牛肺磷表面活性物質(zhì)輔助呼吸機治療新生兒呼吸窘迫綜合征的療效分析

賀 健，謝曉平，莫巧字，陳 婷，黃祥東，陸菊秀，李 喻

(1.四川省都江堰市人民醫(yī)院新生兒科，四川 成都 611830；2.四川省都江堰市婦幼保健院兒科，四川 成都 611830)

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)常見于早產(chǎn)兒，一般胎齡越小，發(fā)病風險越高[1，2]。多由肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)缺乏所引起[3]。NRDS存在自限性，隨出生時間延長，肺泡表面物質(zhì)合成增多，肺成熟度上升，病情逐漸好轉(zhuǎn)[4]。但患兒早期常合并肺動脈高壓、肺部感染、動脈導管未閉以及肺出血等嚴重并發(fā)癥，死亡率高，預后差[5]。機械通氣是治療NRDS的常規(guī)選擇，其中持續(xù)氣道正壓通氣屬常用無創(chuàng)通氣方式，可預防肺泡萎縮，維持肺泡呼氣末正壓[6]。外源性補充PS已被證實對NRDS有較好的臨床效果[7]。但豬肺磷脂注射液(固爾蘇)價格高昂，臨床推廣存在制約[8]。牛肺磷表面活性物質(zhì)(珂立蘇)自新生小牛肺泡灌洗液提取，成分穩(wěn)定，易于保存，是國內(nèi)自主開發(fā)的肺表面活性物質(zhì)，較豬肺磷脂注射液價格低廉，更易于推廣[9]。但對其是否可獲取與豬肺磷脂注射液相同的療效尚未見確切報道。為促進牛肺磷表面活性物質(zhì)在NRDS治療中的推廣，本研究擬從X射線胸片變化、血氣指標、呼吸機參數(shù)及并發(fā)癥等方面對采用豬肺磷脂注射液、牛肺磷表面活性物質(zhì)分別聯(lián)合機械通氣治療NRDS的臨床價值進行比較，以明確牛肺磷表面活性物質(zhì)聯(lián)合機械通氣治療NRDS的可行性，以期為NRDS治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象2014年1月至2018年7月我院收治的NRDS患兒106例，入選標準：胎齡≤32周；滿足《實用新生兒學》中NRDS診斷條件[10]，有典型肺部X射線改變；出生6～12 h有明顯進行性呼吸困難表現(xiàn)；病例資料采集完整。排除標準：進組前已接受氣管插管；完全喪失自主呼吸功能；合并感染、肺出血、貧血、嚴重窒息；先天畸形；氣管食管瘺；心力衰竭；家屬放棄治療；出生10 min新生阿氏評分低于3分；臨床資料不全。所有患兒按照治療方式不同分為A組(n=62)和B組(n=44)。A組男34例，女28例；出生體重<1000 g 5例，1000 ～1500 g 42例，1501～2500 g 12例，>2500 g 3例；出生孕周<30周26例，30～32周36例。B組男26例，女18例；出生體重<1000 g 4例，1000 ～1500 g 32例，1501 ～2500 g 5例，>2500 g 3例；出生孕周<30周19例，30～32周25例。兩組性別、出生體重、出生孕周等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性。所有患者家屬均知情同意，且通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法A組采用牛肺磷表面活性物質(zhì)+機械通氣治療，B組應用豬肺磷脂注射液+機械通氣治療。兩組均接受機械通氣治療，應用德國德爾格Drager公司Babylog 8000 plus型新生兒呼吸機，無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣模式，常規(guī)氧支持或持續(xù)氣道正壓通氣模式NRDS癥狀無明顯改善或治療失敗后行機械通氣，按NRDS患兒胎齡、出生體重等對呼吸機參數(shù)予以調(diào)節(jié)，同步間歇指令通氣(synchron izedintermittent mandatory ventilation，SIMV)模式，以早產(chǎn)極低體重兒為例，呼吸機參數(shù)：通氣頻率(repiratory rate，RR)設(shè)定范圍為30～45 bpm；氣道峰壓(peak inspiratory pressure，PIP)設(shè)定范圍為16～25 cmH2O；吸氧濃度(fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2)設(shè)定范圍為0.5～0.8；呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)設(shè)定范圍為4～5 cmH2O；氧流量6～8 L/min，吸氣時間0.45～0.60 s，平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)為0.8～1.4 kPa，氧療期間維持動脈血氧分壓(partial arterial oxygen，PaO2)為50～80 mmHg。撤機標準：PEEP=2～4 cmH2O，PIP≤10～15 cmH2O，RR≤10次/min，吸氧濃度≤0.4，動脈血氣正常。

肺表面活性物質(zhì)：A組應用牛肺磷表面活性物質(zhì)(商品名：珂立蘇，產(chǎn)自華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字號H20052128)，氣管插管清除氣道分泌物后，無菌鼻飼管滴入牛肺磷表面活性物質(zhì)(加溫至37 ℃左右)，PS劑量70～100 mg/kg，每次給藥完畢后球囊加壓給藥120 s，隨后連接呼吸機。B組應用豬肺磷脂注射液(固爾蘇，意大利：ChiesiFarmaceuticiS.p.A.生產(chǎn)，國藥準字H20140849)，經(jīng)氣管插管清除氣道分泌物，無菌鼻飼管滴入加溫至37 ℃豬肺磷脂注射液，臥位，1次給藥，首劑100～200 mg/kg，6～12 h后重復給藥1～2次，劑量100 mg/kg。兩組應用肺表面活性物質(zhì)6 h內(nèi)嚴禁吸痰。

1.3 觀察指標以下各項參數(shù)均于治療前、治療1 h、治療24 h后監(jiān)測。①癥狀及體征觀察：治療前后均拍攝X射線胸片觀察兩組患兒肺部影像學改變情況，記錄治療前后胸片分級，參照文獻標準，依據(jù)患兒肺部X射線征象的改變進行胸片分級[11]，分為Ⅰ～Ⅳ級。②血氣指標：全程監(jiān)測血氣指標，記錄PaO2、PaCO2、酸堿值(pH)的變化。③呼吸機參數(shù)。統(tǒng)計治療不同時間患兒FiO2、PEEP、PIP、RR的變化，并記錄機械通氣時間、上機前吸氧時間、撤機后吸氧時間、住院時間、住院費用。④統(tǒng)計兩組患兒住院期間并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。計數(shù)數(shù)據(jù)以構(gòu)成比(%)表示，組間比較采用χ2或校正χ2檢驗，或Fisher確切概率；兩組X射線胸片分級的等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料滿足正態(tài)分布及方差齊性要求，采用均數(shù)±標準差描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胸部X射線片分級比較治療后兩組X射線分級均優(yōu)化，但組間分級比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組患兒治療前后胸部X射線片分級比較 [n(%)]

2.2 兩組血氣指標變化比較治療1、24 h兩組PaO2、pH均上升，PaCO2降低(P<0.05)，組內(nèi)不同時間點比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但組間各時間點比較差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后血氣指標變化比較

2.3 兩組呼吸機參數(shù)變化比較治療1 h、24 h兩組吸氧濃度、兩組呼氣末正壓、氣道峰壓、通氣頻率均降低，組內(nèi)不同時間點比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組間各時間點比較差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表3。

表3 兩組治療不同時間呼吸機參數(shù)變化比較

2.4 兩組上機情況比較兩組機械通氣時間、上機前吸氧時間、撤機后吸氧時間及住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，A組住院費用低于B組(P<0.05)，見表4。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表5。

表4 兩組上機情況比較

表5 兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

目前國內(nèi)應用的自然提取肺表面活性物質(zhì)制劑大多源于豬肺或牛肺，兩者防治NRDS均有效，但對牛肺提取肺表面活性劑是否可達到與豬肺磷脂注射液相同的效果上存在爭論。Liu等[12]應用豬肺磷脂注射液治療NRDS患兒，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可快速改善患兒肺換氣功能，提升肺部順應性，縮短機械通氣時間。Wellman等[13]認為，外源性應用豬肺磷脂注射液對NRDS氧合、血氣改善略優(yōu)于牛肺磷脂注射液。本研究顯示，NRDS患兒在機械通氣基礎(chǔ)上分別應用豬肺磷脂注射液與牛肺磷表面活性物質(zhì)后血氣指標逐漸改善，胸部X射線顯示肺部病理明顯改善，且以用藥1 h后作用最典型，表明兩者均有助于改善NRDS肺泡通氣、換氣功能，提升肺部順應性，擴張萎縮肺泡，促進氧合功能障礙，提示牛肺磷表面活性物質(zhì)可有效治療NRDS，可獲取與豬肺磷脂注射液相似的效果，分析原因為：牛肺表面活性物質(zhì)系自牛肺內(nèi)提取的表面活性物質(zhì)，內(nèi)含多類磷脂、特異性蛋白，經(jīng)外源性補充后分布于肺泡表面，可降低肺泡氣液交換界面表面張力，維持肺泡穩(wěn)定性，預防肺不張，進而改善肺部順應性及氣體交換功能。

肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合呼吸機輔助通氣仍為目前救治NRDS的主流手段，已被證實較單獨應用機械通氣或肺表面活性物質(zhì)療效更高[14]。對早產(chǎn)兒尤其是極低體重新生兒應用機械通氣輔助治療可預防肺泡萎縮，提升功能殘氣量，確保氣道暢通，降低其對外源性肺表面活性物質(zhì)的需求，穩(wěn)定胸廓[15]。本研究結(jié)果顯示，外源性應用肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合機械通氣較李旭芳等[16]報道的單獨應用肺表面活性物質(zhì)療效更加滿意，血氣指標及呼吸機參數(shù)各指標明顯改善?？紤]外源性應用肺表面活性物質(zhì)可降低肺泡表面張力，促進萎縮肺泡開放；配合呼吸機輔助通氣可維持呼氣末肺泡開放，減少肺泡表面活性物質(zhì)消耗，維持整個呼吸周期氣體交換，改善肺部順應性及氧合功能。此外，我們發(fā)現(xiàn)兩組上機各參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義，但應用牛肺磷脂表面活性物質(zhì)的B組住院費用較應用豬肺磷脂注射液的A組低，表明牛肺磷脂表面活性物質(zhì)較同類產(chǎn)品價格更優(yōu)惠，更易被廣大家庭接受。另外，進行并發(fā)癥監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率相近，表明牛肺磷表面活性物質(zhì)輔助呼吸機機械通氣應用有較高的安全性。

綜上，牛肺磷表面活性物質(zhì)輔助呼吸機治療NRDS與外源性應用豬肺磷脂注射液輔助呼吸機機械通氣效果相似，均可改善患兒氧合及肺通氣、換氣功能，提升肺部順應性，但價格更低廉，更易被接受，可作為NRDS治療的新選擇。