超聲檢測(cè)肝區(qū)域速度指數(shù)和肝臟實(shí)質(zhì)回聲在乙肝肝纖維化診斷中的應(yīng)用

宋征蓉，陳小維，李家瓊，黃昊飛

(四川省彭州市中醫(yī)醫(yī)院，四川 彭州 611930)

肝纖維化是乙型肝炎患者最常見的并發(fā)癥，若未得到及時(shí)有效的處理會(huì)發(fā)展為肝硬化，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量生命健康[1]。在乙肝肝纖維化的早期，若患者得到及時(shí)有效的干預(yù)可能逆轉(zhuǎn)肝纖維化進(jìn)程，因此對(duì)肝纖維化實(shí)現(xiàn)早期診斷和更精確的對(duì)纖維化程度進(jìn)行判斷是臨床工作中的關(guān)注重點(diǎn)[2]。現(xiàn)階段診斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)為肝臟穿刺活檢，但是此種入侵性方法對(duì)患者傷害較大，患者的接受度也較低[3]。超聲是一種經(jīng)濟(jì)、便捷的檢測(cè)手段，肝實(shí)質(zhì)回聲是檢測(cè)肝纖維化的常用檢測(cè)方法，但是在實(shí)際應(yīng)用中會(huì)出現(xiàn)漏診、誤診，特別是在肝纖維化的早期診斷中[4]。聲速匹配組織量化(sound velocity tissue quantification，SVQ)是一種半定量技術(shù)，可通過檢測(cè)超聲波在肝組織中傳播速度并通過計(jì)算機(jī)計(jì)算出肝區(qū)域速度指數(shù)(zone speed index，ZSI)，這種技術(shù)可能提高對(duì)肝纖維化的診斷效能，但關(guān)于其在乙肝肝纖維化中應(yīng)用研究的報(bào)道極少[5]。本文主要分析ZSI在乙肝纖維化中的診斷價(jià)值，為臨床更好診斷乙肝肝纖維化提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年4月至2019年4月疑似乙肝肝纖維化患者150例作為研究組，其中男99例，女51例，年齡32～77歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～80歲；②符合慢性乙型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]且血清乙肝表面抗原陽性；③經(jīng)過肝組織穿刺活檢確診為肝纖維化；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有肝、膽等外科手術(shù)史的患者；②合并肝癌、脂肪肝等疾??；③合并嚴(yán)重心血管疾病。選擇同期于我院進(jìn)行體檢的健康者50例作為對(duì)照組，男32例，女18例，年齡31～75歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。本次研究已經(jīng)通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢測(cè)和評(píng)價(jià)方法所有患者使用彩色多普勒超聲儀(ACUSON S2000 hELX，西門子公司，德國)進(jìn)行常規(guī)超聲檢測(cè)肝臟實(shí)質(zhì)回聲強(qiáng)度，6C1 hD探頭，2～5 MHz，觀察肝臟形態(tài)并根據(jù)回聲強(qiáng)度對(duì)肝纖維化程度進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)參考文獻(xiàn)[3]，評(píng)分等級(jí)為1～3分，肝組織內(nèi)光點(diǎn)分布均勻、肝表細(xì)滑平整、肝邊緣形態(tài)正常為1分；肝組織內(nèi)出現(xiàn)斑片狀、結(jié)節(jié)狀、條索狀，肝表面增厚、回聲增強(qiáng)、肝尖端變鈍為2分；肝實(shí)質(zhì)回聲顯著增強(qiáng)、肝靜脈出現(xiàn)彎曲或狹窄、肝表面明顯增厚為3分。分?jǐn)?shù)越高提示肝纖維化程度越嚴(yán)重。然后檢測(cè)ZSI值，檢測(cè)位置為左內(nèi)葉，與穿刺位置一致。檢測(cè)時(shí)患者取平臥位，首先使用低頻探頭(檢測(cè)頻率2～5 MHz)常規(guī)掃描肝臟，然后放大感興趣區(qū)域并根據(jù)實(shí)際情況調(diào)節(jié)成像區(qū)域。此時(shí)受檢者屏住呼吸，避開肋骨、膽囊、血管等組織對(duì)皮下25～65 mm處進(jìn)行檢測(cè)，然后觸發(fā)Optimize鍵測(cè)得ZSI值，為減少測(cè)量誤差，每位患者檢測(cè)兩次取平均值，若兩次相差大于10%則重新測(cè)量。

超聲檢測(cè)當(dāng)天，患者在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺病理學(xué)活檢，使用全自動(dòng)活檢穿刺槍(BARD，美國)和16 g活檢針頭在疑似纖維化區(qū)域采集樣本2例，然后將樣本送至我院病理科通過HE染色和Masson染色檢測(cè)肝纖維化。根據(jù)活檢結(jié)果將纖維化程度進(jìn)行分期[3]，分為S0期～S5期，其中S0為肝組織未發(fā)生纖維化，S1為匯管區(qū)纖維化，S2為匯管區(qū)纖維化并出現(xiàn)少量間隔，S3為間隔纖維化，S4為出現(xiàn)肝硬化。所有檢測(cè)均由同一組具有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行，由2位醫(yī)生對(duì)結(jié)果進(jìn)行判定，若出現(xiàn)分歧則加入一位醫(yī)生討論解決。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的多組間比較采用方差分析，通過LSD 多重比較分析不同肝纖維化分期患者的肝實(shí)質(zhì)回聲和ZSI的水平，兩組間比較使用t檢驗(yàn)。Spearman 相關(guān)性分析用于分析各指標(biāo)與肝纖維化分期之間的關(guān)系。受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線用于評(píng)估肝實(shí)質(zhì)回聲和ZSI對(duì)肝纖維化的診斷價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者肝纖維化檢測(cè)結(jié)果和一般資料比較

150例疑似乙肝肝纖維化患者中，屬于S0期共34例，S1、S2、S3、S4分別為50、25、21、20例，見表1。

表1 各組患者乙肝肝纖維化檢測(cè)結(jié)果和一般資料比較

2.2 各組患者檢測(cè)結(jié)果比較檢測(cè)結(jié)果顯示不同乙肝肝纖維化分期的肝實(shí)質(zhì)回聲強(qiáng)度評(píng)分和ZSI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。比較不同纖維化分期患者的回聲強(qiáng)度評(píng)分顯示S0和S1、S1和S2以及S3和S4的回聲強(qiáng)度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，其他不同分期的回聲強(qiáng)度評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)不同纖維化分期患者的ZSI進(jìn)行組間兩兩比較的t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示不同分期的ZSI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組患者回聲強(qiáng)度和ZSI比較

2.3 回聲強(qiáng)度評(píng)分、ZSI與肝纖維化分期的相關(guān)性

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，回聲強(qiáng)度評(píng)分(r=0.417，P<0.05)和ZSI(r=0.506，P<0.05)分別與肝纖維化分期呈正相關(guān)關(guān)系。

2.4 ROC曲線分析回聲強(qiáng)度評(píng)分和ZSI對(duì)乙肝肝纖維化分期診斷的價(jià)值回聲強(qiáng)度評(píng)分和ZSI對(duì)不同分期的乙肝肝纖維化的診斷效能和曲線下面積見表3和圖1?；芈晱?qiáng)度對(duì)肝纖維化分期≥S1、≥S2、≥S3、≥S4的診斷臨界值分別為1.485分、1.555分、1.740分和1.845 分，ROC曲線下面積分別為0.8940、0.9084、0.9300和0.9390。ZSI對(duì)肝纖維化分期≥S1、≥S2、≥S3、≥S4的診斷臨界值分別為20.451 m/s、22.282 m/s、23.540 m/s和26.021 m/s，ROC曲線下面積分別為0.9584、0.9515、0.9637和0.9506。ZSI對(duì)各個(gè)分期的肝纖維化診斷的靈敏度和特異度要高于回聲強(qiáng)度。

表3 ROC曲線分析回聲強(qiáng)度評(píng)分和ZSI對(duì)乙肝肝纖維化分期診斷的價(jià)值

圖1 ROC曲線分析回聲強(qiáng)度評(píng)分和ZSI對(duì)乙肝肝纖維化分期診斷的價(jià)值

3 討論

由乙型肝炎病毒引起的乙型肝炎在全世界范圍內(nèi)都具有極高的發(fā)病率，乙型肝炎一直是我國突出的公共衛(wèi)生問題，給患者、家庭和社會(huì)都造成沉重的影響。肝臟具有強(qiáng)大的自我修復(fù)的功能，但是這種修復(fù)過程往往會(huì)引起結(jié)締組織的增生，并且乙型肝炎病毒會(huì)持續(xù)性的損傷肝細(xì)胞，這種長(zhǎng)期的損傷和修復(fù)會(huì)加速肝纖維化的過程，甚至進(jìn)一步發(fā)展為肝硬化[7]。有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)S1期和S2期的乙肝肝纖維化患者進(jìn)行有效的干預(yù)可在一定程度上逆轉(zhuǎn)肝纖維化的進(jìn)程，而對(duì)于S3和S4期的患者，治療效果則大大降低[8]。因此對(duì)乙肝肝纖維化的患者進(jìn)行早期診斷對(duì)患者具有重要意義。

現(xiàn)階段，臨床上關(guān)于乙肝肝纖維化的檢測(cè)方法包括病理學(xué)診斷、影像學(xué)診斷以及血清學(xué)診斷，雖然穿刺活檢是國際上診斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，這種方法不但對(duì)患者具有一定的損傷，而且局部、小樣本采樣檢測(cè)缺乏代表性。血清生物標(biāo)志因子的檢測(cè)具有便捷、經(jīng)濟(jì)、對(duì)患者傷害小的特點(diǎn)，雖然其在肝纖維化診斷的研究中具有了一定的進(jìn)展，但是由于肝臟強(qiáng)大的再生能力和代償能力，血清學(xué)檢測(cè)往往作為一種輔助檢測(cè)手段[9，10]。影像學(xué)檢測(cè)是診斷肝纖維化的常用方法，彩色多普勒超聲檢測(cè)具有經(jīng)濟(jì)、便捷、快速、安全性高的特點(diǎn)，并且隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，新的超聲儀器和檢測(cè)技術(shù)被逐漸發(fā)現(xiàn)，ZSI在診斷乙肝肝纖維化中表現(xiàn)出了較好的診斷價(jià)值，但是關(guān)于其在乙肝肝纖維化中的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)還需要進(jìn)一步通過臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)[11]。

半定量法可相對(duì)客觀的反應(yīng)指標(biāo)變化程度[12]，區(qū)域超聲成像(zone sonography technology，ZST)技術(shù)最早由Bozzari在2010年提出，引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛重視[13]。常規(guī)超聲系統(tǒng)假定人體組織中的恒定聲速為1540 m/s，超聲在組織中的速度取決于組織的類型及其彈性特性，即楊氏模型。若假設(shè)軟組織不可壓縮，則楊氏模量約為剪切模量的3倍，又由于組織可以被認(rèn)為是各向同性的，可以假設(shè)剪切波模量和楊氏模量之間存在相關(guān)性，因此，超聲速度與彈性相關(guān)[14]。通過檢測(cè)回聲的聲速會(huì)影響超聲透鏡動(dòng)態(tài)聚焦的質(zhì)量并使圖像模糊，為了改善圖像質(zhì)量，可通過檢測(cè)設(shè)備進(jìn)行校正，校準(zhǔn)后的聲速與估計(jì)的真實(shí)聲速之間的差值即為ZSI[14，15]。通過這種方式可通過計(jì)算機(jī)對(duì)回聲數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，然后通過計(jì)算機(jī)強(qiáng)大的運(yùn)行速度進(jìn)行計(jì)算從而提高成像質(zhì)量。

喻紅霞等[15]研究結(jié)果也顯示應(yīng)用SVQ技術(shù)和穿刺活檢對(duì)肝纖維化的檢測(cè)結(jié)果具有一致性。最新也有研究結(jié)果顯示ZSI對(duì)與肝纖維化的分期具有較好的診斷效果[16]。在本次研究中，我們對(duì)疑似乙肝肝纖維化患者進(jìn)行了穿刺活檢，并以此作為金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者纖維化程度進(jìn)行分期，結(jié)果顯示在150例患者中，S0、S1、S2、S3、S4期分別為34、50、25、21、20例，不同分期的患者回聲強(qiáng)度評(píng)分和ZSI差異顯著，隨著分期的升高，回聲強(qiáng)度評(píng)分和ZSI水平也升高。這是因?yàn)殡S著肝纖維化進(jìn)程的加劇，大量的膠原纖維不斷累積，使肝組織變得致密，肝組織的硬度升高和彈性降低會(huì)提高超聲的傳播速度[17]。此外S0和S1、S1和S2以及S3和S4的回聲強(qiáng)度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他不同分期的回聲強(qiáng)度評(píng)分比較差異顯著。而對(duì)于ZSI，不同纖維化分期患者的ZSI比較差異均顯著。ZSI對(duì)肝纖維化分期≥S1、≥S2、≥S3、≥S4的診斷臨界值分別為20.451 m/s、22.282 m/s、23.540 m/s和26.021 m/s，ROC曲線下面積分別為0.9584、0.9515、0.9637和0.9506。ZSI對(duì)各個(gè)分期的肝纖維化診斷的靈敏度和特異度要高于回聲強(qiáng)度，提示ZSI可能具有更好的對(duì)肝纖維化的診斷價(jià)值。常規(guī)超聲方法效果較差的原因可能是由于早期纖維化病變會(huì)出現(xiàn)水樣變形、氣球樣等病理改變，超聲在此類組織中傳播速度較低，從而抵消了超聲傳播速度。此外，常規(guī)超聲檢測(cè)成像質(zhì)量有限并導(dǎo)致漏診。而ZSI可根據(jù)疑似病灶區(qū)域的傳播速度差值進(jìn)行校正，從而更準(zhǔn)確地評(píng)估區(qū)域肝組織彈性，提高成像質(zhì)量，更好地診斷肝纖維化。

綜上所述，相比于肝實(shí)質(zhì)回聲強(qiáng)度，ZSI對(duì)各個(gè)分期的乙肝肝纖維化的診斷效果、敏感度和特異度均較好。這有助于在肝纖維化早期進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的診斷并制定有效的治療方案，ZSI對(duì)乙肝肝纖維化的診斷方法值得臨床推廣。