體外膜肺氧合心肺復(fù)蘇后不同目標(biāo)體溫管理對(duì)患者腦功能的影響

潘飛艷　童洪杰　張曉玲　陳琨

[摘要] 目的 探討體外膜肺氧合心肺復(fù)蘇后不同的目標(biāo)體溫管理對(duì)患者腦功能預(yù)后的影響。 方法 納入2014年5月～2020年1月我院收住行體外心肺復(fù)蘇的患者60例，將患者隨機(jī)分為兩組，其中A組30例，B組30例。A組患者的體溫控制在32.0℃～34.0℃;B組患者的體溫控制在34.1℃～36.0℃。通過分析比較出院時(shí)患者的存活情況、CPC評(píng)分以及并發(fā)癥來評(píng)估兩組患者之間的差異。 結(jié)果 60例患者中A組存活患者12例，B組存活患者10 例，兩組患者存活情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組患者CPC評(píng)分良好12例，B組患者CPC評(píng)分良好7例，兩組患者CPC評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者在并發(fā)癥方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 與目標(biāo)體溫控制在34.1℃～36.0℃相比較，體外膜肺氧合心肺復(fù)蘇后的患者目標(biāo)體溫控制在32.0℃～34.0℃對(duì)患者的腦功能預(yù)后并無更多益處。

[關(guān)鍵詞] 體外膜肺氧合;心肺復(fù)蘇;亞低溫;腦保護(hù)

[中圖分類號(hào)] R459.7 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）21-0116-04

Impacts of different objective body temperatures management on cerebral function in patients after extracorporeal membrane oxygenation cardiopulmonary resuscitation

PAN Feiyan TONG Hongjie ZHANG Xiaoling CHEN Kun

Department of Critical Care Medicine， Jinhua Municipal Central Hospital in Zhejiang Province， Jinhua 321000， China

[Abstract] Objective To investigate the impacts of different objective body temperatures management on the prognosis of patients cerebral function after extracorporeal membrane oxygenation（ECMO） and cardiopulmonary resuscitation. Methods Sixty patients admitted to our hospital for extracorporeal cardiopulmonary resuscitation from May 2014 to January 2020 were included. The patients were randomly divided into two groups， including group A（n=30） and group B（n=30）. The patients body temperatures controlled at 32.0℃-34.0℃ were divided into group A， while the patients body temperatures controlled at 34.1℃-36.0℃ were divided into group B. The difference between the two groups was evaluated by analyzing and comparing the survival condition of patients at discharge， cerebral performance category（CPC） score and complication. Results Among the sixty patients， there were twelve survivors in group A， ten survivors in group B， and there was no statistical difference in survival between the two groups（P>0.05）. Twelve patients with high CPC scores in group A， and seven patients with high CPC scores in group B， and there was no statistical difference in CPC scores between the two groups（P>0.05）. There was no difference of complication between the two groups（P>0.05）. Conclusion Compared with the objective body temperatures control at 34.1℃-36.0℃， those at 32.0℃-34.0℃ after ECMO cardiopulmonary resuscitation have no more benefits to the prognosis of the cerebral function of patients.

[Key words] Extracorporeal membrane oxygenation; Cardiopulmonary resuscitation; Mild low temperature; Cerebral salvage

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每天約有1500人死于心跳驟停[1]。在心跳驟停的搶救過程中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)是最容易受損傷的也是最難恢復(fù)的一個(gè)部分，因此，臨床工作者們不僅關(guān)注患者的存活情況，更關(guān)注患者的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。大量的研究表明[2，3]，亞低溫治療可以改善心跳驟停患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。2015年最新的心肺復(fù)蘇指南也推薦將復(fù)蘇后的患者采用32℃～36℃的亞低溫進(jìn)行治療[4]。體外心肺復(fù)蘇（Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR）是近年來較新穎的搶救心跳驟停患者的手段，該方法通過改善患者的循環(huán)給患者的重要臟器提供了有效灌注，其中包括腦組織[5]。相較于傳統(tǒng)的心肺復(fù)蘇，這類患者的腦組織代謝是增加的[6]，因此如何設(shè)定該類患者的體溫管理目標(biāo)以達(dá)到腦保護(hù)的目的是值得去思考的問題。本研究擬對(duì)體外膜肺氧合心肺復(fù)蘇后的患者采用不同的目標(biāo)體溫管理，探索不同的目標(biāo)體溫對(duì)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年5月～2020年1月我院收住的ECPR患者60例被納入本項(xiàng)研究。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）ECPR后循環(huán)恢復(fù)者;（2）無亞低溫治療的禁忌證者;（3）臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：（1）嚴(yán)重的凝血功能障礙者;（2）嚴(yán)重的顱腦外傷者;（3）家屬不愿意參與研究者。本研究獲得患者及其家屬的知情同意，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入的患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，其中A組30例，B組30例，兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、體重指數(shù)（BMI）、既往病史、心跳驟停原因、初始去甲腎上腺素劑量、APACHEⅡ評(píng)分、動(dòng)脈插管位置等方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 ? 兩組患者一般情況比較

注：BMI：體重指數(shù);體重為估計(jì)體重;COPD：慢性阻塞性肺病;去甲腎上腺素劑量為ECMO上機(jī)后血管活性藥物使用量;APACHEⅡ評(píng)分為患者入院時(shí)評(píng)分

1.2 方法

本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照性研究。通過調(diào)節(jié)體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）水溫箱的溫度、亞低溫治療儀以及冬眠合劑實(shí)現(xiàn)體溫管理目標(biāo)。A組：患者體溫控制在32.0℃～34.0℃，B組：患者體溫控制在34.1℃～36.0℃。兩組患者的亞低溫時(shí)間均維持24 h。復(fù)溫流程為撤除亞低溫治療儀，上調(diào)水溫箱溫度，使體溫恢復(fù)到36.0℃以上，復(fù)溫時(shí)每小時(shí)體溫上升不超過0.25℃[9]。通過分析比較出院時(shí)患者的存活情況及格拉斯哥-匹茲堡腦功能表現(xiàn)評(píng)分（Cerebral performance categories scale，CPC）來評(píng)估兩組患者之間的差異，CPC評(píng)分1～2分認(rèn)為是腦功能良好。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

格拉斯哥-匹茲堡腦功能表現(xiàn)評(píng)分[10]：1分：腦功能完好，神志清醒，有正常生活和工作能力，可能有輕度的心理功能缺陷、輕度語言障礙、不影響功能的輕度偏癱或輕微顱神經(jīng)功能異常;2分：中度腦功能殘障，神志清醒，可在特定的環(huán)境中部分時(shí)間工作或獨(dú)立完成日?；顒?dòng)，可能存在偏癱、癲癇發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、永久性記憶或心理改變;3分：嚴(yán)重腦功能殘障，清醒，但需要他人的日常幫助，保留有限的認(rèn)知功能，或可以行動(dòng)，但嚴(yán)重記憶紊亂，或癡呆，或癱瘓而僅依賴眼睛交流;4分：昏迷及植物性狀態(tài)，無知覺，對(duì)環(huán)境無意識(shí)，無認(rèn)知，不存在與周圍環(huán)境的語言或心理相互作用;5分：腦死亡。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者在ECMO上機(jī)完成后初始去甲腎上腺素的使用劑量、入院后APACHEⅡ評(píng)分[6]以及患者ECMO動(dòng)脈導(dǎo)管的插管位置（股動(dòng)脈、腋動(dòng)脈）的分布情況;觀察兩組患者的存活和死亡例數(shù)、兩組CPC評(píng)分[10]處于1～2分和3～5分的患者例數(shù)以及兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況（包括：下肢缺血、血流感染、腎損傷的發(fā)生比例）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)<5時(shí)采用校正χ2檢驗(yàn)，當(dāng)理論頻數(shù)<1時(shí)采用Fisher's精確概率法;P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

出院時(shí)A組存活患者12例，B組存活患者10例，A組患者CPC評(píng)分良好12例，B組患者CPC評(píng)分良好7例，兩組患者存活情況及CPC評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者在并發(fā)癥（下肢缺血、血流感染、腎損傷）方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

心跳驟停后患者腦功能的恢復(fù)一直以來是臨床工作者們關(guān)心的內(nèi)容。盡管ECPR搶救了更多心跳驟停的患者，但是存活至出院且中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局良好的患者比例仍然不高，尤其是在院外心跳驟停的患者，這個(gè)比例更低[7，11]。亞低溫被證明是能夠改善心跳驟?；颊吣X功能的方法。然而，針對(duì)這類患者目標(biāo)體溫的設(shè)定是一個(gè)沒有解決的問題。國(guó)內(nèi)的成人體外膜肺氧合循環(huán)輔助專家共識(shí)建議ECPR患者可以聯(lián)合使用亞低溫治療，但沒有明確指出該類患者的目標(biāo)體溫應(yīng)控制在哪個(gè)水平[12]。通過本研究發(fā)現(xiàn)，將ECPR患者的目標(biāo)體溫控制在32.0℃～34.0℃，與34.1℃～36.0℃相比較對(duì)患者的腦功能預(yù)后并無更多益處。

亞低溫是指位于32.0℃～35.0℃之間的溫度。亞低溫有助于減少神經(jīng)系統(tǒng)的代謝、降低炎癥反應(yīng)、減少缺血再灌注損傷進(jìn)而起到減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷[13]，因此，該方法常用于心跳驟停患者的復(fù)蘇成功后的腦保護(hù)。Bernard SA等[14]的早期研究表明對(duì)于心肺復(fù)蘇后恢復(fù)自主循環(huán)的患者采用33℃的低溫2 h有利于改善該類患者的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局。發(fā)表在新英格蘭雜志上的早期研究[15]對(duì)137例心跳驟?；颊卟捎?2℃～34℃的亞低溫治療，結(jié)果表明相較于未采用亞低溫的患者，這部分患者6個(gè)月的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后更為良好，存活率更高。但近期另一項(xiàng)研究[16]表明，將院外心跳驟停的患者體溫控制在33℃與控制在36℃相比較，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。相反，體溫控制過低可能會(huì)帶來更多的風(fēng)險(xiǎn)。因此，2015年以后心肺復(fù)蘇指南也將原來的目標(biāo)體溫改為32℃～36℃。然而，以上研究均是針對(duì)傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇后的患者開展的，對(duì)于ECPR患者這類研究很少。Seok KY等[17]的研究納入16例ECPR患者，在ECPR復(fù)蘇成功后通過導(dǎo)管將患者的核心體溫控制在34.5℃～35.0℃，研究結(jié)果表明，該方法有利于改善患者的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，但該研究納入患者例數(shù)較少，且為觀察性研究，無對(duì)照，因此，證據(jù)等級(jí)較低。另外一項(xiàng)關(guān)于ECPR患者使用選擇性低體溫的研究（NCT03345706）正在開展，該研究通過比較將該類患者體溫控制在25℃～29℃與控制在33℃～34℃對(duì)患者預(yù)后的影響，以尋找該類患者的體溫管理目標(biāo)。但該研究仍在招募患者，研究尚未完成，結(jié)果未知。此外，Wang CH等[18]的研究將ECPR患者的體溫控制在深低溫范圍（24℃～30℃）12 h發(fā)現(xiàn)患者的腦功能恢復(fù)較好。然而，這僅屬于個(gè)案報(bào)道，尚需要大規(guī)模的研究來得出結(jié)論。

本研究首次發(fā)現(xiàn)，將ECPR患者的目標(biāo)體溫控制在32.0℃～34.0℃，相比較于34.1℃～36.0℃并沒有給神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后帶來更多的益處。這擴(kuò)張了我們對(duì)ECPR患者目標(biāo)體溫管理的認(rèn)知。與傳統(tǒng)的CPR不同，ECPR后的患者腦組織得到了更好的灌注，但在復(fù)蘇后的早期，這對(duì)于脆弱的腦細(xì)胞可能是有害的，因此我們構(gòu)想這類患者可能需要將體溫控制在更低的水平以減少腦細(xì)胞的代謝，減少氧消耗。然而，研究結(jié)果表明，更低的體溫對(duì)于患者的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后并未起到改善作用。低體溫雖然能改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，但更低的體溫同時(shí)也會(huì)帶來更多的并發(fā)癥，如呼吸抑制、凝血功能障礙等[19]。Cashen K等[20]的研究發(fā)現(xiàn)接受亞低溫治療的患者在ECMO運(yùn)行的最初7 d更容易發(fā)生腦出血（P=0.012），但由于ECMO支持的患者在治療過程中進(jìn)行抗凝，運(yùn)行期間出血的發(fā)生率可達(dá)到50%，因此并不能認(rèn)為亞低溫是引起患者腦出血的唯一因素。但事實(shí)證明，對(duì)于這類患者目標(biāo)體溫不是越低越好。

本研究存在以下不足：首先未記錄冬眠合劑和鎮(zhèn)靜藥物的劑量。其次，未詳細(xì)記錄亞低溫帶來的并發(fā)癥，對(duì)于這方面的研究而言是非常重要的。

綜上所述，將ECPR患者的目標(biāo)體溫控制在32.0℃～34.0℃，相比較于34.1℃～36.0℃并沒有給神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后帶來更多的益處。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Zhang S. Sudden cardiac death in China：Current status and future perspectives[J]. Europace，2015，17（Suppl 2）：ii14-18.

[2] Kagawa E，Dote K，Kato M，et al. Do lower target temperatures or prolonged cooling provide improved outcomes for comatose survivors of cardiac arrest treated with hypothermia？[J]. J Am Heart Assoc，2015，4（9）：e002123.

[3] Fukuda T. Targeted temperature management for adult out-of-hospital cardiac arrest：Current concepts and clinical applications[J]. J Intensive Care，2016，4：30.

[4] Kwon OY. The changes in cardiopulmonary resuscitation guidelines：From 2000 to the present[J]. J Exerc Rehabil，2019，15（6）：738-746.

[5] Zhao Y，Xing J，Du Z，et al. Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation for adult patients who underwent post-cardiac surgery[J]. Eur J Med Res，2015，20：83.

[6] Kim WY，Choi DH，Kim YJ，et al. Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation among patients with out-of-hospital cardiac arrest[J]. Clinical & Experimental Emergency Medicine，2016，3（3）：132-138.

[7] MacLaren G，Masoumi A，Brodie D. ECPR for out-of-hospital cardiac arrest：More evidence is needed[J]. Crit Care，2020，24（1）：7.

[8] Kurisu K，Yenari MA. Therapeutic hypothermia for ischemic stroke; pathophysiology and future promise[J]. Neuropharmacology，2018，134（Pt B）：302-309.

[9] Silverman MG，Scirica BM. Cardiac arrest and therapeutic hypothermia[J]. Trends Cardiovasc Med，2016，26（4）：337-344.

[10] Ahn C，Kim W，Cho Y，et al. Efficacy of extracorporeal cardiopulmonary resuscitation compared to conventional cardiopulmonary resuscitation for adult cardiac arrest patients：A systematic review and meta-analysis[J]. Scientific Reports，2016，6：34208.

[11] Wang J，Ma Q，Zhang H，et al. Predictors of survival and neurologic outcome for adults with extracorporeal cardiopulmonary resuscitation：A systemic review and meta-analysis[J]. Medicine，2018，97（48）：e13257.

[12] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)體外生命支持專業(yè)委員會(huì). 成人體外膜氧合循環(huán)輔助專家共識(shí)[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2018，98（12）：886-894.

[13] Chen X， Zhen Z， Na J，et al. Associations of therapeutic hypothermia with clinical outcomes in patients receiving ECPR after cardiac arrest：Systematic review with meta-analysis[J]. Scand J Trauma Resusc Emerg Med，2020，28（1）：3.

[14] Bernard SA，Gray TW，Buist MD，et al. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia[J]. N Engl J Med，2002，346（8）：557-563.

[15] Hypothermia after Cardiac Arrest Study G. Mild therapeutic hypothermia to improvethe ?neurologic outcome after cardiac arrest[J]. N Engl J Med，2002，346：549-556.

[16] Dragancea I，Horn J，Kuiper M，et al. Neurological prognostication after cardiac arrest and targeted temperature management 33℃ versus 36℃：Results from a randomised controlled clinical trial[J]. Resuscitation，2015，93：164-170.

[17] Seok KY，Jik LY，Ki-Bum W，et al. Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation with therapeutic hypothermia for prolonged refractory in-hospital cardiac arrest[J]. Korean Circulation Journal，2017，47（6）：939-948.

[18] Wang CH，Lin YT，Chou HW，et al. Novel approach for independent control of brain hypothermia and systemic normothermia：Cerebral selective deep hypothermia for refractory cardiac arrest[J]. J Neurointerv Surg，2017，9（8）：e32.

[19] Assis FR，Narasimhan B，Ziai W，et al. From systemic to selective brain cooling-Methods in review[J]. Brain Circ，2019，5（4）：179-186.

[20] Cashen K，Reeder RW，Shanti C，et al. Is therapeutic hypothermia during neonatal extracorporeal membrane oxygenation associated with intracranial hemorrhage？[J]. Perfusion，2018，33（5）：354-362.

（收稿日期：2020-01-14）