超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

李林鋒，鄭傳東，李 強，陳 勇，劉 洪

(成都市第三人民醫(yī)院 a.麻醉科，b.放射科；四川 成都 610031)

隨著我國進(jìn)入老齡化社會，老年骨關(guān)節(jié)手術(shù)日益增多，其中又以髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較為常見。該手術(shù)的麻醉可選用椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉。椎管內(nèi)麻醉受擺放體位、抗凝和腰椎退變等限制；全身麻醉可能增加老年患者術(shù)后死亡率[1]；單用神經(jīng)阻滯麻醉起效較慢，常常阻滯不全[2]。無論是椎管內(nèi)麻醉還是神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)中都不能有效控制患者呼吸，導(dǎo)致老年患者術(shù)中氧飽和度下降和二氧化碳蓄積[3]。本研究探討超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻，在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年1～9月我院行擇期單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者60例。男31例，女29例，年齡65～94歲，ASA II～I(xiàn)II級。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65歲及以上，ASA分級II～I(xiàn)II級，體重45～80 kg，身高140～180 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)麻醉穿刺區(qū)域感染者；②脊柱畸形、既往脊柱或髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；③凝血功能異?；蜓“逵嫈?shù)小于80×109/L者；④術(shù)前服用抗凝藥或抗血小板藥者；⑤交流困難、不能配合者；⑥合并嚴(yán)重心肺疾病患者。采用計算機(jī)隨機(jī)分為腰硬聯(lián)合麻醉組(A 組)，超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻組(B組)各30例。本研究經(jīng)成都市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法兩組患者入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測并吸氧、開放靜脈通道，靜脈泵注右美托咪啶0.5 μg/kg(10分鐘泵完)鎮(zhèn)靜。行橈動脈穿刺置管，記錄橈動脈壓基礎(chǔ)值并持續(xù)監(jiān)測。B組加行麻醉深度監(jiān)測，采用腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)監(jiān)測。

A組選取L2～3或L3～4椎間隙行硬膜外穿刺，成功后行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，回抽腦脊液稀釋局麻藥。蛛網(wǎng)膜下腔給予0.5%鹽酸羅哌卡因(商品名：耐樂品0.75%)(身高< 150 cm者10 mg，150～170 cm者12 mg，>170 cm者14 mg)。在硬膜外腔向頭端置管4 cm，妥善固定導(dǎo)管，通過導(dǎo)管給予2%利多卡因?qū)嶒瀯┝? ml。術(shù)中根據(jù)需要在硬膜外腔給予0.5%羅哌卡因，延長麻醉時間。三次穿刺不成功，更換麻醉方式，退出實驗。

B組首先在超聲引導(dǎo)下行髂筋膜間隙阻滯。取平臥位，超聲探頭(VF10-5)縱向放置于腹股溝韌帶中外1/3處，見髂筋膜下髂腰肌如沙漏狀向髂骨表面延伸(沙漏征[4])。從下向上、平面內(nèi)進(jìn)針，神經(jīng)阻滯針(貝朗，22 g 80 mm)穿過腹股溝韌帶和髂筋膜達(dá)髂腰肌表面，給予0.375%鹽酸羅哌卡因30 ml，見局麻藥在髂腰肌表面擴(kuò)散。髂筋膜間隙阻滯完成后，采用側(cè)臥位、患側(cè)在上，在低頻線陣探頭(CH5-2)引導(dǎo)下行骶叢神經(jīng)阻滯，探頭平行放置于大轉(zhuǎn)子與髂后上棘連線的內(nèi)側(cè)1/2處，見連續(xù)的骨質(zhì)線為髂骨。稍向下、向內(nèi)滑動探頭，連續(xù)骨質(zhì)線從中部斷開，即為坐骨大孔，在梨狀肌深面顯示骶叢神經(jīng)。從外向內(nèi)進(jìn)針，平面內(nèi)技術(shù)，針尖通過坐骨大孔達(dá)犁狀肌深面的骶叢神經(jīng)周圍，回抽無血后注射0.375%鹽酸羅哌卡因20 ml，見局麻藥在骶叢神經(jīng)周圍擴(kuò)散。如不能清晰顯示髂腰肌或骶叢神經(jīng)，則放棄神經(jīng)阻滯麻醉，退出實驗。神經(jīng)阻滯成功后，靜脈給予舒芬太尼0.2 μg/kg、依托咪脂0.2 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)后置入喉罩并控制通氣，通氣模式選用同步間歇指令通氣(SIMV)，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)維持呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)于 35～45 mmHg。術(shù)中靜脈給予瑞芬太尼1～4 ng/ml、丙泊酚1～4 μg/ml血漿靶控輸注，維持BIS值在45～55。

若術(shù)中橈動脈壓較其基礎(chǔ)值下降>20%，則給予去甲腎上腺單次推注或持續(xù)泵注，以維持血壓在基礎(chǔ)值±20%內(nèi)。記錄兩組患者麻醉操作時間、術(shù)中去甲腎上腺素用量。術(shù)后均采用無背景劑量的靜脈自控鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛泵配方：鹽酸羥考酮60 mg、鹽酸托烷司瓊10 mg加生理鹽水配制成120 ml。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)：0 ml/h，PCA每次羥考酮0.04 mg/kg，鎖時10 min。記錄術(shù)后24 h、48 h鎮(zhèn)痛泵PCA次數(shù)、48 h內(nèi)嘔吐例數(shù)和患者術(shù)后住院天數(shù)，由不參與實驗的訪視護(hù)士記錄。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組2例患者因反復(fù)穿刺未抽出腦脊液，更改麻醉方式，退出實驗，最終共28例納入研究。B組30例均順利完成實驗。兩組年齡、性別、體重、麻醉分級、手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。兩組麻醉操作時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)中去甲腎上腺素用量、術(shù)后首次下床時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。兩組術(shù)后48 h內(nèi)嘔吐率及術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后24 h、48 h PCA次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組麻醉操作時間、術(shù)中去甲腎上腺素用量及術(shù)后首次下床時間比較

3 討論

多個研究[5～7]顯示，椎管內(nèi)麻醉較氣管插管全身麻醉可降低老年患者術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院天數(shù)。然而，老年患者腰椎常發(fā)生退變、韌帶鈣化甚至椎間隙融合；常因合并心腦血管疾病，而服用抗凝藥或抗血小板藥；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常需抗凝治療；椎管內(nèi)麻醉操作需要側(cè)臥位或坐位，髖部骨折的患者，擺放體位受限。以上原因，導(dǎo)致老年患者椎管內(nèi)麻醉穿刺困難，有全脊麻和硬膜外血腫風(fēng)險，限制了其在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用。

表3 兩組術(shù)后48 h內(nèi)嘔吐例數(shù)、PCA次數(shù)及術(shù)后住院時間比較

超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯和骶叢神經(jīng)阻滯操作簡單，成功率高；不受患者骨關(guān)節(jié)退變限制，服用抗凝藥和抗血小板藥也能安全應(yīng)用，且沒有全脊麻和硬膜外血腫風(fēng)險。髂筋膜間隙阻滯僅需仰臥位操作，能有效阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)及閉孔神經(jīng)，可明顯緩解髖關(guān)節(jié)外傷患者擺放體位時的疼痛，并為髖關(guān)節(jié)術(shù)后提供較長時間的鎮(zhèn)痛[8，9]。骶叢神經(jīng)阻滯可阻滯臀上神經(jīng)、臀下神經(jīng)、坐骨神經(jīng)及股后皮神經(jīng)，為髖部手術(shù)提供麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。有研究[2]證實髂筋膜間隙阻滯復(fù)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉可有效地應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)，但需要鎮(zhèn)靜輔助。老年患者術(shù)中鎮(zhèn)靜，帶來低氧和二氧化碳蓄積的風(fēng)險[3]。本實驗中，我們將髂筋膜間隙阻滯、骶叢神經(jīng)阻滯和喉罩全麻聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)揮髂筋膜間隙阻滯和骶叢神經(jīng)阻滯適應(yīng)證廣，對生理干擾較小的優(yōu)勢；選用無背景劑量的靜脈自控鎮(zhèn)痛，避免不必要的鎮(zhèn)痛藥輸注[10]，充分發(fā)揮神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛時間長的優(yōu)點。同時，利用喉罩全麻刺激小，術(shù)后蘇醒快，能有效管理呼吸的優(yōu)點，很好地彌補神經(jīng)阻滯麻醉阻滯不全、不能控制呼吸的缺點。本研究表明了超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻，不增加患者術(shù)后嘔吐率及術(shù)后住院天數(shù)，而術(shù)中去甲腎上腺素的用量顯著減少，呼吸得到有效管理，循環(huán)更加穩(wěn)定。患者術(shù)后對鎮(zhèn)痛藥羥考酮的需求明顯減少，下床活動時間更早。老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期下床活動，可加少并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，適應(yīng)證廣，術(shù)中呼吸循環(huán)穩(wěn)定，且能減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥用量，有利于患者術(shù)后早期下床活動，促進(jìn)其康復(fù)。