外側壁損傷的股骨轉子間骨折診治進展

黎裕明 陳偉旭 龐俊峰

【摘 要】 目的：探究外側壁損傷的股骨轉子間骨折的診斷及治療進展，提高對外側壁損傷的股骨轉子間骨折認知，總結治療技術的改良與療效、為臨床診治服務。方法：查閱既往有關外側壁損傷的股骨轉子間骨折的國內外相關文獻，匯總分析。結果：外側壁是股骨近端轉子間的外側皮質，公認分界為：上界為股骨外側肌嵴，下界為股骨頸下側邊緣的水平面與股骨外側皮質的切線相交的位置。X線片無法明確辨識股骨轉子間冠狀位骨折，需三維CT輔助。綜合評估外側壁可為制定手術方案提供重要依據(jù)。結論：外側壁的完整及穩(wěn)定對于股骨轉子間骨折治療至關重要。

【關鍵詞】 股骨轉子間骨折;外側壁損傷

【中圖分類號】 6 ? 【文獻標志碼】B ? 【文章編號】1005-0019（2020）17-297-01 ?隨著我國人口老齡化進程加劇，股骨轉子間骨折發(fā)生率也逐年增加，約占髖部骨折總量的50%[1]。股骨轉子骨折的保守治療，容易出現(xiàn)下肢靜脈血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥，流行病學顯示保守治療第1年的病死率達23%～24%[2]。而今，早期手術已形成診療共識。目前股骨轉子間骨折的手術方式分髓外固定和髓內固定，股骨近端防旋髓內釘（proximalfemoral nail anti-rotation，PFNA）作為髓內固定系統(tǒng)的代表，PFNA具有固定牢固、創(chuàng)傷少、對局部血循破壞小、并發(fā)癥少等優(yōu)點[3]。同時Huang[4]等發(fā)現(xiàn)PFNA 固定股骨轉子間骨折在生物力學和防旋功能上有顯著優(yōu)勢。

但隨PFNA 手術病例增多，其內固定失敗的發(fā)生也越來越多。研究表明轉子間骨折髓內釘固定的失敗率為5%～30%[5]。隨著對股骨轉子間骨折固定的生物力學分析研究的日益深入，股骨“外側壁”的重要性漸被重視。外側壁狀態(tài)對于維持股骨轉子間骨折的穩(wěn)定性、手術方式和內固定選擇以及術后療效有意義重大，目前已成為研究熱點。

本文通過文獻回顧，旨在探究外側壁損傷的股骨轉子間骨折的診斷及治療進展，以提高對外側壁損傷的股骨轉子間骨折認知，總結治療技術的改良與療效、為臨床診治服務。

1 外側壁的概念

在股骨轉子間骨折的治療中，內側壁的重要性已在眾多研究中得到肯定。而外側壁最先是由Gotfried[6]等提出，他們在2000年研究經皮加壓鋼板治療不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折，發(fā)現(xiàn)該方法可最大限度地保護股骨轉子外側結構以及防止骨塊后期塌陷，并開始用“外側壁”來描述股骨轉子外側結構。Gotfried提出外側壁的概念后，外側壁逐漸進入國內外學者視野。Palm[7]等在2007年指出股骨外側壁的近端為股骨外側肌嵴處，并向遠端延伸，但未指出遠端的具體部位。Haq等[8]于2014提出股骨外側壁具體的二維測定方法：即在股骨近端前后位的 X 線片上，沿股骨頸上下緣做切線與股骨近端外側相交，兩點包圍的范圍即為股骨外側壁。為臨床醫(yī)師提供一個外側壁的具體認知。

隨著研究深入，Gao[9]等利用CT三維成像技術定義了股骨外側壁三維結構。臨床工作中，股骨外側肌嵴是較容易辨認的解剖結構，作為外側壁上邊界。股骨轉子下骨折的骨折線位于股骨頸下緣切線和股骨前下方，故將股骨頸下側邊緣的水平面與股骨外側皮質切線相交的位置作為外側壁下界，外側壁的前后壁為該范圍的前、后側皮質骨。Gao等研究還指出，大轉子與股骨外側壁交界處的游離骨碎片和穿過股外側壁的橫向骨折線是構成股骨近端內固定失敗的重要因素。

目前認為Gao等的定義更為合理、更加全面，能為臨床所接受。股骨外側肌嵴以下全是皮質骨且容易辨認，下界將反轉子間骨折亦包括在內，在指導手術方式選擇，特別伴有外側壁損傷的不穩(wěn)定轉子間骨折治療提供重要的參考價值。

2 外側壁的評估

目前外側壁普遍采用Hsu[10]等提出的方法測量，該測量關注外側壁的完整性和厚度。測量的方法是：前后位X線片上，取大轉子無名結節(jié)下方3cm處，通過此點和股骨干軸線成135°角向股骨轉子間骨折線作直線，此時骨折線和股骨外側皮質之間的距離即為外側壁厚度。但該測量存在以下問題：1、外旋畸形時，如何攝取標準的前后位X片。2、無名結節(jié)的定義和定位。3、單純依賴X片的評估，可信度欠佳。

經國內外學者的不斷探索，在相關問題方面都做出具體的闡明。①Khurana等[11]認為標準化攝片方法為牽引-內旋拍攝法來評估，能精確測量出外側壁骨折的厚度閾值。② Siebenrock等[12]在股骨近端截骨術中率先提出無名結節(jié)。而目前臨床上廣泛接受的理論是由Apivatthakakul[13]指出的：無名結節(jié)與股外側肌嵴實為同一部位。③Hsu等[10、14]學者指出，轉子間骨折常伴有冠狀位的骨折線，單純依賴X片來評估外側壁的強度，局限性明顯，此時CT三維重建技術是是必須而有效的。Cho等[15]采用CT三維重建對156例股骨轉子間骨折影像進行形態(tài)學研究，發(fā)現(xiàn)88.4%患者存在冠狀位骨折線。2018 版AO/OT分型[16]中明確指出，31-A1型骨折可能在前后位X 線片測量外側壁厚度大于20.5 mm，但CT三維重建觀察冠狀位骨折線時已經累及大部分外側壁，此時通過外側壁厚度判斷外側壁強度會產生假象。

因此對外側壁術前評估，除通過X片觀察外側壁厚度，更需通過CT三維重建來判斷外側壁完整性，進一步判斷外側壁的薄弱狀態(tài)，以便選擇合適的內固定方式。同時CT也可提醒術者在術中操作時避免損傷外側壁，此外其對判斷骨折預后和選擇下地負重時機也有一定意義。

3 外側壁與AO分型

2018版本的AO/OTA分型系統(tǒng)中，A1及A2亞型的分型已將外側壁厚度作為重要依據(jù)之一。外側壁厚度的測量沿用Hsu[11]等提出的測量方法。該骨折分型系統(tǒng)里將A2.2、A2.3、A3 型骨折定為不穩(wěn)定型骨折[17]，關注的不僅有小轉子后內側骨塊，還有大轉子碎裂程度，及外側壁完整性。

Palm [18]等建議根據(jù)外側壁的完整性，將轉子間骨折分為兩大類，即外側壁完整型和外側壁骨折型，對應AO分型分別為A1--A2.1 和A2.2--A3。國內學者張世民[19]等進一步將其細分為原發(fā)外側壁骨折型、外側壁危險型及外側壁完整型。其中，原發(fā)外側壁骨折對應AO分型A3型的三個亞型，外側壁完整型對應A1 的3個亞型和A2.1亞型，外側壁危險型對應A2.2亞型和A2.3亞型。外側壁危險型由于外側壁較薄，在術中容易發(fā)生醫(yī)源性骨折，導致手術固定失敗，使用 DHS系統(tǒng)固定時，更要小心勿損傷外側壁，可直接選用髓內釘固定。針對外側壁骨折型，髓內固定可作為首選。

在AO分型中，嚴格意義上的外側壁損傷為A2.2 亞型和A2.3亞型，術中和術后出現(xiàn)，考慮為醫(yī)源性損傷;若術前存在外側壁骨折、特別外側壁橫斷骨折，應歸納為轉子下骨折。雖然股骨轉子間骨折的分型較多，但AO分型更適合臨床醫(yī)師判斷外側壁的薄弱狀態(tài)情況，更有利于制定總結手術方案。

4 外側壁的作用及力學分析

外側壁是股骨干近端外側皮質的最主要支撐組成部分，為近端骨碎片提供外側支撐，骨塊間相互加壓、穩(wěn)定嵌入，能提供防旋轉和抗內翻的穩(wěn)定性。而從生物力學上分析，股骨近端正常應力分布為：合力通過股骨頸中心的偏下方，外側有較高的張應力，內側有較高的壓應力[20]。如果外側壁破裂，近端骨折塊會因無支撐點發(fā)生塌陷，在生物力學相當股骨轉子下骨折，遠端骨折塊會向內側移位、當位移超過1/3 時會不可避免的導致髖部生物力學改變、出現(xiàn)髖內翻，此時髖外展無力，術后步態(tài)異常、嚴重影響獨立行走能力[21]。當外側壁骨折并伴有小轉子后內側骨折塊較大的移位時，早期頭頸端的應力均由內植物承擔。此時，無論選擇髓內或者髓外固定系統(tǒng)，骨折端愈合期間均不可避免出現(xiàn)往復微動，導致內固定疲勞斷裂。

綜上，外側壁穩(wěn)定的骨性支撐，避免所有應力都集中在內固定上，有利于骨塊間的穩(wěn)定，有效支撐頭頸骨塊，對抗股骨遠端內移，防止頭頸骨塊旋轉、內翻，防止螺釘后退切出，確保內固定穩(wěn)定[22]，從而減少內固定失敗率。此外，AO分型骨折分型也取決于外側壁的狀態(tài)，直接影響內固定選擇方式[23]。

5 外側壁損傷的股骨轉子間骨折的治療

股骨轉子間骨折的手術治療方式繁多，單分為髓外固定、髓內固定，而對于外側壁不完整的股骨轉子間骨折優(yōu)先選擇髓內固定系統(tǒng)，而髓內固定系統(tǒng)目前首選PFNA。

PFNA治療股骨轉子間骨折的優(yōu)勢在于：中心固定、力臂短和成角穩(wěn)定性好，且切口小、操作簡單、失血少等，諸多優(yōu)勢使其迅速成為轉子間復雜骨折類型治療的金標準[24]。從生物力學分析，髓內釘具有一定的外側壁作用，相較髓外固定，髓內固定可顯著減少頭頸骨塊的外移和拉力螺釘?shù)暮笸说炔l(fā)癥。Kim[25]等對44 例采用髓內釘固定的AO/OTA 31-A3型患者進行觀察，發(fā)現(xiàn)植入髓內釘后外側壁骨折不需要任何處理可自行復位，且遠期愈合情況良好。作者認為是由于股骨外旋及短縮畸形恢復后，股外側肌群張力恢復，張力的牽拉類似“關門”效應將外側壁推擠復位。盡管髓內釘可以部分替代外側壁的功能，但更多研究指出外側壁破裂會影響髓內釘?shù)目箖确€(wěn)定性，從而影響骨折愈合[26-27]。

隨著PFNA廣泛應用于股骨轉子間骨折的治療，內固定失敗的病例逐漸進入人們視野，特別在外側壁骨折伴后內側骨折塊這種穩(wěn)定性非常差的病例。內側壁不完整意味著張力側的外側壁應力明顯增加，容易出現(xiàn)髖內翻畸形等[28]。再者，髖部骨折患者大多為伴有中/重度骨質疏松的老年群體，即便內側有小粗隆的支撐，但有效性欠佳。因此盡管目前對于是否一期重建外側壁仍存爭議，但大家都認同如下觀點：對于不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折，重建外側壁可以達到影像學復位、解剖復位和生物力學的穩(wěn)定，同時避免由于外側壁不穩(wěn)而遺留的術后疼痛。

我們認為AO/OTA A2.2 型與A2.3型股骨轉子間骨折需要嚴密關注小轉子后內側骨塊，如果此部分移位不大、有愈合可能則不必復位固定外側壁，若此部分移位較大或隨訪過程中持續(xù)移位、不愈合風險高時應及時復位、固定或重建外側壁。外側壁循環(huán)血運豐富，周圍重要神經、血管結構少，相比后內側結構均更容易固定與重建。外側壁存在大塊劈裂時可選用鋼絲捆綁重建外側壁;外側壁粉碎時可選用干骺端小鋼板重建外側壁;當大轉子粉碎梨狀肌受累或有1條縱向骨折線穿過股骨外側壁時，使用股骨近端鎖定鋼板可能是更好的選擇[29]。

外側壁出現(xiàn)骨折時需密切隨訪和個性化治療。隨訪過程中判定后內側愈合情況。術后隨訪不能僅憑X 線片，還需要CT檢查確定愈合進程;后內側壁愈合前應避免過早或完全負重活動。

6 總結與展望

外側壁是股骨轉子外側皮質區(qū)域，目前臨床上公認的范圍為：上界為股骨外側肌嵴，股骨頸下側邊緣的水平面與股骨外側皮質的切線相交的位置作為外側壁的下界，而外側壁的前后壁為該范圍的前、后側皮質骨。外側壁作為向股骨頭頸植入內固定物的部位，其完整性在維持股骨粗隆間骨折穩(wěn)定性，對抗內翻應力以及頭頸骨折塊外移方面具有重要作用。目前在外側壁的厚度、寬度、高度、冠狀面骨折情況、生物力學等方面均有了全面的闡述。但在外側壁損傷分類、強度狀態(tài)的判斷以及外側壁骨折治療等方面仍存在較多爭議。在AO/OTA分型中，仍以外側壁厚度作為其強度的衡量標準，而忽略冠狀位骨折線對外側壁薄弱狀態(tài)的影響。結合術前標準的X線片和三維重建CT可有效判斷外側壁的狀態(tài)。外側壁的綜合評估對手術方案的選擇，骨折穩(wěn)定狀態(tài)判斷以及負重時機選擇等方面都有著重要指導作用，應引起廣大創(chuàng)傷骨科醫(yī)師的足夠重視。

現(xiàn)今，PFNA作為不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折、特別伴有外側壁損傷的病例的治療“金標準”，其具有手術時間短、術中出血量少、術后髖關節(jié)功能恢復情況好、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。但在外側壁破裂重建與否、如何重建問題上依然存在爭議。筆者認為在 A2.2 型與A2.3型股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折中，特別在伴有中/重度骨質疏松癥的老年病患群體中，根據(jù)骨折“個性”選擇不同內固定方式進行有效重建，可搭建內植物外側壁支撐，在生物力學穩(wěn)定性、降低術后并發(fā)癥、二次手術率等方面意義重大。

盡管目前在諸多方面存在爭議。但無論如何，創(chuàng)傷骨科醫(yī)師在診治股骨轉子間骨折時都應充分評估外側壁的狀態(tài)，制定合理的手術方案，提高術中保護外側壁的意識，進一步提高遠期手術療效。

參考文獻

[1] Mundi S，Pindiprolu B，Simunovic N，et al.Similar mortality rates in hip fracture patients over the past 31 years[J].Acta Orthop，2014，85（1） ： 54-59.

[2] Goffin JM，Pankaj P，Simson AH，et al.Does bone compaction around the helical blade of a proximal femoral nail anti-rotationPFNA） decrease the risk of cutout？： A subject-specific compu-tational stud[J].Bone Joint Res，2013，2（5） ： 79-83.

[3] Li Y，Zhao WB，Wang DL，et al.Treatment of osteoporotic intertrochanteric fractures by zoledronic acid injection combined with roximal femoral nail anti-rotation[J].ChinJ Traumatol，2016，19（5） ： 259-263.

[4] Huang Y，Zhang C，Luo Y.A comparative biomechanical study ofproximal femoral nail （InterTAN） and proximal femoral nailantirotation forintertrochanteric fractures[J].Int Orthop，2013，37（12） ： 2465-2473.

[5] Streubel PN，Moustoukas MJ，Obremskey WT.Mechanical failureafter locking plate fixation of unstable intertrochanteric femurfractures[J].J Orthop Trauma，2013，27（1） ： 22-28.

[6] Gotfried Y. Percutaneous compression plating of intertrochanteric hip fractures. J Orthop Trauma， 2000， 14（7）： 490-495.

[7] Palm H，Jacobsen S，Sonne-Holm S，et al.Integrity of the lateral femoral wall in intertrochanteric hip fractures： an important predictor of a reoperation[J].J Bone Joint Surg Am，2007，89（3） ： 470-475.

[8] Haq RU，Manhas V，Pankaj A，et al.Proximal femoral nails compared with reverse distal femoral locking plates in intertrochanteric fractures with a compromised lateral wall： a randomised controlled trial[J].Int Orthop，2014，38（7） ： 1443-1449.

[9] Gao Z，Lv Y，Zhou F，et al.Risk factors for implant failure after fixation of proximal femoral fractures with fracture of the lateral femoral wall[J].Injury，2018，49 （2） ： 315-322.

[10] Hsu CE， Shih CM， Wang CC， et al. Lateral femoral wall thickness. A reliable predictor of post-operative lateral wall fracture in intertrochanteric fractures. Bone Joint J， 2013， 95-B（8）： 1134-1138.

[11] Khurana B， Mandell JC， Rocha TC， et al. Internal rotation traction radiograph improves proximal femoral fracture classification accuracy and agreement.AJR Am J Roentgenol， 2018， 211（2）： 409- 415.

[12] Siebenrock KA， Ekkernkamp A， Ganz R. The corrective intertrochanteric adduction osteotomy without removal of a wedge. Operative Orthopaedics and Traumatology， 2000， 8（1）： 1- 13

[13] Apivatthakakul T. Commentary： Morphology and fixation pitfalls of a highly unstable intertrochanteric fracture variant. J Orthop Surg （Hong Kong）， 2015， 23（2）： 140.

[14] Sun LL， Li Q， Chang SM. The thickness of proximal lateral femoral wall. Injury， 2016， 47（3）： 784-785.3

[15] Cho JW， Kent WT， Yoon YC， et al. Fracture morphology of AO/OTA 31-A trochanteric fractures： A 3D CT study with an emphasis on coronal fragments. Injury，2017，48（2）：277-284.

[16] Meinberg EG， Agel J， Roberts CS， et al. Fracture and dislocation classification compendium-2018.J Orthop Trauma， 2018， 32 Suppl 1： S33-S34.

[17] Müller ME， Nazarian S， Koch P. Classification AO des fractures.Berlin，Heidelberg， New York： Springer， 1987： 117-122.6

[18] Palm H，Jacobsen S，Sonne-Holm S，et al.Integrity of the lateral femoral wall in intertrochanteric hip fractures： an important predictor of a reoperation[J].J Bone Joint Surg Am，2007，89（3） ： 470-475.

[19] 張世民，馬 卓，杜守超，等.股骨近端外側壁的解剖學研究及其對轉子間骨折內固定的意義[J].中國臨床解剖學雜志，2016，34（1）：39-42.

[20] Koval KJ， Zuckerman JD. Hip fractures： a practical guide to management. New York： Springer， 2000： 2-3.

[21] Pradeep AR， KiranKumar A， Dheenadhayalan J， et al. Intraoperative lateral wall fractures during Dynamic Hip Screw fixation for intertrochanteric fractures-Incidence， causative factors and clinical outcome. Injury， 2018， 49（2）： 334-338.

[22] 馬 卓，張 世 民.股骨粗隆外側壁研究進展[J].國 際 骨 科 學 雜 志，2012，33（4）：221-224.

[23] 顧海倫， 楊軍， 王維， 等. 不穩(wěn)定型股骨轉子間外側壁骨折的治療策略. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2016， 18（8）： 679-684.

[24] Jacob J，Desai A，Trompeter A.Decision making in the management of extracapsular fractures of the proximal femur： is the dynamic hip screw the prevailing gold standard[J].Open Orthop J，2017，11 （Suppl-7，M5）：1213-1217.

[25] Kim Y， Bahk WJ， Yoon YC， et al. Radiologic healing of lateral femoral wall fragments after intramedullary nail fixation for A3.3 intertrochanteric fractures. Arch Orthop Trauma Surg， 2015， 135（10）： 1349-1356.

[26] 侯宇，姚琦，張亙璦，等.第3 代Gamma 釘拉力螺釘釘尾距股骨外側皮質距離與術后拉力螺釘移位或切出關系研究. 中國修復重建外科雜志，2018，32（1）： 40-44.

[27] 陳志祥，周振宇，劉璠，等. PFNA聯(lián)合重建鎖定鈦板治療累及外側壁的粉碎性股骨粗隆間骨折.中國骨傷，2018，31（9）：840-845]

[28] Díaz VJ， Can～izares AC， Martín IA， et al. Predictive variables of open reduction in intertrochanteric fracture nailing： a report of 210 cases. Injury， 2016， 47（Suppl 3）： S51-S55.0.

[29] Yang S， Liu Y， Yang T， et al. Early clinical efficacy comparison study of Gamma3 nail， percutaneous compression plate （PCCP） and femoral head replacement （FHR） treatment on senile unstable fractures. J Invest Surg， 2018， 31（2）： 130-135.