≥20分12例。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓，既往器質(zhì)性心臟?。ü谛牟?、心肌病、心臟瓣膜病等），嚴(yán)重心律失常，慢性肺病，慢性腎病，糖尿病，重度貧血，自身免疫性疾病，甲狀腺功能異常，近1個(gè)月內(nèi)有上消化道出血史。選取同期本院體檢的23例健康者為健康對(duì)照組，男17例，女6例；年齡25～71（46.7±13.9）歲。兩組對(duì)象性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過[審批文號(hào)：2018（倫 02）-ks-010]，所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 超聲心動(dòng)圖檢查 使用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀和X5-1心臟超聲探頭，頻率1～5 MHz，配有QLAB 10.8定量分析軟件。受檢者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，同步記錄心電圖，行常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)量左心房?jī)?nèi)徑（LAd）、舒張末期室間隔厚度（IVSd）、左心室后壁厚度（LVPWd）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVIDd）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF，采用 Simpson's法）、心排出量（CO）、脈沖多普勒二尖瓣舒張期血流頻譜E峰值（E）及A峰值（A）、組織多普勒二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谒俣确逯担‥a），計(jì)算E/A值和E/Ea值。采集胸骨旁左心室短軸基底水平、乳頭肌水平、心尖水平切面和心尖四腔、三腔、二腔心切面中3個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期的動(dòng)態(tài)二維圖像，進(jìn)行脫機(jī)分析。運(yùn)用2D-STI手動(dòng)勾畫左心室內(nèi)外膜界線，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算得到左心室整體收縮期峰值縱向應(yīng)變（GLS）、圓周應(yīng)變（GCS）、左心室基底水平旋轉(zhuǎn)角度峰值（PBR）及左心室基底水平旋轉(zhuǎn)角度達(dá)峰時(shí)間（TPBR）、心尖水平旋轉(zhuǎn)角度峰值（PAR）及心尖水平旋轉(zhuǎn)角度達(dá)峰時(shí)間（TPAR）、左心室扭轉(zhuǎn)角度峰值（LVTW），見圖1。

圖1 左心室基底及心尖水平旋轉(zhuǎn)角度-時(shí)間曲線圖（a：左心室基底水平旋轉(zhuǎn)曲線；b：左心室心尖水平旋轉(zhuǎn)曲線）

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 采集兩組受試者空腹肘靜脈血，檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能和凝血功能等，記錄RDW、PLT、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、TBil、肌酐、ALT、AST 等，根據(jù)公式計(jì)算RPR、APRI及AST/ALT。RPR=[RDW（%）/PLT（×109/L）]，APRI=[AST（U/L）/PLT（×109/L）]。

1.2.3 肝硬化程度評(píng)估 利用MELD進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分公式為 3.8×ln[膽紅素（mg/dl）]+11.2×ln（INR）+9.6×ln[肌酐（mg/dl）]+6.4×病因（膽汁淤積性及酒精性肝硬化0分，其他原因1分）[5]，結(jié)果取整數(shù)，評(píng)分越高表示肝硬化程度越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Scheffe法；兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。肝硬化患者左心室應(yīng)變指標(biāo)與APRI、RPR的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同程度肝硬化患者與健康對(duì)照者臨床資料比較 不同程度肝硬化患者與健康對(duì)照者心率及血肌酐、AST、TBil、INR、PLT、RDW、AST/ALT、APRI、RPR 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其中APRI、RPR隨肝硬化程度增加而升高（均P＜0.05）；而BMI、收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓及血ALT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05），見表 1。

表1 不同程度肝硬化患者與健康對(duì)照者臨床資料比較

2.2 不同程度肝硬化患者與健康對(duì)照者常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 不同程度肝硬化患者與健康對(duì)照者LAd、IVSd、LVPWd、CO、E/A、E/Ea 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）；而 LVIDd、LVEF 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 不同程度肝硬化患者與健康對(duì)照者常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

2.3 不同程度肝硬化患者與健康對(duì)照者左心室應(yīng)變指標(biāo)比較 不同程度肝硬化患者與健康對(duì)照者GLS、TPAR、TPBR、PAR、LVTW比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），其中 TPAR、TPBR、LVTW 隨肝硬化程度增加而升高（均P＜0.05），GLS隨肝硬化程度增加而降低（均P＜0.05）；而GCS、PBR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05），見表 3。

表3 不同程度肝硬化患者與健康對(duì)照者左心室應(yīng)變指標(biāo)比較

2.4 肝硬化患者左心室應(yīng)變指標(biāo)與APRI、RPR的相關(guān)性 肝硬化患者GLS與APRI、RPR均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.493、-0.467，均 P＜0.05），PAR、TPAR、TPBR、LVTW 與 APRI、RPR 均呈相關(guān)性（r=0.290、0.524、0.557、0.653和 0.263、0.575、0.576、0.683，均 P＜0.05），見圖 2。

圖2 肝硬化患者LVTW與APRI、RPR相關(guān)性的散點(diǎn)圖（LVTW為左心室扭轉(zhuǎn)角度峰值，APRI為AST與PLT比值，RPR為紅細(xì)胞分布寬度與PLT比值）

3 討論

肝硬化以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為組織學(xué)特征，可引發(fā)包括CCM在內(nèi)的多種嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來研究發(fā)現(xiàn)，隨著肝硬化病情的進(jìn)展，患者血流動(dòng)力學(xué)會(huì)發(fā)生改變，約40%～50%的肝硬化患者存在不同程度的CCM[6]。CCM以高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)、心功能改變、電生理異常為特點(diǎn)，與肝硬化患者的腹水、肝腎綜合征等其他并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，影響著患者的預(yù)后和侵入性手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)，因此早期發(fā)現(xiàn)肝硬化患者心功能損害，評(píng)估其與肝硬化病情進(jìn)展的關(guān)系對(duì)患者預(yù)后具有重要意義[1]。

由于CCM屬于亞臨床心肌病，傳統(tǒng)心功能評(píng)價(jià)手段往往檢測(cè)不夠靈敏，難以全面、客觀地評(píng)價(jià)心臟的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，而2D-STI不受心室壁運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的角度影響，較常規(guī)參數(shù)LVEF等能更早發(fā)現(xiàn)肝硬化患者高負(fù)荷狀態(tài)下左心室心肌運(yùn)動(dòng)的異常和功能改變情況[7]。因此，本研究采用超聲心動(dòng)圖檢查獲得常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)，應(yīng)用2D-STI評(píng)估左心室應(yīng)變指標(biāo)，比較不同程度肝硬化患者與健康對(duì)照者的指標(biāo)變化。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨MELD評(píng)分的升高，肝硬化患者心臟的LAd、CO明顯增加，心率明顯加快?？梢姡斡不颊咦笮氖仪柏?fù)荷隨肝硬化程度加重有不同程度的增加，主要表現(xiàn)為左心房充盈量增加。但肝功能受損和門靜脈高壓可使擴(kuò)血管物質(zhì)增多、縮血管物質(zhì)減少，從而導(dǎo)致外周血管阻力下降，有效血容量減少，一定程度上降低了左心室后負(fù)荷，使交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)影響下的基礎(chǔ)心輸出量及心率增加，使循環(huán)系統(tǒng)處于高動(dòng)力狀態(tài)以維持有效循環(huán)血量，因而肝硬化患者靜息狀態(tài)下心臟表現(xiàn)較為隱匿[8-9]。有文獻(xiàn)報(bào)道，肝硬化造成的血容量分配異常、神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂、血管活性物質(zhì)水平及自身免疫系統(tǒng)異?？梢l(fā)內(nèi)皮下細(xì)胞水腫以及心肌肥大、纖維化，從而導(dǎo)致心肌順應(yīng)性下降，左心室舒張功能受損[10]。本研究結(jié)果顯示，反映左心室舒張功能的指標(biāo)E/A隨MELD評(píng)分升高而降低，評(píng)估左心室順應(yīng)性的指標(biāo)E/Ea隨MELD評(píng)分升高而增加，與上述報(bào)道相符。左心室舒張功能受損是CCM的主要表現(xiàn)，但在面對(duì)壓力、運(yùn)動(dòng)、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下心肌的反應(yīng)遲鈍現(xiàn)象，左心室收縮功能減弱的表現(xiàn)反而更加明顯[11]。左心室收縮功能減弱的主要原因包括心肌重構(gòu)導(dǎo)致心臟儲(chǔ)備功能受限、心肌細(xì)胞氧攝取能力減弱、心臟反應(yīng)性下降等，使肝硬化患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。本研究結(jié)果還顯示，不同程度肝硬化患者與健康對(duì)照者 GLS、PAR、TPAR、TPBR、LVTW 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MELD≤9分組患者僅少部分心肌存在收縮功能障礙，基本不會(huì)影響心肌的整體運(yùn)動(dòng)，因此GLS較健康對(duì)照組無明顯差異，而MELD≥20分組受累心肌較多，左心室整體收縮功能下降，GLS較健康對(duì)照者及MELD≤9分組明顯降低。不同程度肝硬化患者PAR、LVTW較健康對(duì)照者均明顯增加，并伴有TPAR、TPBR延遲，且TPAR、TPBR的延遲隨肝硬化程度增加而增加。LVTW增大代表心臟扭轉(zhuǎn)的代償性增加，有助于增強(qiáng)心室收縮力、維持正常的心室射血量[13-14]。此外，肝硬化患者TPAR、TPBR的延遲也提示心臟收縮功能損害的存在，并與肝硬化患者病情進(jìn)展有關(guān)。

為方便診斷肝硬化進(jìn)展程度，臨床上提出了多種無創(chuàng)指標(biāo)模型，如 RPR、APRI等。研究表明，APRI、RPR能夠有效反映肝纖維化及肝硬化的動(dòng)態(tài)變化，可作為MELD評(píng)分的潛在臨床指標(biāo)，對(duì)疾病嚴(yán)重程度的診斷效能較高[3-4]。本研究分析了肝硬化患者左心室應(yīng)變指標(biāo)與APRI、RPR的相關(guān)性，結(jié)果顯示肝硬化患者GLS與APRI、RPR 呈負(fù)相關(guān)，PAR、TPAR、TPBR、LVTW 與 APRI、RPR均呈相關(guān)性，且LVTW相關(guān)性較高。

綜上所述，應(yīng)用2D-STI評(píng)估的左心室應(yīng)變指標(biāo)能靈敏反映肝硬化患者左心室功能受損情況，且與RPR、APRI呈一定的相關(guān)性。