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    基于DRG付費模式下的公立醫(yī)院績效考核管理

    2023-01-11 07:02:36王亞平
    今日財富 2022年36期
    關(guān)鍵詞:公立醫(yī)院績效考核費用

    王亞平

    隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革深入發(fā)展,相關(guān)改革措施也在逐步實施。醫(yī)保支付模式的改革是整個流程中十分關(guān)鍵的一個環(huán)節(jié),通過診斷相關(guān)組支付將逐步成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要支付手段。目前,各地醫(yī)院積極推行DRG醫(yī)療保險付費模式,DRG付費模式逐步顯示出其優(yōu)勢,DRG付費模式可以兼顧患者、醫(yī)院和政府部門利益,具有較大的推廣價值。

    一、DRG付費模式概念及特征

    DRG付費模式主要指根據(jù)病人病情、醫(yī)療資源消耗、治療方式來劃分,并根據(jù)病人實際情況來確定醫(yī)療費用的標(biāo)準(zhǔn),這是一種預(yù)付費醫(yī)療服務(wù)。DRG付費模式具有如下特征:一是覆蓋性,DRG系統(tǒng)可以對住院病人進(jìn)行分級,使所有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的病人都能得到DRG付費模式益處,從而降低醫(yī)療費用和風(fēng)險。二是費用一致性,DRG付費模式根據(jù)成本數(shù)據(jù)來計算,如果某一種DRG付費模式恰好與全部案例的平均費用相符,那則可以把其設(shè)為“1”。三是動態(tài)調(diào)整特性,DRG付費模式可以根據(jù)CMI來反映醫(yī)院治療狀況,從而對醫(yī)療支出進(jìn)行動態(tài)調(diào)整,使目前患者分級更具科學(xué)性。四是可比性,DRG支付系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)一致,可以通過多次對比來判斷臨床相似度和資源使用情況,從而給出更為有效的對比標(biāo)準(zhǔn)。

    二、DRG付費模式對公立醫(yī)院績效考核的影響

    (一)DRG付費模式影響公立醫(yī)院績效分配指導(dǎo)思想

    自DRG付費模式實施后,醫(yī)院必須要追求效益高質(zhì)量增長,注重精細(xì)化運營,強(qiáng)化成本管控為主導(dǎo)。DRG付費模式改變了患者支付模式,對醫(yī)院績效組織和管理、評價指標(biāo)的選擇以及成本計算方法均有重大影響,這就需要醫(yī)院著力提高醫(yī)療服務(wù)能力,改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,從而強(qiáng)化醫(yī)院診療服務(wù)水準(zhǔn),避免出現(xiàn)不合理診療服務(wù)。例如,科室要多得績效,既往需要多收入才能拿到,DRG付費模式推行后,如果醫(yī)院績效模式不變,即使開支再大,醫(yī)保也不一定買單,便會導(dǎo)致增收不增。因此,對業(yè)績模型的一個重要影響即必須要轉(zhuǎn)變績效導(dǎo)向觀念。

    (二)DRG付費模式影響公立醫(yī)院績效成本考核

    長久以來,部分公立醫(yī)院為了防止藥品使用率超過標(biāo)準(zhǔn),避免醫(yī)療糾紛,經(jīng)常會對患者進(jìn)行無謂檢查,且因醫(yī)療費用不合理,醫(yī)生會從中獲利,這就是所謂的“以技補(bǔ)醫(yī)”。在DRG付費模式改革后,根據(jù)病例臨床診斷、個體特點及治療方式對病例進(jìn)行分組,醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會按照病例分組對繳費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)先確定,基于DRG評價醫(yī)療服務(wù)績效,關(guān)注效率、安全及容量等指標(biāo),針對醫(yī)院服務(wù)能力進(jìn)行全面評價。同時,原有醫(yī)院模式對于降價藥物和耗材,并沒有太多重視,一些領(lǐng)導(dǎo)人員認(rèn)為此種模式會對醫(yī)院利益造成影響。所以,醫(yī)院和醫(yī)生的降價積極性和主動性有待提升。然而,DRG醫(yī)療費用便不同,醫(yī)院需格外關(guān)注藥物和材料價格,相應(yīng)的績效分配也要嚴(yán)格控制。另外,DRG付費模式改革后,醫(yī)院要清楚每一種疾病付費,避免出現(xiàn)無限制增加費用的情況,這也是DRG付費模式實施的重要原因。因此,在實行DRG付費模式后,醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)療保險需求,對醫(yī)院績效進(jìn)行評估,并對績效計算模型進(jìn)行精確設(shè)計。

    (三)DRG付費模式影響公立醫(yī)院績效管理成效

    DRG付費模式下,病歷首頁質(zhì)量會影響病人收費情況,所以要從每一張病歷中獲得利益,避免DRG付費的病人不了解DRG收費。眾所周知,主要診斷、次要診斷、并發(fā)癥、病歷首頁問題等因素都會影響到醫(yī)療費用發(fā)放,將會為病人享受的醫(yī)療服務(wù)造成巨大沖擊。此外,醫(yī)院還必須注意業(yè)務(wù)效率,包括門診、住院、出院、占用床日及手術(shù)級別等,其中“質(zhì)效”包括醫(yī)療項目風(fēng)險、DRG相關(guān)指標(biāo)、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者滿意度等。因此,醫(yī)院必須改革原有績效管理方式,重新設(shè)計績效方案。在DRG收費制度改革之后,醫(yī)院推行“同病同價”,這就要求各級醫(yī)院必須建立特色???,推動醫(yī)療服務(wù)變革,改善醫(yī)院績效管理。

    三、公立醫(yī)院績效考核現(xiàn)狀

    (一)公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)意識不強(qiáng)

    目前,諸多公立醫(yī)院對績效考核的認(rèn)知并不充分。究其原因,在于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對績效考核機(jī)制目標(biāo)與價值缺乏全面、正確的理解。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)普遍認(rèn)為績效考核是對醫(yī)院工作人員工作效率與業(yè)績進(jìn)行評價,而忽略對各部門的績效考核。另外,一些醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)把績效考核看成是簡單的工資及獎金分配方案,這是醫(yī)院科學(xué)建立績效考評體系過程中的一大障礙,如果未形成正確、全面的認(rèn)知,將不能對醫(yī)院改革產(chǎn)生積極作用。

    (二)公立醫(yī)院缺乏崗位責(zé)任分析

    績效考核的一個重要前提是要對崗位責(zé)任進(jìn)行準(zhǔn)確分析,因每個人工作崗位、工作內(nèi)容及工作范圍不同,如果切實精確到崗位職責(zé)分析,很可能導(dǎo)致相應(yīng)指標(biāo)偏離,影響到績效考核客觀公正性。目前,一些醫(yī)院對各個崗位工作,都有了一定規(guī)定,但并不明確,這很容易導(dǎo)致相應(yīng)的績效評價指標(biāo)不夠準(zhǔn)確,出現(xiàn)模糊現(xiàn)象,可操作性不強(qiáng)。

    (三)醫(yī)院各科室特色不突出

    公立醫(yī)院內(nèi)部科室諸多,因科室不同,工作內(nèi)容和強(qiáng)度也大有差別,工資和收入也會有一定區(qū)別?,F(xiàn)實中,諸多醫(yī)院的業(yè)績評價,都是統(tǒng)一進(jìn)行,按照簡單標(biāo)準(zhǔn)衡量,比如手術(shù)成本指標(biāo),相比其他科室而言,外科的這一指標(biāo)更高。由于手術(shù)室里醫(yī)療器械較多,所以病人花費也較高,但績效考評并沒有針對病人的不同進(jìn)行考核,所以很多人都被當(dāng)成了績效考核“犧牲者”,很難調(diào)動其工作熱情。

    四、DRG付費模式下公立醫(yī)院績效考核管理的有效策略

    (一)強(qiáng)化DRG和績效考核管理的整合

    一方面,落實績效管理目標(biāo)。實現(xiàn)醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標(biāo),是醫(yī)院信息化管理工作的重要舉措,也是醫(yī)院信息化管理工作的重要目標(biāo)。如果未確定醫(yī)院戰(zhàn)略,醫(yī)院的IMPS將失去支持和指引作用。所以,將DRG與IPMS相結(jié)合,可以更順利地達(dá)到醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和績效管理目標(biāo)。把DRG有關(guān)指標(biāo)引入到醫(yī)院績效管理系統(tǒng)中,可以對醫(yī)院整體實力進(jìn)行全面評價,節(jié)約日常經(jīng)營費用,提高醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展能力。例如,提升DRG綜合素質(zhì)指數(shù),推動人才平衡發(fā)展。同時,通過提升各部門CMI指標(biāo),提升醫(yī)院在業(yè)內(nèi)的影響力,并推動專業(yè)技術(shù)人員的培養(yǎng)與發(fā)展。此外,對DRG患者權(quán)值和費用控制程度的評價,可以激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性,促使其節(jié)約操作費用。

    另一方面,重視加大績效組織管理力度。組織管理是實現(xiàn)醫(yī)院績效管理的根本方法,但當(dāng)前醫(yī)院管理人員對DRG付費模式的作用認(rèn)知不足,認(rèn)為DRG付費是病案首頁質(zhì)量問題,屬于個案。因此,僅將DRG相關(guān)研究放在病房中,而不能充分理解DRG在醫(yī)院內(nèi)部管理中的作用。在醫(yī)療保障方面,DRG不僅僅是一種支付手段,更像是一種管理手段。DRG核心是價格機(jī)制的變化,為醫(yī)院經(jīng)營管理帶來諸多新挑戰(zhàn),對醫(yī)院績效管理產(chǎn)生重要影響。

    (二)建構(gòu)DRG績效評價體系框架

    一方面,在具體的績效指標(biāo)體系設(shè)計中,要充分反映其動態(tài)、公益性、持續(xù)性和系統(tǒng)性特點。在按照指標(biāo)維度進(jìn)行實際排序時,必須堅持基于醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)生邏輯。一是要清楚公立醫(yī)院對資源的利用狀況,再根據(jù)業(yè)務(wù)范圍,逐步從經(jīng)濟(jì)、收費、工作效率、工作量及醫(yī)療管理等方面進(jìn)行分析。二是合理運用DRG工具,科學(xué)調(diào)整相關(guān)指標(biāo),確定評估重點,一般從醫(yī)院自身發(fā)展?jié)摿歪t(yī)院公益性兩個維度來衡量,分析醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展能力和病人對醫(yī)院服務(wù)的滿意度,以此來反映公立醫(yī)院績效評價工作的綜合性。

    另一方面,對DRG績效考核系統(tǒng)所涉及的指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化,包括滿意度、事業(yè)規(guī)模、創(chuàng)新發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、經(jīng)濟(jì)運營、收費水平等。在建立我國公立醫(yī)院績效考核體系的基礎(chǔ)上,通過KPI、平衡計分卡、目標(biāo)管理等手段全面地考慮到國家政策取向,并結(jié)合醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展和病人健康需求建構(gòu)更為完善的DRG績效評價體系。

    (三)優(yōu)化公立醫(yī)院績效分配制度增強(qiáng)競爭能力

    在DGR付費模式下,同一地區(qū)醫(yī)院之間的醫(yī)療服務(wù)水平相差過大,勢必會導(dǎo)致醫(yī)療費用支付壓力,進(jìn)而影響到醫(yī)療收入。為了增加醫(yī)院收入,醫(yī)院要提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,提升病人滿意度,保證更多病人來院就診,減少住院病人數(shù)量,從而減輕醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)。另外,由于DRG支付模式的存在,對醫(yī)院成本核算、業(yè)績管理產(chǎn)生極大影響,便需要建立一套科學(xué)的費用計算策略,采用科學(xué)分析、統(tǒng)計等手段,對不同疾病的費用和收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計,并結(jié)合實際情況,加強(qiáng)對各病種費用的控制。為此,要在新DGR付費模式下實現(xiàn)公立醫(yī)院收益增長目標(biāo),就需要提升醫(yī)院競爭能力,而績效分配改革就需要把重點放在提升醫(yī)院競爭力這一層面。

    (四)績效考核制度要與醫(yī)院經(jīng)營體制相適應(yīng)

    為適應(yīng)DRG付費模式變革,各級醫(yī)院先要建立績效管理隊伍,以提升DRG的經(jīng)營和收益分析。同時,要強(qiáng)化各科室管理,尤其在臨床科室中實行分級管理,主要以技術(shù)指標(biāo)、效率指標(biāo)、成本指標(biāo)等指標(biāo)為分級指標(biāo),對各部門進(jìn)行重點管理。加強(qiáng)對公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量全程監(jiān)控,強(qiáng)化治療效果。另外,建立一套與DRG支付方式相適應(yīng)的績效分配機(jī)制,并將DRG的核心指標(biāo)引入到績效考核系統(tǒng)中,從而實現(xiàn)對醫(yī)院管理方式的變革目標(biāo)。

    (五)加強(qiáng)公立醫(yī)院病案首頁質(zhì)量管理

    DRG是公立醫(yī)院實施績效管理的重要手段,有助于規(guī)范公立醫(yī)院的臨床診療,促進(jìn)醫(yī)院對疑難危重病人的治療。DRG以病歷首頁為基礎(chǔ)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,所以病歷首頁的質(zhì)量直接關(guān)系到病人的繼續(xù)考核。因此,建立完整的病案首頁管理系統(tǒng)非常重要,具體來講應(yīng)體現(xiàn)在下面幾點:一是對病歷首頁進(jìn)行全面的檢查,及時發(fā)現(xiàn)病歷首頁的數(shù)據(jù)和信息。二是按照國家衛(wèi)健委頒布的《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》,對首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行打分,并將其納入績效考評。三是對住院病例首頁相關(guān)字段進(jìn)行組合檢查,如住院狀態(tài)和出院狀態(tài)。四是對住院花費低于10元、高于2百萬元的病人進(jìn)行重點監(jiān)測,并對60天以上的病人進(jìn)行嚴(yán)格審核。五是對疑似未納入研究的病人進(jìn)行調(diào)查,找出病因不明的病歷。六是對住院死亡病例、住院費用較高、住院時間較長的病例及復(fù)診病例等進(jìn)行專項檢查。四是縮短病案收集時間,使病案分類編碼周期減少至出院三日,提高了DRG入組比例,保證住院病案質(zhì)量。

    (六)建立以公立醫(yī)院效益為導(dǎo)向的績效考核指標(biāo)體系

    公立醫(yī)院各個科室,由于工作性質(zhì)和強(qiáng)度大有區(qū)別,技術(shù)難度、風(fēng)險程度也各不相同。所以,在醫(yī)院里建立統(tǒng)一績效考核體系執(zhí)行同樣績效分配方案顯然不科學(xué),無法達(dá)到合理績效激勵效果。公立醫(yī)院績效改革時,需把績效考評與各部門及各崗位醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行關(guān)聯(lián),并對各崗位醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分級考核。以醫(yī)改為契機(jī),在醫(yī)院績效改革中,要對績效考核體系進(jìn)行合理劃分,并根據(jù)不同科室特點和現(xiàn)實條件,建立相應(yīng)的績效考核指標(biāo)和評估標(biāo)準(zhǔn),從而建立相應(yīng)的績效考核體系。例如,在醫(yī)生績效分配方面,可以考慮引進(jìn)RBRVS及DRG等。對于醫(yī)技護(hù)理人員,由于其技術(shù)難度等方面差異較小,可以采取工作量與工作質(zhì)量相結(jié)合的評價辦法。然而,在行政后勤方面,則可以在一定程度上,通過KPI方式,通過嚴(yán)格崗位定編,并根據(jù)具體的工作條件實行KPI績效考核。

    (七)注重績效管理視野下的醫(yī)院費用管理

    在績效管理視野下,醫(yī)院成本核算的目標(biāo)是長期發(fā)展及提高績效,若只關(guān)注目前的少量盈余,忽視技術(shù)創(chuàng)新、服務(wù)質(zhì)量和成本控制,則可能隨時面臨被淘汰的風(fēng)險。加強(qiáng)醫(yī)院成本管理和績效管理是一種創(chuàng)新的管理方式,可以切實增強(qiáng)醫(yī)院成本節(jié)約意識,從而有效地控制和減少醫(yī)院的經(jīng)營費用,同時也能有效地提高醫(yī)院的經(jīng)營效率和服務(wù)水平。首先,要把全成本觀念引入到醫(yī)院的績效管理中,使職工建立起全成本觀念。醫(yī)院的全部成本包括人員、藥品、耗材、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷等,以及輔助科室和管理部門的間接費用。只有把直接費用和間接費用都列入費用核算范圍,才能真正體現(xiàn)醫(yī)院的實際開支。其次,若想使醫(yī)療費用會計制度規(guī)范化,必須有規(guī)范費用計算程序,如明確費用分配原則,公立醫(yī)院可以使用作業(yè)成本法進(jìn)行項目成本核算及病種成本核算。在此基礎(chǔ)上,可以將成本核算成果運用到績效評價指標(biāo)中,如成本效益等,并將其納入績效評價系統(tǒng)。最后,將其結(jié)果反饋到各個部門。在有需要的情況下,組織各部門進(jìn)行績效訪談,以達(dá)到激勵員工工作積極性、改善工作業(yè)績、節(jié)約醫(yī)療費用、改善醫(yī)院經(jīng)營效益的目的。

    結(jié)語:

    我國人口老齡化的趨勢無法回避,群眾健康需求日益增長,迫切需要推進(jìn)衛(wèi)生體制改革,才能順利推進(jìn)醫(yī)保支付和慢性病改革。若想滿足人民群眾醫(yī)療支出需求及提升醫(yī)院收入,醫(yī)院應(yīng)積極引入DGR付費模式控制手段。在堅持公益性基礎(chǔ)上,公立醫(yī)院應(yīng)有效控制費用,不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率,進(jìn)而推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

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