腹腔鏡卵巢多點穿刺治療克羅米芬抵抗多囊卵巢綜合征的臨床觀察

劉 燕，王 蓉，何玉萍

(成都市婦女兒童中心醫(yī)院婦科，四川 成都 610031)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是導(dǎo)致不孕、異常子宮出血及早期自然流產(chǎn)的常見內(nèi)分泌疾病。目前發(fā)病機制尚不清楚。臨床表現(xiàn)多樣其發(fā)病率約5%～10%[1]，在不孕患者中占25.27%[2]。當(dāng)PCOS患者出現(xiàn)不孕時，克羅米芬促排卵治療是首選方法。有研究顯示使用克羅米芬6個周期排卵率可達60%～85%，妊娠率為30%～50%[3]。但臨床上仍有 20% ～25%的患者對克羅米芬耐藥。對于耐藥患者可選擇卵巢手術(shù)，從最早的卵巢楔形切除術(shù)到目前廣泛應(yīng)用的卵巢打孔術(shù)，都獲得了滿意的臨床治療效果。近年來關(guān)于卵巢熱損傷是否會影響卵巢儲備功能，增加卵巢早衰的風(fēng)險一直存在爭議。本研究通過分析腹腔鏡下卵巢多點穿刺治療克羅米芬抵抗多囊卵巢綜合征的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月至2016年9月我院收治的克羅米芬抵抗PCOS患者62例，其中原發(fā)性不孕42例，繼發(fā)性不孕20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①克羅米芬抵抗多囊卵巢綜合征；②BMI≤25 kg/m2；③黃體生成素(LH)/卵泡生成素(FSH)≥1.5；④術(shù)前造影提示雙側(cè)輸卵管通暢；⑤不孕抗體陰性；⑥男方精液常規(guī)正常。手術(shù)前詳細告知手術(shù)方法及利弊，并簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他心、肝、腎等其他系統(tǒng)疾??；②合并輸卵管阻塞、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥等不孕因素者。根據(jù)打孔方法不同分為試驗組與對照組，試驗組39例，年齡(27.48±2.93)歲，不孕時間1～8年；對照組23例，年齡(27.34±2.8)歲，不孕時間1～7年；兩組患者的年齡及不孕時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 方法試驗組：月經(jīng)后2～7天實施腹腔鏡手術(shù)，用直徑1 mm的穿刺針于兩側(cè)卵巢表面無血管區(qū)穿刺6～10個孔，深度4～6 mm，釋放卵泡液縮小卵巢體積。穿刺過程中避開卵巢門，避免出血。打孔后用生理鹽水沖洗盆腔，至沖洗液完全清澈，創(chuàng)面涂抹透明質(zhì)酸鈉以預(yù)防粘連。對照組：術(shù)前準(zhǔn)備同試驗組。腹腔鏡術(shù)中用單極電針于兩側(cè)卵巢表面無血管區(qū)穿刺2～4個孔，深度4～6 mm，持續(xù)2～4 s，能量40 W。打孔后用大量生理鹽水沖洗降溫，創(chuàng)面涂抹透明質(zhì)酸鈉以預(yù)防粘連。術(shù)后門診監(jiān)測排卵指導(dǎo)同房。

1.3 觀察指標(biāo)檢查并記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后次月的基礎(chǔ)性激素水平：雌二醇(E2)、睪酮(T)、黃體生成素(LH)及卵泡生成素(FSH)水平。停經(jīng)患者在黃體酮減退后出血第2～3日查血清性激素。分別于術(shù)后第3月、6月、1年及2年電話隨訪受孕情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗及Fisher 確切概率法。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后激素水平比較兩組治療后LH及T水平均較術(shù)前顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。但兩組術(shù)后激素水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后血清激素水平比較

2.2 兩組自然妊娠率比較試驗組與對照組的自然妊娠率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.071，P> 0.05)。見表2。

表2 兩組患者自然妊娠率比較 [n(%)]

2.3 兩組患者自然妊娠時間比較21例于術(shù)后半年內(nèi)自然妊娠，19例術(shù)后6～12個月妊娠，7例超過1年，兩組術(shù)后自然妊娠時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表3。

表3 兩組患者自然妊娠時間比較 [n(%)]

3 討論

PCOS總體人群發(fā)病率約為5%～10%，盡管發(fā)病機制尚未完全明確，但目前認為與遺傳、環(huán)境、社會心理因素和炎癥等因素有關(guān)[1]。姜愛芳等報道在不孕患者中PCOS占25.27%，僅次于輸卵管因素[2]。PCOS患者出現(xiàn)不孕時，生活方式的調(diào)整和克羅米芬促排卵治療是一線治療措施，但其中仍有20%～25%患者出現(xiàn)克羅米芬抵抗[3]。對于此類患者可以選擇用促性腺激素促排卵治療或腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)。卵巢打孔術(shù)包括使用單極、雙極、CO2激光等，但這些方法是否會對卵巢造成熱損傷，影響卵巢儲備功能仍存爭議。

卵巢打孔術(shù)的確切機制未完全闡明，但目前普遍認為是通過破壞卵巢間質(zhì)減少雄激素和抑制素的分泌等機制糾正高雄激素血癥，降低LH水平[4]，本研究也得到的同樣的結(jié)果，試驗組與對照組術(shù)后LH及T均顯著下降。本研究經(jīng)腹腔鏡卵巢多點穿刺獲得了較好的臨床療效。

本研究試驗組與對照組基礎(chǔ)性激素水平以及自然妊娠率等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，故認為腹腔鏡下卵巢多點穿刺治療克羅米芬抵抗多囊卵巢綜合征亦能有效改善患者內(nèi)分泌異常，促進排卵功能的恢復(fù)，提高妊娠率及活產(chǎn)率，且不會有卵巢組織熱損傷。而能量器械對卵巢儲備功能的影響仍然存在爭議，有研究認為卵巢打孔術(shù)后AMH水平下降并非卵巢儲備功能減少的證據(jù)，而是卵巢功能的正?；^程的表現(xiàn)[5，6]。因此，熱損傷對卵巢儲備功能的影響仍有待更進一步研究。此前關(guān)于卵巢多點穿刺與其它手術(shù)方式比較的臨床研究報告較少，Kandil 報道經(jīng)陰道卵巢多點穿刺術(shù)后AMH水平降低、排卵功能得到恢復(fù)，但其手術(shù)效果在術(shù)后半年開始出現(xiàn)下降[7]。本研究試驗組和對照組術(shù)后1年內(nèi)自然妊娠者分別為69.1%及56.5%，超過1年自然妊娠者分別為7.7%及17.4%，可能原因考慮排卵功能障礙復(fù)現(xiàn)以及激素水平再次出現(xiàn)異常。此外，手術(shù)效果能持續(xù)多久，仍需進一步臨床研究。有報道54%的患者術(shù)后8～10年仍然有規(guī)律的月經(jīng)周期[8，9]。

綜上所述，克羅米芬抵抗PCOS患者經(jīng)腹腔鏡卵巢多點穿刺治療術(shù)后LH及T均明顯下降，術(shù)后自然妊娠率及活產(chǎn)率與對照組比較無顯著差異。因此，對于克羅米芬促排卵治療失敗，BMI<25kg/m2，血LH異常升高且伴有高雄激素血癥者，經(jīng)腹腔鏡卵巢多點穿刺不失為一種安全、有效的治療方法。