淺析危重癥病人護理記錄中的缺陷分析與對策

王君 劉凌華 惠珂

【摘 要】 目的：通過對危重癥病人護理情況進行記錄和分析，探討其中的影響因素，同時針對問題提出相對應(yīng)的對策，以期實現(xiàn)提高相關(guān)危重癥病人的護理質(zhì)量，有效減少醫(yī)療糾紛。方法：通過對相關(guān)數(shù)據(jù)進行設(shè)計和記錄調(diào)查，取隨機獲取的50名重癥病人護理記錄進行分析檢查，并對其中主要所存在的缺陷進行分析。結(jié)果：查出缺陷19處，其中護理整體效果缺陷3處，用藥缺陷3處，出入量記錄缺陷11處，病情觀察以及相關(guān)描述2處。對策：加強對相關(guān)護理人員的法律知識以及相關(guān)護理專業(yè)知識的培訓(xùn)，針對相關(guān)危重癥病人護理情況進行缺陷分析，提出相對應(yīng)的改進措施，有效加強危重病人護理實踐。

【關(guān)鍵詞】 護理記錄;危重癥病人;缺陷分析;對策研究

【中圖分類號】 R473 ? 【文獻標(biāo)志碼】A ? 【文章編號】1005-0019（2020）17-178-01 ?危重癥病人護理記錄是相關(guān)危重病案當(dāng)中不可或缺的一部分，同時其也是相關(guān)護理人員根據(jù)病人實際病情在護理期間進行有效護理的過程記錄，其作為醫(yī)生對相關(guān)患者進行診斷治療以及調(diào)整相關(guān)危重癥病人護理方案的重要依據(jù)，如何有效使得相關(guān)危重癥病人護理記錄完整真實，就應(yīng)當(dāng)根據(jù)相關(guān)危重癥病人護理記錄當(dāng)中的問題和缺陷進行研究和分析，并及時根據(jù)缺陷進行對策研究[1]。

1 材料和方法

1.1 病例資料 對2019年12月到2020年3月在我院ICU治療的危重癥病人病例進行隨機抽查，隨機抽取其中的50份相關(guān)危重癥病人護理記錄單，并根據(jù)其中所出現(xiàn)的問題和缺陷進行分析和研究。

1.2 方法 建立起相對應(yīng)的設(shè)計調(diào)查表，根據(jù)調(diào)查對象內(nèi)容來對現(xiàn)有危重癥病人護理記錄缺陷做出統(tǒng)計分析，主要調(diào)查內(nèi)容包括出入量的記錄以及護理記錄的整體效果、用藥相關(guān)記錄、病情觀察以及相關(guān)描述記錄，對隨機抽取的50名重癥病人護理記錄進行逐項檢查，將其中所存在的缺陷進行一一記錄，并對其加之結(jié)果分析，探討后期對于相關(guān)護理對策方案的研究。

2 結(jié)果

在隨機抽取了50份相關(guān)危重癥病人護理記錄單當(dāng)中，查出其中缺陷共19處，相關(guān)缺陷構(gòu)成如下表1，其中出入量記錄缺陷11處、用藥缺陷記錄3處、護理記錄的整體效果缺陷3處以及病情觀察和相關(guān)描述2處。

3 缺陷記錄

3.1 出入量記錄 少計、漏記 在相關(guān)調(diào)查中，掃記錄機的缺陷數(shù)為最多情況，主要是由于在夜班以及相關(guān)護士書寫護理記錄過程當(dāng)中，由于病人多而護理人員較少，相關(guān)記錄人員在工作十分繁忙的條件下，不能夠?qū)ο嚓P(guān)數(shù)據(jù)進行準(zhǔn)確記錄，可能會由于護士自身的實際情況而忙不過來，導(dǎo)致出入量記錄存在少記漏記的情況，同時由于相關(guān)人員在記錄過程當(dāng)中并沒有進行統(tǒng)一的記錄，造成在記錄過程當(dāng)中出現(xiàn)已記錄然而相關(guān)檢查人員卻不能夠有效分清記錄情況[2]。

計量不準(zhǔn) 計量不準(zhǔn)主要體現(xiàn)在相關(guān)重癥病患者每天的體溫測試以及排便量等，從正常人體溫在36度到37度之間，來對相關(guān)重癥患者進行體溫計量，可能會出現(xiàn)有體溫未測好等情況出現(xiàn)。

3.2 用藥記錄 未記錄情況 用藥記錄從現(xiàn)階段上來看，主要是存在有用藥后未記錄的現(xiàn)象，特別是在對相關(guān)重癥患者進行搶救后由于相關(guān)情況來不及進行記錄而遺忘掉某些用藥情況。

3.3 護理記錄的整體效果 數(shù)據(jù)或是頁碼不正確 數(shù)據(jù)記錄是護理記錄當(dāng)中的重要組成部分，在護理記錄過程當(dāng)中應(yīng)當(dāng)保持客觀真實的數(shù)據(jù)記錄，而在實際具體護理當(dāng)中，由于相關(guān)護理人員時間十分匆忙，在記錄上不能夠保證相關(guān)數(shù)據(jù)的有效記錄，同時在字跡和表述上可能不是特別準(zhǔn)確，于是在進行相關(guān)護理記錄整體效果總計過程當(dāng)中，可能會出現(xiàn)數(shù)據(jù)或是頁碼不正確的情況[3]。

3.4 病情觀察和相關(guān)描述 沒有進行病情發(fā)展變化分析 在對病情觀察和相關(guān)描述過程當(dāng)中，由于對相關(guān)病理并沒有進行確切真實的記錄，從而醫(yī)生和護理人員不能夠有效地根據(jù)病情來進行發(fā)展變化分析，相關(guān)重癥患者的不定情況發(fā)生都會導(dǎo)致相關(guān)病情觀察出現(xiàn)錯誤，甚至無用化。

描述不準(zhǔn)確 在實際的重癥患者病情觀察描述當(dāng)中，由于患者的病情發(fā)展具有不定向性，嬰兒在相關(guān)人員進行病情觀察和描述過程當(dāng)中，可能會出現(xiàn)不準(zhǔn)確的情況，根據(jù)這些情況的發(fā)生，筆者就以自己拙劣的見解提出相關(guān)護理對策[4]。

4 護理對策

4.1 加強對護士的法律知識和基礎(chǔ)知識培訓(xùn) 在進行重癥患者護理記錄過程當(dāng)中，首先應(yīng)當(dāng)加強相關(guān)工作人員法律知識以及基礎(chǔ)知識，才能夠更加有效地幫助他們來實踐護理工作，培養(yǎng)護士實事求是以及科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，及時準(zhǔn)確的做好相關(guān)危重患者的護理記錄單，保證相關(guān)記錄數(shù)據(jù)的真實性以及客觀性，以期實現(xiàn)有效提高相關(guān)危重癥患者護理的質(zhì)量，同時應(yīng)當(dāng)針對相關(guān)數(shù)據(jù)記錄提出要求，相關(guān)人員必須進行書寫能力提升，不能夠隨意涂改。

4.2 加強相關(guān)護理記錄質(zhì)量把控 從現(xiàn)階段相關(guān)重者患者護理記錄當(dāng)中所存在的缺陷來看，主要是由于相關(guān)工作人員工作量較大，精神力較為分散，同時針對已完成的工作不能夠進行有效記錄，從而導(dǎo)致護理記錄質(zhì)量大大降低，因此我們應(yīng)當(dāng)加強對相關(guān)護理記錄的質(zhì)量把控力度，采取護理質(zhì)量控制組長檢測以及護士長隨機抽查等形式，及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題以及確保有效改正，實行獎懲機制，并對相關(guān)工作人員的書寫質(zhì)量予以重視[5-6]。

4.3 合理安排人員彈性上班 針對重癥患者護理工作的重要性以及繁忙性等問題，相關(guān)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)予以理解和重視，對于相關(guān)護理人員的安排應(yīng)當(dāng)做到合理控制工作時間和工作內(nèi)容，實行彈性排班，同時注意相關(guān)時間和工作薪資合理安排，從而實現(xiàn)有效減少相關(guān)危重患者護理記錄當(dāng)中缺陷的發(fā)生。

參考文獻

[1] 郭娟，狄寧.集束化護理干預(yù)在危重病人經(jīng)外周中心靜脈通路多組輸液管理中的應(yīng)用[J].國際護理學(xué)雜志，2019，38（3）：392.

[2] 李珊.護理風(fēng)險管理在呼吸科危重癥患者護理中的應(yīng)用與效果觀察[J].實用臨床護理學(xué)電子雜志，2019，4（20）：159-160.

[3] 蔡華娟，丁浩萍.PDCA循環(huán)在提高危重癥護理記錄書寫質(zhì)量中的應(yīng)用[J]. 中西醫(yī)結(jié)合護理（中英文），2018，4（4）：160-163.

[4] 朱敏.急診危重患者護理記錄中存在的安全問題分析與建議[J].中醫(yī)藥管理雜志， 2018，26（13）：131-133.

[5] 麻克寧，段穎杰，高蕾，等.危重患兒護理記錄缺陷及質(zhì)量控制對策[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2019，26（4）：310-312.

[6] 文其汗·鐵乃提，潘琳，王燕.ICU危重癥患者的護理風(fēng)險及其管理對策[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與健康研究， 2018，000（005）：P.137-137.